1、人體寄生蟲(chóng)學(xué)瘧原蟲(chóng)人體寄生蟲(chóng)學(xué)瘧原蟲(chóng)教學(xué)大綱熟悉孢子蟲(chóng)綱基本特征。掌握瘧原蟲(chóng)形態(tài)、生活史、致病、診斷、防治原則及首選藥物。熟悉惡性瘧原蟲(chóng)環(huán)狀體、配子體形態(tài)；惡性瘧原蟲(chóng)、三日瘧原蟲(chóng)、卵形瘧原蟲(chóng)與間日瘧原蟲(chóng)生活史的主要區(qū)別點(diǎn)瘧原蟲(chóng)的免疫學(xué)及流行特點(diǎn)。重點(diǎn)難點(diǎn)重點(diǎn)：瘧原蟲(chóng)的致病和實(shí)驗(yàn)診斷及防治原則難點(diǎn)：瘧原蟲(chóng)生活史與致病機(jī)制人體寄生蟲(chóng)學(xué)瘧原蟲(chóng)2教學(xué)大綱熟悉孢子蟲(chóng)綱基本特征。重點(diǎn)難點(diǎn)重點(diǎn)：瘧原蟲(chóng)的瘧原蟲(chóng)（Malaria Parasite）是瘧疾（Malaria）的病原體。瘧疾是一種古老的傳染病。俗稱“冷熱病”、“打擺子”、“發(fā)瘧子”、“脾寒”、“瘴氣”等。瘧疾典型臨床表現(xiàn)：周期性、規(guī)律性寒戰(zhàn)、發(fā)熱和出

2、汗。瘧疾（Malaria）是世界六大熱帶病和我國(guó)五大寄生蟲(chóng)病之一，對(duì)人類危害極大，非洲每年死于瘧疾的兒童約100萬(wàn)。malaria主要分布在熱帶、亞熱帶各國(guó)。在我國(guó)華南、華中的某些地區(qū)，特別是云南和海南省尚有不少病例。malaria仍是我國(guó)重點(diǎn)防治寄生蟲(chóng)病之一。 教學(xué)內(nèi)容人體寄生蟲(chóng)學(xué)瘧原蟲(chóng)3瘧原蟲(chóng)（Malaria Parasite）是瘧疾（Mala寄生人體的四種瘧原蟲(chóng)間日瘧原蟲(chóng) Plasmodium vivax，P.v三日瘧原蟲(chóng)PMalariae,P.m惡性瘧原蟲(chóng) PFalciparum,P.f卵形瘧原蟲(chóng)POvale,P.o 我國(guó)主要是間日瘧原蟲(chóng)和惡性瘧原蟲(chóng)；另二種少見(jiàn)，近年偶見(jiàn)國(guó)外輸入病例。

3、Geographic Distribution人體寄生蟲(chóng)學(xué)瘧原蟲(chóng)4寄生人體的四種瘧原蟲(chóng)間日瘧原蟲(chóng) Plasmodium vi一、形態(tài)在RBC內(nèi)發(fā)現(xiàn)瘧原蟲(chóng)是確診瘧疾和鑒別蟲(chóng)種的重要依據(jù)瘧原蟲(chóng)基本構(gòu)造相同-細(xì)胞膜、質(zhì)、核瑞氏Wright或姬氏Giemsa染色：核染成紫紅色，胞質(zhì)呈蘭色，瘧原蟲(chóng)消化血紅蛋白產(chǎn)物-瘧色素呈棕黃色瘧原蟲(chóng)在RBC內(nèi)各期形態(tài)各不相同間日瘧原蟲(chóng)在RBC內(nèi)的形態(tài)三期六種形態(tài)滋養(yǎng)體期：大、小滋養(yǎng)體裂殖體期：成熟、未成熟裂殖體配子體期：雌、雄配子體人體寄生蟲(chóng)學(xué)瘧原蟲(chóng)5一、形態(tài)在RBC內(nèi)發(fā)現(xiàn)瘧原蟲(chóng)是確診瘧疾和鑒別蟲(chóng)種的重要依據(jù)人1 滋養(yǎng)體（trophozoite）期Fig. 1: no

