1、1外科學第1頁/共142頁1外科學第1頁/共142頁第1節 腹外疝第2頁/共142頁第1節 腹外疝第2頁/共142頁一、概述腹外疝：凡是腹內臟器通過腹壁先天性或后天性缺損、或薄弱區向體表突出，在局部形成一腫塊者。 腹內疝:臟器進入原有腹腔內間隙囊內者。腹股溝疝發生率最高，占90以上，股疝次之，占5左右，其他有切口疝、臍疝和白線疝等。第3頁/共142頁一、概述腹外疝：凡是腹內臟器通過腹壁先天性或后天性缺損、或薄病例：患者，男性，30歲，右腹股溝可復性腫塊5年，逐漸增大，站立時出現，平臥后消失，查外環超過一示指，壓迫內環后腫塊不出現。想一想：病人最可能的診斷是什么？最應排除的疾病是什么？病人的治療

2、原則是什么？第4頁/共142頁病例：患者，男性，30歲，右腹股溝可復性腫塊5年，逐漸增大，（一）病因1腹壁強度減弱 分先天性和后天性。 2腹內壓增加 是誘發因素第5頁/共142頁（一）病因1腹壁強度減弱 第5頁/共142頁（二）病理解剖 典型的腹外疝由疝環、疝囊、疝內容物和疝被蓋四部分組成。1疝門 亦稱疝環。2疝囊 可分為囊頸、囊體、囊底三部。3疝內容物 以小腸最多。4疝外被蓋 第6頁/共142頁（二）病理解剖 典型的腹外疝由疝環、疝囊、疝內容物和疝被（三）臨床病理類型 根據臨床特點及病理狀態，腹外疝分為 可復性疝難復性疝嵌頓性疝絞窄性疝第7頁/共142頁（三）臨床病理類型 根據臨床特點及病理

3、狀態，腹外疝分1可復性疝 疝內容物容易回入腹腔者。 站立、行走、奔跑、勞動及咳嗽、排便時疝出；平臥或用手輕推即可回納。 隱匿性疝第8頁/共142頁1可復性疝 疝內容物容易回入腹腔者。第8頁/共142頁2難復性疝 疝內容物不能完全回納但并不引起嚴重癥狀者。疝內容物與疝囊發生粘連所致。 滑動性疝（圖11-1-1） 第9頁/共142頁2難復性疝 疝內容物不能完全回納但并不引起嚴重癥狀者。疝圖11-1-1 滑動性疝第10頁/共142頁圖11-1-1 滑動性疝第10頁/共142頁3嵌頓性疝 腹內壓突然增高致使疝內容物被強行擠過狹小的疝環、卡住而不能回納者（圖11-1-2）。可產生急性腸梗阻癥狀。 Ric

4、hter疝（圖11-1-3） Littre疝第11頁/共142頁3嵌頓性疝 腹內壓突然增高致使疝內容物被強行擠過狹小的疝圖11-1-2 嵌頓性疝第12頁/共142頁圖11-1-2 嵌頓性疝第12頁/共142頁圖11-1-3 腸管壁疝第13頁/共142頁圖11-1-3 腸管壁疝第13頁/共142頁4絞窄性疝 嵌頓性疝如不及時解除，致使疝內容物發生血液循環障礙甚至壞死。 逆行性嵌頓性疝（圖11-1-4）第14頁/共142頁4絞窄性疝 嵌頓性疝如不及時解除，致使疝內容物發生血液循圖11-1-4 逆行性嵌頓 第15頁/共142頁圖11-1-4 逆行性嵌頓 第15頁/共142頁絞窄性疝是嵌頓性疝的進一步

5、發展，是不能截然分開的兩個連續性階段。疝嵌頓或絞窄后有三大主要癥狀： 疝塊突然疝出腫大，伴有明顯疼痛，與往常不同，不能回納入腹腔； 疝塊堅實、變硬、有明顯壓痛，令患者咳嗽時疝塊無沖擊感，也不像往常那樣呈膨脹性腫塊； 出現急性機械性腸梗阻癥狀。第16頁/共142頁絞窄性疝是嵌頓性疝的進一步發展，是不能截然分開的兩個連續性階（四）治療1可復性疝 手術治療； 疝門及局部壓迫（疝帶）治療。2難復性疝 盡早手術治療。第17頁/共142頁（四）治療1可復性疝 第17頁/共142頁3嵌頓性疝 緊急手術治療； 少數情況下可試行手法復位；即使復位成功亦須嚴密觀察，若有腹膜炎表現，應立即行手術治療。4絞窄性疝 緊

6、急手術治療。第18頁/共142頁3嵌頓性疝 第18頁/共142頁二、常見的腹外疝 腹股溝疝 直疝 斜疝 股疝 臍疝 切口疝 第19頁/共142頁二、常見的腹外疝第19頁/共142頁腹股溝區位置與腹壁層次位置：前腹壁的外下方，呈三角形。上界是髂前上棘到腹直肌外緣的水平線，下界為腹股溝韌帶，內界為腹直肌外側緣。腹壁層次：由淺及深分為7層，即皮膚、淺筋膜、深筋膜、肌層（腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌以及它們的腱膜）、腹橫筋膜、腹膜外脂肪和腹膜（壁層）。第20頁/共142頁腹股溝區位置與腹壁層次位置：前腹壁的外下方，呈三角形。上界是(一)腹股溝斜疝1病因及發病機理 先天性：鞘狀突未閉，右側多見。 后天性：

