1、急性心肌梗死與再灌注治療黃石市中心醫院心內科 李振龍1/24ppt課件急性心肌梗死與再灌注治療黃石市中心醫院心內科 李振龍1/2012年-德國慕尼黑ESC大會急性心肌梗死定義：由于心肌缺血導致心肌細胞死亡心肌梗死標準為：血清心肌標志物（主要是肌鈣蛋白）升高（至少超過99參考值上限），并至少伴有以下一項臨床指標：（1）缺血癥狀（2）新發生的缺血性ECG改變（新的ST-T改變或BBB（3）ECG病理性Q波形成（4）影像學顯示有新的心肌活性喪失或新發局部室壁運動異常（5）冠脈造影或尸檢證實冠狀動脈內有血栓全球心肌梗死統一定義2/24ppt課件2012年-德國慕尼黑ESC大會全球心肌梗死統一定義2/1

2、型：自發性心肌梗死由于動脈粥樣斑塊破裂、潰瘍、裂紋、糜爛或夾層，引起一支或多支冠狀動脈血栓形成，導致心肌血流減少或遠端血小板栓塞伴心肌壞死。患者大多有嚴重的冠狀動脈病變，少數患者冠狀動脈僅有輕度狹窄甚至正常臨床分類3/24ppt課件1型：自發性心肌梗死臨床分類3/24ppt課件2型：繼發于心肌氧供需失衡的心肌梗死除冠狀動脈病變外的其他情形引起心肌需氧與供氧失平衡，導致心肌損傷和壞死，例如冠狀動脈內皮功能異常、冠狀動脈痙攣或栓塞、心動過速/過緩性心律失常、貧血、呼吸衰竭、低血壓、高血壓伴或不伴左心室肥厚。3型：心臟性猝死心臟性死亡伴心肌缺血癥狀和新的缺血性心電圖改變或左束支阻滯，但無心肌損傷標志

3、物檢測結果。4/24ppt課件2型：繼發于心肌氧供需失衡的心肌梗死4/24ppt課件4a型：經皮冠狀動脈介入治療（PCI）相關心肌梗死基線心臟肌鈣蛋白（cTn）正常的患者在PCI后cTn升高超過正常上限5倍；或基線cTn增高的患者，PCI術后cTn升高20%，然后穩定下降。同時發生：（1）心肌缺血癥狀；（2）心電圖缺血性改變或新發左束支阻滯；（3）造影示冠狀動脈主支或分支阻塞或持續性慢血流或無復流或栓塞；（4）新的存活心肌喪失或節段性室壁運動異常的影像學表現4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死冠狀動脈造影或尸檢發現支架植入處血栓性阻塞，患者有心肌缺血癥狀和（或）至少1次心肌損傷標志物高于正常上限

4、5/24ppt課件4a型：經皮冠狀動脈介入治療（PCI）相關心肌梗死5/24p5型：冠狀動脈旁路移植術（CABG）相關心肌梗死基線cTn正常患者，CABG后cTn升高超過正常上限10倍，同時發生：（1）新的病理性Q波或左束支阻滯；（2）血管造影提示新的橋血管或自身冠狀動脈阻塞；（3）新的存活心肌喪失或節段性室壁運動異常的影像學證據 與手術操作相關的心梗，如TAVI（經皮穿刺瓣膜成形術）手術所致的心梗、二尖瓣抓捕（Mitralclip）術所致的心梗、心律失常射頻治療所致的心梗6/24ppt課件5型：冠狀動脈旁路移植術（CABG）相關心肌梗死6/24pp急性心肌梗死治療的目標：縮小梗死面積保護心功

5、能防治并發癥降低死亡率改善預后改善STEMI患者預后的關鍵：再灌注治療早期、快速和完全地開通梗死相關動脈7/24ppt課件急性心肌梗死治療的目標：改善STEMI患者預后的關鍵：再灌注 時間就是心肌！時間就是生命！ AMI后，從起病到獲得積極干預的時間間隔與心肌壞死的面積、并發癥和存活率直接相關： 在起病后70分鐘內接受治療患者的死亡率是1.2% 在6小時內接受治療患者的死亡率為6%8/24ppt課件 時間就是心肌！時間就是生命！8/24ppt課件時間對再灌注搶救的意義0 0.5hrs 預防梗死0.5 2hrs 大量挽救心肌 + IRA開通的益處2 6hrs 心肌挽救降低, IRA開通的益處6h