4、rmal red cell; Figs. 2-6: ring stage parasites (young trophozoites) 1.1早期滋養(yǎng)體-環(huán)狀體蟲(chóng)體胞質(zhì)較少呈環(huán)狀，中間為大空泡細(xì)胞核位于蟲(chóng)體一側(cè)，頗似戒指的紅寶石。早期滋養(yǎng)體又稱為環(huán)狀體（ring form）人體寄生蟲(chóng)學(xué)瘧原蟲(chóng)61 滋養(yǎng)體（trophozoite）期Fig. 1: nor1.2 晚期滋養(yǎng)體-大滋養(yǎng)體經(jīng)810小時(shí)，蟲(chóng)體增大，伸出偽足，胞質(zhì)增多，出現(xiàn)瘧色素（malarial pigment）紅細(xì)胞脹大，顏色變淡，并出現(xiàn)能染成淡紅色的小點(diǎn)，稱薛氏小點(diǎn)（Schffners dots)。 滋養(yǎng)體充滿RBC， RBC變形原蟲(chóng)

5、胞質(zhì)大，變形，有一大空泡 胞核增大瘧色素增多 薛氏小點(diǎn)明顯人體寄生蟲(chóng)學(xué)瘧原蟲(chóng)71.2 晚期滋養(yǎng)體-大滋養(yǎng)體經(jīng)810小時(shí)，蟲(chóng)體增大，伸出偽2 裂殖體期Schizonts2.1 未成熟裂殖體 （immature schizont）經(jīng)40小時(shí)晚期滋養(yǎng)體發(fā)育成熟，蟲(chóng)體變圓，空泡消失核開(kāi)始分裂2-12 細(xì)胞核薛氏小點(diǎn) 受染RBC 變大、顏色蒼白、形態(tài)不規(guī)則人體寄生蟲(chóng)學(xué)瘧原蟲(chóng)82 裂殖體期Schizonts2.1 未成熟裂殖體 （im2.2 成熟裂殖體Mature schizonts裂殖子1224個(gè)，平均16個(gè)，排列不規(guī)則蟲(chóng)體占滿脹大了的紅細(xì)胞 瘧色素集中成堆從紅細(xì)胞釋出裂殖子的全過(guò)程約需1分鐘。在血液中

6、的裂殖子，一部分被吞噬細(xì)胞吞噬，一部分侵入健康的紅細(xì)胞，重復(fù)裂體增殖過(guò)程。人體寄生蟲(chóng)學(xué)瘧原蟲(chóng)92.2 成熟裂殖體Mature schizonts裂殖子123 間日瘧原蟲(chóng)配子體瘧原蟲(chóng)經(jīng)過(guò)幾次紅細(xì)胞內(nèi)裂體增殖，部分裂殖子在紅細(xì)胞內(nèi)不再進(jìn)行裂體增殖，而發(fā)育為雌性配子體（female gametocyte，即macrogametocyte）或雄性配子體（male gametocyte，即microgametocyte）， 間日瘧原蟲(chóng)配子體呈圓形或橢圓形，瘧色素均勻分布于蟲(chóng)體內(nèi)，核1個(gè)。 人體寄生蟲(chóng)學(xué)瘧原蟲(chóng)103 間日瘧原蟲(chóng)配子體瘧原蟲(chóng)經(jīng)過(guò)幾次紅細(xì)胞內(nèi)裂體增殖，部分裂殖3.1 間日瘧原蟲(chóng)雌配子體蟲(chóng)體較大