7、發育不良 聯合腱的內環括約作用減弱 腹股溝區存在著解剖上的缺陷 第21頁/共142頁(一)腹股溝斜疝1病因及發病機理 第21頁/共142頁腹股溝管的構成有內外兩口和上下前后四壁。 內口即內環:腹橫筋膜的卵圓形裂隙 外口即外環:腹外斜肌腱膜下方的三角形裂隙 前壁:腹外斜肌腱膜，外側1/3有部分腹內斜肌 后壁：腹橫筋膜和腹膜，內側1/3有腹股溝鐮 上壁：聯合腱 下壁：腹股溝韌帶和陷窩（腔隙）韌帶管內有精索或子宮圓韌帶通過。第22頁/共142頁腹股溝管的構成有內外兩口和上下前后四壁。第22頁/共142頁2臨床表現 腹股溝區突出的腫塊，呈帶蒂柄的梨形，上端狹小，下端寬大。 壓迫內環試驗：鑒別斜疝和直疝

8、。第23頁/共142頁2臨床表現 第23頁/共142頁可復性疝可發展為難復性斜疝，此時疝塊不能完全回納。嵌頓性疝常發生在腹內壓驟增時，表現為疝塊突然增大，并伴有明顯疼痛。可有局部疼痛及機械性腸梗阻的征象。如不及時處理，終將成為絞窄性疝。絞窄性疝時有腸梗阻、腸壞死、體液失衡等表現，且有休克可能。 第24頁/共142頁可復性疝可發展為難復性斜疝，此時疝塊不能完全回納。第24頁/3診斷和鑒別診斷 診斷依據： 癥狀 體征 輔助檢查 鑒別診斷第25頁/共142頁3診斷和鑒別診斷 第25頁/共142頁(1)直疝與斜疝 直疝 斜疝發病年齡 多見于兒童及青壯年 多見于老年 突出途徑 經腹股溝管突出， 由直疝三

9、角突出， 不進陰囊 可進陰囊疝塊外形 橢圓或梨形，上部 半球形，基底較寬 呈蒂柄狀回納疝塊后 疝塊不再突出 疝塊仍可突出 壓住內環精索在疝囊 后方 前外方疝囊頸在腹壁下動脈 外側 內側嵌頓機會 較多 極少第26頁/共142頁(1)直疝與斜疝 直疝 斜疝（2）睪丸鞘膜積（3）精索鞘膜積液（4）交通性鞘膜積液（5）隱睪（6）髂窩部寒性膿腫第27頁/共142頁（2）睪丸鞘膜積第27頁/共142頁4治療原則與手術治療簡介 治療原則：除少數可自愈斜疝外，均應盡早施行手術修補。術前、術后處理。（1）非手術治療： 棉線束帶或繃帶壓迫（圖11-1-5） 疝帶（圖11-1-6） 試行手法復位的情況 第28頁/共

10、142頁4治療原則與手術治療簡介第28頁/共142頁圖11-1-5 棉束帶使用法第29頁/共142頁圖11-1-5 棉束帶使用法第29頁/共142頁圖11-1-6 疝帶第30頁/共142頁圖11-1-6 疝帶第30頁/共142頁（2）手術治療： 高位結扎術 疝修補術 Ferguson法 Bassini法 Halsted法 McVay法 疝成形術 第31頁/共142頁（2）手術治療：第31頁/共142頁（3）嵌頓性和絞窄性疝的處理原則：緊急手術。術前應做好必要的準備。 正確判斷疝內容物的生命力，然后根據病情確定處理方法。 如腸管未壞死，則按一般易復性疝處理。警惕逆行性嵌頓的可能。 如腸管確已壞死

11、，則應行腸切除吻合術，酌情作疝修補術。第32頁/共142頁（3）嵌頓性和絞窄性疝的處理原則：緊急手術。術前應做好必要的（二）腹股溝直疝 系指從腹壁下動脈內側、經腹股溝三角區突出的腹股溝疝。其發病率較斜疝為低，多見于老年男性，常為雙側。第33頁/共142頁（二）腹股溝直疝 系指從腹壁下動脈內側、經腹股溝三角區突出的1病因 絕大多數屬后天性，如老年人腹壁肌肉萎縮退化、腹股溝三角區肌肉和筋膜薄弱，慢性咳嗽、習慣性便秘或排尿困難而致腹內壓增高等。第34頁/共142頁1病因 第34頁/共142頁直疝三角的相關解剖又稱Hesselbach三角。 外側邊：腹壁下動脈 內側邊：腹直肌外緣 底 邊：腹股溝韌帶

12、結構特點：腹壁缺乏完整的腹肌覆蓋，且腹橫筋膜薄弱。 第35頁/共142頁直疝三角的相關解剖又稱Hesselbach三角。第35頁/共2臨床表現 腹股溝區可復性腫塊，位于恥骨結節外上方，呈半球形，多無疼痛及其它不適。不進入陰囊，極少嵌頓。還納后可在腹股溝三角區捫及腹壁缺損，咳嗽時指尖有膨脹性沖擊感。第36頁/共142頁2臨床表現 第36頁/共142頁3治療 多應行疝修補和/或成形術。 手術要點是加強腹內斜肌和腹橫筋膜的抵抗力，以鞏固腹股溝管的后壁。 若不能控制誘因或另伴有嚴重內臟疾病者，則不宜手術，可使用疝帶治療 。第37頁/共142頁3治療 第37頁/共142頁（三）其他腹外疝1股疝 腹腔內臟