6、rs 基本不挽救心肌, 但有IRA開通的益處9/24ppt課件時間對再灌注搶救的意義0 0.5hrs 預防梗死9/2癥狀識別呼叫急救系統急診科心導管室院前處理再灌注治療時間延遲心肌細胞丟失增加延遲治療就是否定治療！10/24ppt課件癥狀識別呼叫急救系統急診科心導管室院前處理再灌注治療時間延遲對于STEMI患者：我們能做什么？11/24ppt課件對于STEMI患者：我們能做什么？11/24ppt課件 我科目前流程急診科確診心內科急會診確定再灌注治療方案聯系心內科介入團隊及介入科準備行急診PCI轉CCU繼續治療轉普通病房出院隨訪行急診溶栓治療12ppt課件 我科目前流程急診科確診心內科急會診確定

7、再灌注治療方案聯系我 科 D2B 情 況13ppt課件我 科 D2B 情 況13ppt課件 我 科 D2B 情 況14ppt課件 我 科 D2B 情 況14ppt課件規范STEMI的急救流程1、縮短自發病至FMC（首次接觸醫療）的時間 應通過健康教育和媒體宣傳，使公眾了解急性心肌梗死的早期癥狀。教育患者在發生疑似心肌梗死癥狀（胸痛）后盡早呼叫120急救中心、及時就醫，避免因自行用藥或長時間多次評估癥狀而延誤治療。縮短發病至FMC的時間、在醫療保護下到達醫院可明顯改善STEMI的預后（，A）15/24ppt課件規范STEMI的急救流程1、縮短自發病至FMC（首次接觸醫療2、縮短自FMC至開通梗死

8、相關動脈的時間 建立區域協同救治網絡和規范化胸痛中心是縮短FMC至開通梗死相關動脈時間的有效手段（，B） 有條件時應盡可能在FMC后10 min內完成首份心電圖記錄，并提前電話通知或經遠程無線系統將心電圖傳輸到相關醫院（，B） 確診后迅速分診，優先將發病12h內的STEMI患者送至可行直接PCI的醫院（特別是FMC后90 min內能實施直接PCI者）（，A），并盡可能繞過急診室和冠心病監護病房或普通心臟病房直接將患者送入心導管室行直接PCI 16/24ppt課件2、縮短自FMC至開通梗死相關動脈的時間16/24ppt課件 對已經到達無直接PCI條件醫院的患者，若能在FMC后120 min內完成

9、轉運PCI，則應將患者轉運至可行PCI的醫院實施直接PCI（，B） 也可請有資質的醫生到有PCI設備但不能獨立進行PCI的醫院進行直接PCI（b，B） 應在公眾中普及心肌再灌注治療知識，以減少簽署手術知情同意書時的猶豫和延誤17/24ppt課件 對已經到達無直接PCI條件醫院的患者，若能在FMC后3、建設規范化的區域性胸痛中心 胸痛中心是為急性心肌梗死、主動脈夾層、肺動脈栓塞等以急性胸痛為主要臨床表現的急危重癥患者提供的快速診療通道 全球第一家“胸痛中心”于1981年在美國巴爾地摩St.ANGLE醫院建立，至今美國“胸痛中心”已經發展到5000余家胸痛中心的建立顯著降低胸痛確診時間、降低STE

10、MI再灌注治療時間、減少不必要檢查費用等 胸痛中心已經成為衡量急性心肌梗死救治水平的重要標志之一。與傳統住院救治方案相比，胸痛中心采用快速、標準化的診斷方案可以對胸痛患者提供更快和更準確的評估 18/24ppt課件3、建設規范化的區域性胸痛中心18/24ppt課件 中國胸痛中心認證體系是目前國際上的第三個認證體 中國胸痛中心認證標準共包括五大要素，分別是：基本條件與資質、院前急救系統與院內綠色通道的整合、對急性冠脈綜合征（ACS）患者的評估和救治、持續改進、培訓與教育由中華醫學會心血管病學分會所主導的中國胸痛中心認證工作于2013年9月14日在廣州正式啟動中國胸痛中心的認證工作。2014年4月

11、10日在廣州正式公布了首批通過認證的單位19/24ppt課件 中國胸痛中心認證體系是目前國際上的第三個認證體19/再灌注治療之一：溶栓治療優點： 1、快速、簡便，在不具備PCI條件的醫院或因各種原因使FMC至PCI時間明顯延遲時，對有適應證的STEMI患者，靜脈內溶栓仍是較好的選擇。院前溶栓效果優于入院后溶栓 2、對發病3 h內的患者，溶栓治療的即刻療效與直接PCI基本相似 3、有條件時可在救護車上開始溶栓治療（a，A）20/24ppt課件再灌注治療之一：溶栓治療優點：20/24ppt課件適應證： （1）發病12 h以內，預期FMC至PCI時間延遲大于120 min，無溶栓禁忌證（，A） （2