7、，占滿脹大的紅細(xì)胞胞質(zhì)致密，色深藍(lán)核小致密，深紅色，多位于蟲(chóng)體一側(cè)瘧色素分散 3.2 間日瘧原蟲(chóng)雄配子體蟲(chóng)體較小，胞質(zhì)淺藍(lán)核大疏松，淡紅色，多位于蟲(chóng)體的中央。 人體寄生蟲(chóng)學(xué)瘧原蟲(chóng)113.1 間日瘧原蟲(chóng)雌配子體蟲(chóng)體較大，占滿脹大的紅細(xì)胞3.2 1 惡性瘧原蟲(chóng)-環(huán)狀體環(huán)纖細(xì),約為RBC直徑的1/5核1個(gè)，但2個(gè)常見(jiàn)紅細(xì)胞常含2個(gè)以上原蟲(chóng)蟲(chóng)體常位于紅細(xì)胞的邊緣 ，呈“鳥(niǎo)飛狀”人體寄生蟲(chóng)學(xué)瘧原蟲(chóng)121 惡性瘧原蟲(chóng)-環(huán)狀體環(huán)纖細(xì),約為RBC直徑的1/5人體寄2 惡性瘧原蟲(chóng)大滋養(yǎng)體 一般不出現(xiàn)在外周血體小結(jié)實(shí)，圓形，不活動(dòng)瘧色素集中一團(tuán)，黑褐色原蟲(chóng)此時(shí)開(kāi)始集中在內(nèi)臟毛細(xì)血管人體寄生蟲(chóng)學(xué)瘧原蟲(chóng)132 惡性瘧

8、原蟲(chóng)大滋養(yǎng)體 一般不出現(xiàn)在外周血人體寄生蟲(chóng)學(xué)瘧原3 惡性瘧原蟲(chóng)成熟裂殖體 裂殖子836個(gè)，通常1824個(gè)，排列不規(guī)則瘧色素集中成一團(tuán)蟲(chóng)體占紅細(xì)胞體積的2/3至3/4 人體寄生蟲(chóng)學(xué)瘧原蟲(chóng)143 惡性瘧原蟲(chóng)成熟裂殖體 裂殖子836個(gè)，通常1824個(gè)4 惡性瘧原蟲(chóng)雌配子體新月形，兩端較尖核致密，深紅色，常位于中央瘧色素黑褐色，分布于核周圍人體寄生蟲(chóng)學(xué)瘧原蟲(chóng)154 惡性瘧原蟲(chóng)雌配子體新月形，兩端較尖人體寄生蟲(chóng)學(xué)瘧原蟲(chóng)155 惡性瘧原蟲(chóng)雄配子體臘腸形，兩端鈍圓胞質(zhì)色藍(lán)而略帶紅核疏松，淡紅色，位于中央瘧色素黃棕色，小桿狀，在核周圍較多 人體寄生蟲(chóng)學(xué)瘧原蟲(chóng)165 惡性瘧原蟲(chóng)雄配子體臘腸形，兩端鈍圓人體寄生蟲(chóng)

9、學(xué)瘧原蟲(chóng)16二、生活史學(xué)習(xí)要點(diǎn)：1.感染階段：子孢子2.感染途徑與方式：蚊蟲(chóng)叮咬;輸血或經(jīng)胎盤。3.致病階段：紅內(nèi)期瘧原蟲(chóng)4.寄生部位：肝細(xì)胞、紅細(xì)胞5.媒介：雌性按蚊(為終宿主）6.診斷階段：紅內(nèi)期原蟲(chóng)人體寄生蟲(chóng)學(xué)瘧原蟲(chóng)17二、生活史學(xué)習(xí)要點(diǎn)：人體寄生蟲(chóng)學(xué)瘧原蟲(chóng)17Life Cycle人體寄生蟲(chóng)學(xué)瘧原蟲(chóng)18Life Cycle人體寄生蟲(chóng)學(xué)瘧原蟲(chóng)18生活史人瘧原蟲(chóng)生活史，都需要人（中間宿主）和雌性按蚊（終宿主）做宿主，并經(jīng)歷世代交替。1在人體內(nèi)發(fā)育肝細(xì)胞內(nèi)為裂體增殖，稱紅細(xì)胞外期（紅外期）在紅細(xì)胞內(nèi)發(fā)育包括紅細(xì)胞內(nèi)裂體增殖期（紅內(nèi)期）和配子體形成。 2在蚊體內(nèi)發(fā)育在蚊胃腔內(nèi)進(jìn)行有性生殖，即配子