13、器經股環、股管而自卵園窩突出，即股疝。多見于中年以上的經產婦女，右側較多。第38頁/共142頁（三）其他腹外疝1股疝 第38頁/共142頁（1）病因病理： 股管是一個狹長形潛在性間隙。 女性骨盆較寬闊，股環寬大松弛。 股環狹小，周圍韌帶堅韌，故易發生嵌頓和絞窄。第39頁/共142頁（1）病因病理：第39頁/共142頁輸液以維持水、電解質平衡，營養支持；腹膜種植轉移腹部有時可捫及壓痛的擴張腸袢。選擇性或高選擇性迷走神經切斷術絞窄性腸梗阻多為持續性腹痛、陣發性加重，較劇烈。（2）乙狀結腸扭轉：多見于男性老年，常有便秘習慣，或以往有多次腹痛發作經排氣、排便后緩解的病史。管內有精索或子宮圓韌帶通過。第

14、107頁/共142頁單純腹壁損傷、合并腹內損傷近端空腸的長度禁食，留置胃管負壓吸引。X線鋇餐提示胃潴留，尤其纖維胃鏡確定梗阻并明確梗阻原因。腹股溝疝 直疝十二指腸潰瘍主要在球部。（3）嵌頓性和絞窄性疝的處理原則：緊急手術。腹股溝區位置與腹壁層次（3）防治感染和中毒（2）臨床表現及診斷： 主要表現為卵圓窩處可復性半球形隆起，核桃或雞蛋大小，質地柔軟。局部咳嗽沖動感不明顯。易嵌頓。第40頁/共142頁輸液以維持水、電解質平衡，營養支持；（2）臨床表現及診斷：（3）鑒別診斷： 腹股溝疝 大隱靜脈曲張結節 淋巴結腫大 髂腰部寒性膿腫第41頁/共142頁（3）鑒別診斷：第41頁/共142頁（4）治療 及

15、早行疝修補術。發生嵌頓、絞窄時，應緊急手術治療。 最常用McVay修補術。第42頁/共142頁（4）治療第42頁/共142頁2臍疝 由臍環處突出的疝稱為臍疝。 分嬰兒臍疝和成人臍疝。前者多見。（1）病因 嬰兒臍孔閉鎖不全 肥胖經產婦臍部肌肉受損 腹內壓增高 疝內容物多為大網膜和小腸。第43頁/共142頁2臍疝 第43頁/共142頁（2）臨床表現及診斷 臍部可復性半球形疝塊，啼哭或站立時突出。成人較易發生嵌頓和絞窄。（3）治療 非手術療法：2歲內嬰兒有自愈傾向； 手術治療：直徑超過者。嵌頓時應緊急手術。第44頁/共142頁（2）臨床表現及診斷第44頁/共142頁3切口疝 系腹腔內臟自腹部手術切口

16、突出。（1）病因病理 手術創傷、橫向牽引力增加 手術操作不當 切口感染、愈合不良 疝環大，疝囊不完整，易復，很少嵌頓。疝內容物多為大網膜和小腸。第45頁/共142頁3切口疝 系腹腔內臟自腹部手術切口突出。第45頁/共（2）臨床表現及診斷 腹壁切口處有腫塊出現。可有腹部牽拉感、胃腸道癥狀。可摸到腹壁缺損。（3）治療 手術治療為主； 非手術治療：彈性繃帶包扎。第46頁/共142頁（2）臨床表現及診斷第46頁/共142頁第3節 腹部創傷第47頁/共142頁第3節 腹部創傷第47頁/共142頁病例：患者男性，30歲，兩天前左胸被自行車把撞傷，拍片見左7、8肋骨骨折，余未見異常，今日上午下樓時突發腹痛，

17、面色蒼白，急送醫院，查體見血壓50/30mmHg，脈搏140次/分，全腹壓痛、反跳痛、肌緊張，腹腔穿刺穿出1ml不凝血。想一想：初步診斷是什么？急診急救的原則和首先采取的措施是什么？ 第48頁/共142頁病例：患者男性，30歲，兩天前左胸被自行車把撞傷，拍片見左7一、概述腹部損傷包括腹壁和腹腔臟器的損傷，其嚴重性在于腹內臟器損傷可大出血或形成腹膜炎。第49頁/共142頁一、概述第49頁/共142頁（一）分類1依損傷深淺 單純腹壁損傷、合并腹內損傷2按內臟性質 實質臟器損傷、空腔臟器損傷3依腹壁是否完整 （1）開放傷 非穿透傷 穿透傷 （2）閉合傷第50頁/共142頁（一）分類1依損傷深淺第50

18、頁/共142頁（二）臨床表現1單純腹壁損傷 局限性腹壁腫痛和壓痛，可見皮下淤斑，常無惡心、嘔吐，無腹膜炎征象。2腹腔內臟器損傷 （1）實質性臟器或大血管破裂 主要表現為出血、休克，腹痛、腹膜刺激征不重（膽汁、胰液溢入腹腔者除外）。肩部放射痛提示肝或脾的損傷。移動性濁音是內出血的晚期體征。血尿提示腎臟損傷。第51頁/共142頁（二）臨床表現1單純腹壁損傷第51頁/共142頁（2）空腔臟器破裂 主要表現為彌漫性腹膜炎。有明顯腹膜刺激征。可有氣腹征、腸麻痹而腹脹，嚴重時發生感染性休克。 出血量一般不大。 如果兩類臟器同時破裂，則內出血表現和腹膜炎表現可同時存在。第52頁/共142頁（2）空腔臟器破裂