12、）發病1224 h仍有進行性缺血性胸痛和至少2個胸前導聯或肢體導聯ST段抬高0.1 mV，或血液動力學不穩定的患者，若無直接PCI條件，溶栓治療是合理的（a，C） （3）計劃進行直接PCI前不推薦溶栓治療（，A） （4）ST段壓低的患者（，B） （5）STEMI發病超過12 h，癥狀已緩解或消失的患者不應給予溶栓治療（，C）21/24ppt課件適應證：21/24ppt課件絕對禁忌證： （1）既往腦出血史或不明原因的卒中 （2）已知腦血管結構異常 （3）顱內惡性腫瘤 （4）3個月內缺血性卒中（不包括4.5 h內急性缺血性卒中） （5）可疑主動脈夾層 （6）活動性出血或出血素質（不包括月經來潮）

13、（7）3個月內嚴重頭部閉合傷或面部創傷 （8）2個月內顱內或脊柱內外科手術 （9）嚴重未控制的高血壓收縮壓180 mmHg和（或）舒張壓110 mmHg，對緊急治療無反應禁忌證：22/24ppt課件絕對禁忌證：禁忌證：22/24ppt課件相對禁忌證： （1）年齡75歲 （2）3個月前有缺血性卒中 （3）創傷（3周內）或持續10 min心肺復蘇 （4）3周內接受過大手術 （5）4周內有內臟出血 （6）近期（2周內）不能壓迫止血部位的大血管穿刺 （7）妊娠 （8）不符合絕對禁忌證的已知其他顱內病變 （9）活動性消化性潰瘍 （10）正在使用抗凝藥物23/24ppt課件相對禁忌證：23/24ppt課件

14、溶栓劑選擇: （1）建議優先采用特異性纖溶酶原激活劑 重組組織型纖溶酶原激活劑阿替普酶:可選擇性激活纖溶酶原，對全身纖溶活性影響較小，無抗原性，是目前最常用的溶栓劑。其半衰期短，為防止梗死動脈再阻塞需聯合用肝素（2448 h） 其他特異性纖溶酶原激活劑還有蘭替普酶、瑞替普酶和替奈普酶等 （2）非特異性纖溶酶原激活劑包括尿激酶和尿激酶原，可直接將循環血液中的纖溶酶原轉變為有活性的纖溶酶，無抗原性和過敏反應24/24ppt課件溶栓劑選擇:24/24ppt課件溶栓后處理: 對于溶栓后患者，無論臨床判斷是否再通，均應早期（324 h內）進行旨在介入治療的冠狀動脈造影；雖然溶栓后PCI的最佳時機仍有待進

15、一步研究 無冠狀動脈造影和（或）PCI條件的醫院，在溶栓治療后應將患者轉運到有PCI條件的醫院（，A）25/24ppt課件溶栓后處理:25/24ppt課件藥物溶栓的缺點：20%的梗死相關動脈（IRA）仍然閉塞再通后還有45%的IRA的前向血流僅為TIMI級血管再通的中位數為45分鐘缺乏快速預測再灌注的指標0.5%-1.5%的患者發生致命性顱內出血26/24ppt課件藥物溶栓的缺點：20%的梗死相關動脈（IRA）仍然閉塞26/再灌注治療之二：急診PCI目前世界公認最有效的治療方法27ppt課件再灌注治療之二：急診PCI27ppt課件28ppt課件28ppt課件急診PCI的優勢：應用于不宜溶栓的患

16、者，擴大了治療范圍即刻了解冠狀動脈病變情況，迅速使IRA再通，并且達到TIMI 級血流心肌缺血復發、再梗死和再閉塞發生率降低心肌再灌注損傷和心臟破裂的發生率低高危患者存活率較高致命性顱內出血風險降低縮短住院天數29/24ppt課件急診PCI的優勢：應用于不宜溶栓的患者，擴大了治療范圍29/急診PCI的方式：直接（primary，direct）PCI：不溶栓直接行PCI補救（rescue，salvage）PCI：溶栓失敗后行PCI即刻（immediate）PCI：溶栓成功對嚴重殘余狹窄行PCI延遲（delayed，deferred）PCI：溶栓后1-7天行PCI30/24ppt課件急診PCI的方

17、式：直接（primary，direct）PCI急診PCI適應癥：31/24ppt課件急診PCI適應癥：31/24ppt課件PTCA1、直接PCI：根據以下情況作出直接PCI決策類推薦（1）發病12 h內（包括正后壁心肌梗死）或伴有新出現左束支傳導阻滯的患者（ A）（2）伴心原性休克或心力衰竭時，即使發病超過12 h者（ B）（3）常規支架置入（ A）（4）一般患者優先選擇經橈動脈入路（ B），重癥患者可考慮經股動脈入路32/24ppt課件PTCA1、直接PCI：32/24ppt課件a類推薦 （1）發病1224 h內具有臨床和（或）心電圖進行性缺血證據（a B） （2）PCI時應僅對梗死相關動脈