10、生殖在蚊胃壁進(jìn)行的無(wú)性生殖，即孢子增殖人體寄生蟲(chóng)學(xué)瘧原蟲(chóng)19生活史人瘧原蟲(chóng)生活史，都需要人（中間宿主）和雌性按蚊（終宿主1 紅細(xì)胞外期（exo-erythrocytic，stage） 按蚊刺吸人血時(shí)，子孢子隨唾液進(jìn)入人體，約30分鐘隨血流侵入肝細(xì)胞。在肝細(xì)胞內(nèi)，子孢子滋養(yǎng)體裂體增殖紅外期裂殖體裂殖子（約12000個(gè)） 肝細(xì)胞破裂裂殖子散出血竇，一部分裂殖子被M吞噬，一部分則侵入RBC內(nèi)發(fā)育。目前認(rèn)為間日瘧原蟲(chóng)和卵形瘧原蟲(chóng)的子孢子有：速發(fā)型和遲發(fā)型1-1 紅外期肝細(xì)胞內(nèi)裂殖體人體寄生蟲(chóng)學(xué)瘧原蟲(chóng)201 紅細(xì)胞外期（exo-erythrocytic，stag1-2 紅內(nèi)期（erythrocytic

11、stage）由肝細(xì)胞釋放出的紅細(xì)胞外期裂殖子侵入RBC內(nèi)進(jìn)行裂體增殖，稱為紅細(xì)胞內(nèi)期（紅內(nèi)期）。包括滋養(yǎng)體和裂殖體兩個(gè)階段基本過(guò)程：環(huán)狀體 大滋養(yǎng)體 未成熟裂殖體 成熟裂殖體 裂殖子健康RBC ，重復(fù)上述過(guò)程幾次，部分裂殖子在RBC內(nèi)不再進(jìn)行裂體增殖，而發(fā)育為配子體 紅內(nèi)期增殖周期：間日瘧和卵形瘧為48h/代；三日瘧72h/代；惡性瘧36-48h/代 人體寄生蟲(chóng)學(xué)瘧原蟲(chóng)211-2 紅內(nèi)期（erythrocytic stage）由肝2.1 配子生殖有性生殖按蚊刺吸瘧疾患者血液，瘧原蟲(chóng)隨血入蚊胃，僅配子體存活并繼續(xù)進(jìn)行配子生殖，而其它各期瘧原蟲(chóng)均被消化。配子體形成配子（male gamete）或稱

12、小配子（microgamete）。配子體逸出RBC外，發(fā)育為不活動(dòng)的圓形或橢圓形的配子（female gamete）或稱大配子人體寄生蟲(chóng)學(xué)瘧原蟲(chóng)222.1 配子生殖有性生殖按蚊刺吸瘧疾患者血液，瘧原蟲(chóng)隨血2.1雄配子形成（exflagellation）配子體幾分鐘內(nèi)核分裂為4-8塊，胞質(zhì)亦向外伸出4-8條細(xì)絲，核分別進(jìn)入細(xì)絲內(nèi)，稱出絲現(xiàn)象，即配子形成細(xì)絲脫離母體，在蚊胃腔中游動(dòng)，即配子（male gamete）或小配子（microgamete）人體寄生蟲(chóng)學(xué)瘧原蟲(chóng)232.1雄配子形成（exflagellation）配子體幾分2.1 動(dòng)合子（ookinete）配子受精，形成圓球形的合子（zygot

13、e）。合子數(shù)小時(shí)后變?yōu)殚L(zhǎng)形的香蕉狀的能活動(dòng)的動(dòng)合子(ookinete)。人體寄生蟲(chóng)學(xué)瘧原蟲(chóng)242.1 動(dòng)合子（ookinete）配子受精，形成圓球形的2-1卵囊（oocyst）動(dòng)合子穿過(guò)蚊胃壁，在胃彈性纖維膜下，蟲(chóng)體變圓并分泌囊壁形成球形的卵囊(oocyst)，卵囊也稱囊合子。 人體寄生蟲(chóng)學(xué)瘧原蟲(chóng)252-1卵囊（oocyst）動(dòng)合子穿過(guò)蚊胃壁，在胃彈性纖維膜下2.2 孢子增殖卵囊逐漸長(zhǎng)大并向蚊胃壁外突出囊內(nèi)的核和胞質(zhì)反復(fù)分裂進(jìn)行孢子增殖，生成成千上萬(wàn)的子孢子人體寄生蟲(chóng)學(xué)瘧原蟲(chóng)262.2 孢子增殖卵囊逐漸長(zhǎng)大并向蚊胃壁外突出人體寄生蟲(chóng)學(xué)瘧原2.2 子孢子（sporozoite）形成呈梭形，101