19、第52頁/共142頁（三）診斷和鑒別診斷了解受傷過程和檢查體征是診斷腹部損傷的主要依據。了解受傷史和檢查體征常與一些必要的治療措施同時進行。應注意同時有一處以上內臟損傷或合并腹部以外損傷可能。開放性損傷要考慮是否為穿透傷。注意：入口或出口可能不在腹部，且與傷道不一定呈直線；腹壁切線傷并不能完全排除內臟損傷可能；傷口的大小與傷情嚴重程度不一定成正比。 第53頁/共142頁（三）診斷和鑒別診斷了解受傷過程和檢查體征是診斷腹部損傷的主閉合傷損傷的診斷應包括以下幾點：1有無內臟傷（1）外傷史（2）病情觀察（3）體格檢查（4）實驗室檢查當有以下情況時，應考慮有腹內臟器損傷。第54頁/共142頁閉合傷損傷

20、的診斷應包括以下幾點：第54頁/共142頁早期出現休克征象（尤其是出血性休克）持續性劇烈腹痛、惡心、嘔吐和腹脹等癥狀；明顯腹膜刺激征；氣腹；移動性濁音，肝濁音界消失，腸鳴音減弱消失；嘔血、尿血或便血；直腸指診觸痛、波動或指套有血跡；受傷當時臨床癥狀不明顯，但以后逐漸加重。第55頁/共142頁早期出現休克征象（尤其是出血性休克）第55頁/共142頁2什么臟器傷惡心嘔吐、便血、氣腹多為胃腸道損傷；排尿困難、血尿、會陰部牽涉痛提示泌尿系損傷；同側肩部牽涉痛提示上腹部臟器損傷，尤以肝、脾破裂多見；下位肋骨骨折應考慮肝、脾破裂可能；骨盆骨折應考慮直腸、膀胱、尿道損傷。第56頁/共142頁2什么臟器傷第5

21、6頁/共142頁3是否有多發性損傷 腹內某一臟器有多處破裂； 腹內有一個以上臟器受到損傷； 腹部以外的合并損傷； 腹部以外受損累及腹內臟器。 提高警惕和診治中的全面觀點是避免這種錯誤的關鍵。第57頁/共142頁3是否有多發性損傷第57頁/共142頁4常用的輔助檢查（1）診斷性腹腔穿刺及灌洗（圖11-3-1)（2）X線檢查（3）超聲波檢查（4）放射核素掃描（5）腹腔鏡檢查第58頁/共142頁4常用的輔助檢查第58頁/共142頁穿透傷腹股溝區存在著解剖上的缺陷第126頁/共142頁疝塊突然疝出腫大，伴有明顯疼痛，與往常不同，不能回納入腹腔；2難復性疝 疝內容物不能完全回納但并不引起嚴重癥狀者。傷口

22、的大小與傷情嚴重程度不一定成正比。需嚴密觀察病情變化，如治療68小時后病情仍繼續加重，應立即轉行手術治療。圖11-5-2 粘連性腸梗阻前壁:腹外斜肌腱膜，外側1/3有部分腹內斜肌（1）體液喪失、水電解質紊亂、酸堿失衡（四）急救和治療1急救（1）先救命（2）防再損傷（3）早轉送第59頁/共142頁穿透傷（四）急救和治療1急救第59頁/共142頁2治療原則（1）若能肯定無合并內臟損傷的單純性腹壁損傷，則按一般軟組織損傷處理；開放性腹壁損傷則應及時清創，并注意常規使用精制破傷風抗毒素和抗生素。（2）若不能排除合并腹內損傷，應嚴密觀察，實施急性腹膜炎的非手術治療。（3）已確診或高度懷疑有內臟損傷，手術

23、無條件時應盡早轉送，有條件手術則做好緊急手術術前準備，盡早施行剖腹探查。第60頁/共142頁2治療原則第60頁/共142頁3剖腹探查術（1）適應證腹痛或腹膜刺激征進行性加重；腸蠕動音減弱、消失或明顯腹脹；全身情況惡化，口渴、煩躁、脈率增快或體溫及白細胞計數上升；紅細胞讀數進行性下降；血壓由穩定轉為不穩定甚至下降；胃腸出血；積極抗休克而不好轉或繼續惡化。第61頁/共142頁3剖腹探查術第61頁/共142頁（2）原則 控制活動出血，暫時鉗閉胃、腸破口，后續處理。（3）要求 探查動作輕柔，有順序、有重點、不遺漏、不重復。（4）內容 可靠止血、處理腹腔內臟損傷、腹腔清洗引流。第62頁/共142頁（2）

24、原則第62頁/共142頁4術后處理 靜脈營養 胃腸減壓 抗炎 腹腔引流物和處理 早期下床活動 其他第63頁/共142頁4術后處理第63頁/共142頁第4節 胃十二指腸疾病第64頁/共142頁第4節 胃十二指腸疾病第64頁/共142頁病例：男性，50歲，十二指腸球部潰瘍多年。近2月來，食后有上腹脹滿，嘔吐宿食。體格檢查：消瘦，脫水征，上腹稍膨隆，偶見胃型，有振水音。想一想：患者最可能的診斷是什么？首先應做的處置是什么？為明確診斷應選擇什么檢查方法？ 第65頁/共142頁病例：男性，50歲，十二指腸球部潰瘍多年。近2月來，食后有上一、胃十二指腸潰瘍的外科治療第66頁/共142頁一、胃十二指腸潰瘍的