18、病變部位行直接PCI，但合并心源性休克或梗死相關動脈PCI后仍有持續性缺血的患者除外（a B） （3）在冠狀動脈內血栓負荷大時，建議應用導管血栓抽吸（a B） （4）直接PCI時首選藥物洗脫支架（DES）（a A）33/24ppt課件a類推薦33/24ppt課件類推薦（1）無血液動力學障礙患者，不應對非梗死相關血管進行急診PCI（ C）（2）發病超過24h、無心肌缺血、血液動力學和心電穩定的患者不宜行直接PCI（ C）（3）不推薦常規使用主動脈內氣囊反搏泵（IABP）（ A）（4）不主張常規使用血管遠端保護裝置（ C）34/24ppt課件類推薦34/24ppt課件2、溶栓后PCI 患者進行溶栓

19、治療后，無論臨床判斷梗死相關動脈是否再通，均應盡早將患者轉運到有PCI條件的醫院，于溶栓后324 h進行冠狀動脈造影，決定是否行血運重建治療（a，B） 不具備冠狀動脈造影和/或PCI 條件的醫院，溶栓治療后應將患者轉運到有PCI條件的醫院( ，A) 溶栓治療成功的患者于324 h 進行冠狀動脈造影和血運重建治療( a，B) 溶栓失敗者盡早實施挽救性PCI（a，B） 溶栓治療后無心肌缺血癥狀或血液動力學穩定者不推薦緊急PCI（，C）35/24ppt課件2、溶栓后PCI35/24ppt課件3、FMC與轉運PCI 若STEMI患者首診于無直接PCI條件的醫院，當預計FMC至PCI的時間延遲120 m

20、in時，應盡可能地將患者轉運至有直接PCI條件的醫院（，B） 如預計FMC至PCI的時間延遲120 min，則應于30 min內溶栓治療 根據我國國情，也可以請有資質的醫生到有PCI設備的醫院行直接PCI（時間120 min）（b，B）36/24ppt課件3、FMC與轉運PCI36/24ppt課件 STEMI患者就診于不能行直接PCI的醫院時，如果存在溶栓禁忌癥或者轉運的相對延誤時間（D2B-D2N）預計小于1小時，應盡可能轉運到介入中心行直接PCI，而不要就地溶栓 PRAGUE-1/PRAGUE-2/AIR-PAMI/DANAMI-2/LIMI5等6個轉運相關的研究發現，轉運至PCI中心進行

21、直接PCI組的復合終點事件較就地溶栓組降低了42，再梗死的發生率降低了68，中風的發生率降低了56。特別對于發病3h、年齡75歲、血液動力學不穩定的患者，急診PCI的獲益更明顯37/24ppt課件 STEMI患者就診于不能行直接PCI的醫院時，如果4、未接受早期再灌注的STEMI患者的PCI （發病24 h） 病變適宜PCI，且有再發心肌梗死、自發或誘發心肌缺血或心原性休克或血液動力學不穩定的患者建議行PCI治療（，B） 左心室射血分數（LVEF）0.40、有心力衰竭、嚴重室性心律失常者應常規行PCI（a，C） STEMI急性發作時有臨床心力衰竭的證據，但發作后左心室功能尚可（LVEF0.40

22、）的患者也應考慮行PCI（a，C） 對無自發或誘發心肌缺血證據，但梗死相關動脈有嚴重狹窄者可于發病24 h后行PCI（b，C） 梗死相關動脈完全閉塞、無癥狀的12支血管病變，無心肌缺血表現，血液動力學和心電穩定患者，不推薦發病24h后常規行PCI（，B）38/24ppt課件4、未接受早期再灌注的STEMI患者的PCI38/24pptIABP血流動力學不穩定的高危PCI患者（左主干病變、嚴重多支病變、重度左心功能不全者）39/24ppt課件IABP血流動力學不穩定的高危PCI患者（左主干病變、嚴重多血栓抽吸Diver CE快速交換血栓抽吸導管40/24ppt課件血栓抽吸Diver CE快速交換血栓抽吸導管40/24ppt遠端保護裝置1、遠端濾過2、遠端阻塞41/24ppt課件遠端保護裝置41/24ppt課件球囊擴張？支架植入？ 支架植入優于單純擴張： 大多數情況下，單純球囊擴張（PTCA）可以使梗死相關動脈恢復TIMI3級血流，但PTCA術后冠脈夾層和殘余狹窄常導致血管急性閉塞，術后再狹窄率也高，而植入支架可以明顯降