14、5m1m主動(dòng)從卵囊壁鉆出或因卵囊破裂后散出，隨血淋巴鉆入蚊體組織只有到蚊唾腺內(nèi)的子孢子才具有傳染性人體寄生蟲(chóng)學(xué)瘧原蟲(chóng)272.2 子孢子（sporozoite）形成呈梭形，10153 雌性按蚊-終宿主-蟲(chóng)媒蚊唾液腺內(nèi)含有瘧原蟲(chóng)子孢子當(dāng)雌蚊刺吸人血時(shí)，可隨唾液進(jìn)入人體雌性按蚊飽餐人血人體寄生蟲(chóng)學(xué)瘧原蟲(chóng)283 雌性按蚊-終宿主-蟲(chóng)媒蚊唾液腺內(nèi)含有瘧原蟲(chóng)子孢子人體三、致病1 典型瘧疾發(fā)作周期性：冷、熱、出汗。冷：全身顫抖 、皮膚雞皮樣、面色蒼白，口唇與指甲發(fā)紫等；夏天蓋幾層棉被也不覺(jué)暖。（1-2h) 熱：面色緋紅、皮膚灼熱；T：39-40可伴頭痛、全身酸痛，小兒或嚴(yán)重成人可發(fā)生驚厥、譫亡或昏迷。 (4

15、-6h) 出汗：大汗淋漓、體溫急降，乏力。人體寄生蟲(chóng)學(xué)瘧原蟲(chóng)29三、致病1 典型瘧疾發(fā)作人體寄生蟲(chóng)學(xué)瘧原蟲(chóng)29人體寄生蟲(chóng)學(xué)瘧原蟲(chóng)培訓(xùn)課件2再燃與復(fù)發(fā) 瘧疾初發(fā)作停止后，在無(wú)再感染的情況下，由于體內(nèi)殘存的紅內(nèi)期瘧原蟲(chóng)，在一定條件下又大量增殖又引起瘧疾發(fā)作，稱為再燃（recrudescence）。瘧疾初發(fā)后，紅細(xì)胞內(nèi)期瘧原蟲(chóng)已被消滅，未經(jīng)蚊媒傳播感染，但經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的潛隱期，又出現(xiàn)瘧疾發(fā)作，稱為復(fù)發(fā)（relapse）。惡性瘧原蟲(chóng)和三日瘧原蟲(chóng)都不引起復(fù)發(fā)，只有再燃；而間日瘧和卵形瘧則既有再燃，又有復(fù)發(fā)。人體寄生蟲(chóng)學(xué)瘧原蟲(chóng)312再燃與復(fù)發(fā) 瘧疾初發(fā)作停止后，在無(wú)再感染的情況下，由于體3 貧血發(fā)作次數(shù)越

16、多，病程越長(zhǎng)，貧血越嚴(yán)重。 貧血原因：瘧原蟲(chóng)對(duì)紅細(xì)胞的直接破壞 脾巨噬細(xì)胞吞噬紅細(xì)胞 骨髓造血受抑制 免疫病理（正常抗瘧抗體+紅細(xì)胞自身抗體） 人體寄生蟲(chóng)學(xué)瘧原蟲(chóng)323 貧血發(fā)作次數(shù)越多，病程越長(zhǎng)，貧血越嚴(yán)重。 人體寄生蟲(chóng)學(xué)4 脾腫大惡性瘧病人（巨脾）脾腫大、硬化：脾切面顏色變深；大可達(dá)臍下；重量可達(dá)500至1000g慢性患者脾纖維化，包膜增厚而變硬。人體寄生蟲(chóng)學(xué)瘧原蟲(chóng)334 脾腫大惡性瘧病人（巨脾）人體寄生蟲(chóng)學(xué)瘧原蟲(chóng)33惡性瘧病人脾臟熱帶巨脾綜合征脾巨大伴肝腫大，貧血及白細(xì)胞、血小板減少，抗瘧藥治療后脾可逐漸縮小。人體寄生蟲(chóng)學(xué)瘧原蟲(chóng)34惡性瘧病人脾臟熱帶巨脾綜合征人體寄生蟲(chóng)學(xué)瘧原蟲(chóng)345 兇