25、外科治療第66頁/共142頁（一）概 述 胃、十二指腸局限性圓形或橢圓形的全層粘膜缺損稱為胃十二指腸潰瘍，因與胃酸-蛋白酶的消化作用有關，也稱為消化性潰瘍。第67頁/共142頁（一）概 述 胃、十二指腸局限性圓形或橢圓形的全1病理與發病機制 典型的潰瘍呈圓形或橢圓形，深達肌層，漏斗狀，基底光滑，表面可覆蓋苔膜。胃潰瘍多發生在胃小彎。十二指腸潰瘍主要在球部。與以下因素相關： （1）幽門螺桿菌（HP）感染 （2）胃酸分泌過多 （3）藥物與粘膜屏障損害 （4）其他因素：如遺傳、吸煙等。第68頁/共142頁1病理與發病機制第68頁/共142頁2潰瘍病的診斷 慢性病程、周期性發作的節律性上腹痛 上消化道

26、X線造影 纖維胃鏡檢查第69頁/共142頁2潰瘍病的診斷第69頁/共142頁（二）十二指腸潰瘍的外科治療1手術治療的適應證（1）十二指腸潰瘍出現嚴重并發癥：如急性穿孔、大出血、瘢痕性幽門梗阻；（2）內科治療無效；（3）病程漫長：為避免過度延長內科治療時間而增加出現嚴重并發癥的危險，可考慮手術治療。第70頁/共142頁（二）十二指腸潰瘍的外科治療1手術治療的適應證第70頁/共2手術方法 胃大部切除術 選擇性或高選擇性迷走神經切斷術 迷走神經干切斷術加幽門成形 迷走神經干切斷術加胃竇切除術等第71頁/共142頁2手術方法第71頁/共142頁（三）胃潰瘍的外科治療1手術治療的適應證包括抗HP措施在內

27、的嚴格內科治療812周，潰瘍不愈合或者短期內復發者；發生潰瘍出血、瘢痕性幽門梗阻、潰瘍穿孔及潰瘍穿透至胃壁外者；潰瘍巨大（直徑）或高位潰瘍；胃十二指腸復合性潰瘍；潰瘍不能除外惡變或已經惡變者。第72頁/共142頁（三）胃潰瘍的外科治療1手術治療的適應證第72頁/共1422手術方法 胃大部切除術 胃腸道重建以胃十二指腸吻合（畢）為宜。第73頁/共142頁2手術方法第73頁/共142頁（四）胃十二指腸潰瘍急性穿孔1臨床表現與診斷（1）病史：潰瘍病及近期發作史。（2）癥狀與體征：上腹部刀割樣持續性痛，可休克。肌緊張、壓痛、反跳痛，移動性濁音，腸鳴音消失。（3）輔助檢查：X線透視可見膈下游離氣體，腹腔

28、穿刺可抽得黃色混濁液體等。第74頁/共142頁（四）胃十二指腸潰瘍急性穿孔1臨床表現與診斷第74頁/共12治療原則（1）非手術治療 持續胃腸減壓 輸液以維持水、電解質平衡，營養支持； 全身應用抗生素控制感染； H2受體阻斷劑或質子泵拮抗劑等制酸藥物。 需嚴密觀察病情變化，如治療68小時后病情仍繼續加重，應立即轉行手術治療。第75頁/共142頁2治療原則第75頁/共142頁（五）胃十二指腸潰瘍大出血 上消化道出血中最常見的原因。1臨床表現與診斷 （1）主要癥狀：嘔血和排出柏油樣便，取決于出血量和出血速度。可有休克表現。（2）體格檢查：失血征象；上腹部可有輕壓痛，腸鳴音亢進。（3）輔助檢查：紅細胞

29、計數、血紅蛋白值、血細胞比容呈進行性下降。出血間歇期可行纖維胃鏡檢查確診。第76頁/共142頁（五）胃十二指腸潰瘍大出血 上消化道出血中最常見的原2治療（1）補充血容量（2）留置鼻胃管，持續低負壓吸引，動態觀察出血情況。可行局部藥物止血。（3）急診纖維胃鏡檢查，局部止血措施。（4）止血、制酸等藥物應用：如立止血、西米替丁、奧美拉唑、善得定等。（5）急診手術止血：第77頁/共142頁2治療第77頁/共142頁 手術指征出血快，短期內發生休克，或較短時間內需要輸入較大量血液方能維持血壓和血細胞比容者；年齡在60歲以上伴動脈硬化癥者；近期發生過大出血或合并穿孔或幽門梗阻；正在進行藥物治療的胃十二指腸

30、潰瘍；胃潰瘍應爭取及早手術；纖維胃鏡檢查發現動脈搏動性出血，或潰瘍底部血管顯露再出血危險很大。第78頁/共142頁 手術指征第78頁/共142頁 手術方法胃大部切除術潰瘍底的出血動脈貫穿縫扎選擇性迷走神經切斷術胃竇切除術幽門成形術曠置潰瘍的畢式胃大部切除術等第79頁/共142頁 手術方法第79頁/共142頁（六）胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻1臨床表現與診斷 長期潰瘍病史，腹痛與反復嘔吐。嘔吐物含大量宿食，不含膽汁。常有慢性消耗表現。 體檢有營養不良、消瘦、皮膚干燥、彈性消失，胃型，胃蠕動波，振水音。 X線鋇餐提示胃潴留，尤其纖維胃鏡確定梗阻并明確梗阻原因。第80頁/共142頁（六）胃十二指腸潰

31、瘍瘢痕性幽門梗阻1臨床表現與診斷第80頁2治療原則 （1）術前準備 禁食，留置胃管負壓吸引。 糾正貧血與低蛋白血癥，改善營養狀況； 維持水、電解質平衡。 （2）術式 胃大部切除為主，也可行迷走神經干切斷術加胃竇部切除術、胃空腸吻合加迷走神經切斷術。第81頁/共142頁2治療原則 第81頁/共142頁（七）胃潰瘍惡變1臨床表現與診斷 腹痛失去節律性、間歇性，服藥或進食后均難緩解疼痛，進行性消瘦和貧血；上腹可能觸及腫塊； 大便隱血試驗持續陽性；X線鋇餐檢查顯示胃壁僵硬，蠕動波不能通過；纖維胃鏡及活檢陽性。2治療 同胃癌治療。第82頁/共142頁（七）胃潰瘍惡變1臨床表現與診斷第82頁/共142頁（

32、八）頑固性十二指腸潰瘍 1臨床表現與診斷 十二指腸潰瘍的癥狀、體征和X線鋇餐檢查征象；疼痛嚴重，且失去節律性、周期性，藥效不佳；全身狀況常較佳。2治療 經嚴格內科治療無效者手術治療。 術式有高選擇迷走神經切斷術、胃大部切除術。第83頁/共142頁（八）頑固性十二指腸潰瘍 第83頁/共142頁鏈接 胃大部切除術的適應證（1）絕對適應證 急性穿孔，彌漫性腹膜炎。急性大出血，或反復嘔血，有生命危險。并發幽門梗阻，嚴重影響進食及營養。可疑惡變。（2）相對適應證 病史長，病情漸重，癥狀劇烈。嚴格內科治療而癥狀不能減輕，或短期內又復發。其他社會因素，要求較迅速而根本的治療。（3）禁忌證 單純性潰瘍無嚴重的

33、并發癥。年齡在30歲以下或60歲以上無絕對適應癥者。患者有嚴重的內科疾病。精神神經病患者而潰瘍又無嚴重的并發癥。第84頁/共142頁鏈接 胃大部切除術的適應證（1）絕對適應證 急性穿孔，彌漫鏈接 外科治療潰瘍病的理論根據和地位（1）外科切除潰瘍病灶。（2）切除潰瘍病好發部位。（3）減少胃酸的分泌。（4）增加了胃酸被中和的程度。（5）縮短食物胃內停留，減少胃粘膜的刺激。（6）消除了神經性胃酸分泌。（7）消除了迷走神經引起的胃泌素分泌，從而減少體液性胃酸分泌。第85頁/共142頁鏈接 外科治療潰瘍病的理論根據和地位（1）外科切除潰瘍病灶。（九）潰瘍病的手術原則及手術方式1胃大部切除術 傳統的胃大部

34、切除范圍是胃的遠側的2/33/4，包括胃體大部、整個胃竇部、幽門及十二指腸球部。潰瘍病灶在切除困難時，可以曠置。（1）具體操作原則 切除范圍 吻合口大小 吻合口與橫結腸的關系 近端空腸的長度 近端空腸與胃大小彎的關系第86頁/共142頁（九）潰瘍病的手術原則及手術方式1胃大部切除術 第86頁/（2）胃大部切除術的手術方式 畢式：胃大部切除后將胃的剩余部分與十二指腸切端吻合。操作簡便，術后由于胃腸道功能紊亂而引起的并發癥少。多用于胃潰瘍； 畢式：胃大部切除后，將十二指殘端閉合、胃的剩余部分與空腸上段吻合。手術操作復雜，并發癥的可能性較多。胃體可以切除較多，潰瘍復發機會少。特別適用于十二指腸潰瘍。

35、第87頁/共142頁（2）胃大部切除術的手術方式第87頁/共142頁2胃迷走神經切斷術（1）迷走神經干切斷術（2）選擇性迷走神經切斷術，加胃引流術以解決胃潴留。（3）高選擇性胃迷走神經切斷術 切斷食管下端57cm范圍內的進入胃底、胃體的迷走神經，保留進入胃竇部的扇狀終末支（圖11-4-1）。第88頁/共142頁2胃迷走神經切斷術第88頁/共142頁圖11-4-1 高選迷切示意圖第89頁/共142頁圖11-4-1 高選迷切示意圖第89頁/共142頁 優點 消除了神經性胃酸分泌； 保留了胃竇部的張力和蠕動，不需附加引流術； 保留了幽門括約肌的功能，減少膽汁反流和傾倒綜合癥的發生機會； 保留了胃的正

36、常容積，不影響進食量； 手術操作簡單、安全，。第90頁/共142頁 優點第90頁/共142頁（十）潰瘍病外科治療的并發癥1胃大部切除術后并發癥 （1）胃出血 （2）十二指腸殘端破裂 （3）胃腸吻合口破裂或瘺 （4）術后梗阻 吻合口梗阻 輸入袢梗阻 輸出空腸袢梗阻 第91頁/共142頁（十）潰瘍病外科治療的并發癥1胃大部切除術后并發癥第91頁 （5）胃大部切除術后傾倒綜合癥 早期傾倒綜合癥 晚期傾倒綜合癥 （6）吻合口潰瘍 （7）堿性反流性胃炎 （8）營養障礙 消瘦 貧血第92頁/共142頁 （5）胃大部切除術后傾倒綜合癥第92頁/共142頁2迷走神經切斷術后并發癥 （1）胃潴留 （2）腹瀉 （