17、險(xiǎn)型瘧疾腦型瘧、超高熱型、休克型等。發(fā)病急，病情兇險(xiǎn)，死亡率高。 腦型瘧臨床表現(xiàn)：劇烈頭痛、譫妄、急性神經(jīng)錯(cuò)亂、高熱、昏睡或昏迷；嘔吐，血壓下降，脈搏細(xì)弱等。腦型瘧機(jī)制： 機(jī)械性學(xué)說(shuō) 炎癥學(xué)說(shuō) 彌漫性血管內(nèi)凝血學(xué)說(shuō)。 人體寄生蟲(chóng)學(xué)瘧原蟲(chóng)355 兇險(xiǎn)型瘧疾腦型瘧、超高熱型、休克型等。發(fā)病急，病情兇險(xiǎn)，惡性瘧病人腦標(biāo)本切片人體寄生蟲(chóng)學(xué)瘧原蟲(chóng)36惡性瘧病人腦標(biāo)本切片人體寄生蟲(chóng)學(xué)瘧原蟲(chóng)36四、診斷1 病原檢查血涂片姬氏或瑞氏染色法：取外周血制成厚、薄血膜，經(jīng)吉氏或瑞氏液染色后光鏡檢查malaria parasites.采血時(shí)間：惡性瘧：發(fā)作時(shí)、查環(huán)狀體，發(fā)作數(shù)小時(shí)后因晚期滋養(yǎng)體寄生蟲(chóng)的紅細(xì)胞滯留下皮下

18、脂肪及內(nèi)臟微血管中，不易查見(jiàn)。間日瘧和三日瘧：發(fā)作后10小時(shí)內(nèi)，太久后原蟲(chóng)數(shù)量要下降。人體寄生蟲(chóng)學(xué)瘧原蟲(chóng)37四、診斷1 病原檢查人體寄生蟲(chóng)學(xué)瘧原蟲(chóng)37主要診斷-外周血涂片檢查厚血膜涂片：原蟲(chóng)變形，且紅細(xì)胞已溶，鑒別有困難，但原蟲(chóng)集中，易發(fā)現(xiàn)薄血膜涂片：原蟲(chóng)形態(tài)結(jié)構(gòu)完整，清晰，可辯認(rèn)原蟲(chóng)的種類和各發(fā)育階段的形態(tài)特征，適用于臨床診斷，但蟲(chóng)數(shù)較少易漏檢。人體寄生蟲(chóng)學(xué)瘧原蟲(chóng)38主要診斷-外周血涂片檢查厚血膜涂片：原蟲(chóng)變形，且紅細(xì)胞已溶2 免疫診斷1.查抗原可診斷現(xiàn)癥病人和帶蟲(chóng)者。血中有瘧原蟲(chóng)時(shí)才能查出其抗原，一旦治愈，抗原在短期內(nèi)即行消失。2.查抗體適用于多次寒熱發(fā)作又未查明原因者。原蟲(chóng)血癥后1周可查

19、出抗體，故早期無(wú)診斷價(jià)值。人體寄生蟲(chóng)學(xué)瘧原蟲(chóng)392 免疫診斷1.查抗原人體寄生蟲(chóng)學(xué)瘧原蟲(chóng)39間接熒光抗體試驗(yàn)（IFA）顯示有熒光的裂殖體 人體寄生蟲(chóng)學(xué)瘧原蟲(chóng)40間接熒光抗體試驗(yàn)（IFA）顯示有熒光的裂殖體 人體寄生蟲(chóng)學(xué)瘧3 查DNA-PCR診斷Lane S: molecular base pair standard (50-bp ladder). Black arrows show the size of standard bands. Lane 1: P. vivax (size: 120 bp) Lane 2: the red arrow shows the P. malariae (size: 144 bp) Lane 3: P. falciparum (size: 205 bp) Lane 4: P. ovale (size: 800 bp) 人體寄生蟲(chóng)學(xué)瘧原蟲(chóng)413 查DNA-PCR診斷Lane S: molecular五、流行流行環(huán)節(jié)傳染源