37、3）胃小彎壞死穿孔 （4）復發性潰瘍第93頁/共142頁2迷走神經切斷術后并發癥第93頁/共142頁二、胃癌的外科治療第94頁/共142頁二、胃癌的外科治療第94頁/共142頁（一）病因病理1病因 尚不十分明確，相關因素： （1）地域環境及飲食生活因素 （2）幽門螺桿菌感染 （3）癌前病變 （4）遺傳和基因第95頁/共142頁（一）病因病理1病因 第95頁/共142頁2病理 多見于胃竇部，大多數為腺癌。 （1）大體分型 早期胃癌 分隆起、淺表、凹陷三型； 進展期胃癌 分腫塊、潰瘍、彌漫三型。 （2）擴散與轉移： 直接浸潤 血行轉移 腹膜種植轉移 淋巴轉移第96頁/共142頁2病理 多見于胃竇部

38、，大多數為腺癌。第96頁/共142頁（二）臨床表現早期胃癌 多無明顯癥狀，無特異性。進展期胃癌 疼痛與體重減輕，上消化道癥狀；賁門胃底癌可有胸骨后疼痛和進行性吞咽困難；幽門附近的胃癌有幽門梗阻表現；腫瘤破壞血管后可嘔血、黑便等；腹部持續疼痛常提示腫瘤擴展超出胃壁。胃癌擴散的癥狀和體征 第97頁/共142頁（二）臨床表現早期胃癌第97頁/共142頁（三）輔助檢查1大便潛血試驗2鋇餐檢查3纖維胃鏡檢查4脫落細胞學檢查5腹部超聲6CT及PET檢查第98頁/共142頁（三）輔助檢查1大便潛血試驗第98頁/共142頁（四）治療1手術治療 根治性手術 姑息性手術2化學療法3其他：如放療、熱療、免疫治療、中

39、醫中藥治療等。基因治療尚在探索階段。 第99頁/共142頁（四）治療第99頁/共142頁第5節 腸梗阻第100頁/共142頁第5節 腸梗阻第100頁/共142頁病例：患者男性，50歲，陣發性腹痛、腹脹、無排氣排便5天。2年前有闌尾手術史。查體見：腹膨隆，可見腸型，腹軟、無壓痛，腸鳴音亢進。腹部X線平片見中下腹部小腸有數個液氣平面，盲腸、升結腸腸腔擴張。想一想：患者可能的診斷是什么？有哪些方面支持這一診斷？治療原則是什么？與之相鑒別的疾病有哪些？ 第101頁/共142頁病例：患者男性，50歲，陣發性腹痛、腹脹、無排氣排便5天。2一、概述第102頁/共142頁一、概述第102頁/共142頁（一）分

40、類1發病原因 （1）機械性腸梗阻（圖11-5-1） 腸壁病變 腸管受壓 腸腔堵塞 （2）動力性腸梗阻 麻痹性 痙攣性 （3）血運性腸梗阻 第103頁/共142頁（一）分類1發病原因第103頁/共142頁圖11-5-1 機械性腸梗阻原因第104頁/共142頁圖11-5-1 機械性腸梗阻原因第104頁/共142頁2腸壁血運有無障礙將腸梗阻 （1）單純性腸梗阻 （2）絞窄性腸梗阻3梗阻部位 高位小腸梗阻、低位小腸梗阻和結腸梗阻4梗阻程度：部分性與完全性5發病緩急：慢性與急性第105頁/共142頁2腸壁血運有無障礙將腸梗阻第105頁/共142頁（二）病理生理1局部病理生理改變 單純腸梗阻時，梗阻以上腸

41、蠕動增加，腸腔因氣體和液體積貯而膨脹。 急性完全性腸梗阻時，腸管迅速膨脹，腔內壓不斷升高，腸壁血運障礙，腸管可壞死而潰破穿孔。 慢性腸梗阻 痙攣性腸梗阻第106頁/共142頁（二）病理生理1局部病理生理改變第106頁/共142頁2全身性病理生理改變 （1）體液喪失、水電解質紊亂、酸堿失衡 （2）感染和中毒 （3）休克 （4）呼吸和循環功能障礙第107頁/共142頁2全身性病理生理改變第107頁/共142頁（三）臨床表現1癥狀 （1）腹痛：單純性機械性腸梗阻一般為陣發性劇烈絞痛，可有腸型或腸蠕動。絞窄性腸梗阻多為持續性腹痛、陣發性加重，較劇烈。麻痹性腸梗阻多為脹痛。 （2）腹脹：與梗阻部位有關。

42、 （3）嘔吐：與梗阻部位的高低、梗阻的性質有關。 反射性與溢出性 （4）肛門停止排氣排便：完全性梗阻。第108頁/共142頁（三）臨床表現1癥狀第108頁/共142頁2體征 全身表現：后期可出現脫水、中毒和休克表現。 局部體征： （1）視診：腹部膨隆、腸型和蠕動波 （2）觸診：壓痛、腹膜刺激征、痛性包塊 （3）叩診：移動性濁音 （4）聽診：腸鳴音亢進、減弱或消失、氣過水聲或高調金屬音第109頁/共142頁2體征 全身表現：后期可出現脫水、中毒和休克表現。第103輔助檢查 （1）直腸指檢 （2）化驗檢查 （3）X線檢查 第110頁/共142頁3輔助檢查第110頁/共142頁（四）診斷1是否腸梗阻

43、2是機械性還是動力性腸梗阻 3是單純性還是絞窄性腸梗阻4是高位還是低位腸梗阻5是不完全性還是完全性腸梗阻 6梗阻原因第111頁/共142頁（四）診斷1是否腸梗阻第111頁/共142頁絞窄性腸梗阻腹痛急驟，持續性劇痛；腸鳴音不亢進；嘔吐出現早、劇烈而頻繁。病程發展迅速，早期即出現休克。腹膜刺激征明顯。嘔吐物、胃腸減壓抽出液、肛門排出物為血性，或腹腔穿刺抽出血性液。腹脹不對稱，腹部局部隆起或觸及有壓痛的腫塊。積極非手術治療而無明顯改善。X線檢查見孤立、突出脹大的腸袢，有腹腔積液。第112頁/共142頁絞窄性腸梗阻腹痛急驟，持續性劇痛；腸鳴音不亢進；嘔吐出現早（五）預防及時治療腹外疝，避免嵌頓、絞窄

44、；預防和治療腸蛔蟲病；提高腹部手術操作技術，避免腹腔感染，提倡手術后早期活動；早期發現和治療腸道腫瘤。第113頁/共142頁（五）預防第113頁/共142頁（六）治療1基礎治療 （1）糾正水、電解質紊亂和酸堿失衡 （2）胃腸減壓 （3）防治感染和中毒 （4）對癥處理：鎮靜、解痙、止痛等2解除梗阻 （1）手術治療 解決梗阻原因腸切除腸吻合術短路手術腸造瘺或腸外置術第114頁/共142頁（六）治療1基礎治療第114頁/共142頁鏈接 術中正確判斷腸管的生機 解除梗阻原因后有下列表現，說明腸管已無生機： 腸壁已呈暗黑色或紫黑色； 腸壁已失去張力和蠕動能力，腸管呈麻痹，擴大、對刺激無收縮反應； 相應的

45、腸系膜終末小動脈無搏動。 可疑腸管壞死時的處理第115頁/共142頁鏈接 術中正確判斷腸管的生機 解除梗阻原因后有 （2）非手術治療 禁飲食、胃腸減壓，糾正水、電解質紊亂、酸堿平衡失調，中醫中藥等。 下列指標可作為判斷梗阻解除的參考條件：通暢的排便排氣后，腹脹明顯減輕或基本消失；高調腸鳴音消失；X線平片顯示液平面消失，小腸內氣體減少，大量氣體進入結腸。第116頁/共142頁 （2）非手術治療第116頁/共142頁二、常見機械性腸梗阻第117頁/共142頁二、常見機械性腸梗阻第117頁/共142頁（一）粘連性腸梗阻1病因病理 臨床上手術后所致的粘連性腸梗最多。 腸粘連必須在一定條件下才會引起腸梗

46、阻。腸道功能紊亂、暴飲暴食、突然改變體位等，往往是引起梗阻的誘因。 分為：廣泛性粘連、包括片狀粘連；索帶狀粘連。粘連最常見的部位是小腸（圖11-5-2）。第118頁/共142頁（一）粘連性腸梗阻1病因病理 第118頁/共142頁（1）粘連帶壓迫腸管 （2）粘連牽扯腸管成角圖11-5-2 粘連性腸梗阻第119頁/共142頁（1）粘連帶壓迫腸管 （2）粘連牽扯2診斷 小腸機械性腸梗阻的表現，多有腹腔手術、創傷或感染的病史。 與術后腸麻痹恢復期腸蠕動功能失調相鑒別3預防 及時、正確治療腹腔炎癥 防止醫源性因素 術后早期活動和促進腸蠕動及早恢復第120頁/共142頁2診斷 第120頁/共142頁鏈接

47、其他防治腸粘連的方法（1）活血化閼中藥（2）腹腔內灌注的研究和應用（3）激光治療腹腔內粘連（4）磁療防治腸粘連第121頁/共142頁鏈接 其他防治腸粘連的方法（1）活血化閼中藥第121頁/共4治療 非手術治療 手術治療 手術方法：粘連帶和小片粘連可施行簡單的切斷和分離；小腸插管內固定排列術，或采用Noble法行小腸折疊排列術（圖11-5-3）；腸切除腸吻合、腸側側吻合的短路手術，端側吻合。 第122頁/共142頁4治療 第122頁/共142頁（1） （2） 圖11-5-3 小腸折疊排列術（Noble法）示意圖第123頁/共142頁（1） （二）腸扭轉 腸扭轉是一段腸袢沿腸系膜長軸旋轉或兩段腸袢

48、扭纏成結而造成閉袢性腸梗阻，前者常見。多為絞窄性。 1病因病理 解剖學因素是先決條件，生理學、病理學因素是誘發因素。 腸袢和其系膜的長度比腸袢兩端根部間的距離相對地過長； 腸袢本身的重量增加； 外力推動、強烈腸蠕動和體位突然改變。第124頁/共142頁（二）腸扭轉 腸扭轉是一段腸袢沿腸系膜長軸旋轉 腸袢扭轉部位在其系膜根部，多數為順時針方向。腸腔狹窄和梗阻，腸管發生絞窄。形成閉袢性梗阻、絞窄性梗阻及中毒性休克等。第125頁/共142頁 腸袢扭轉部位在其系膜根部，多數為順時針方向。2臨床表現和診斷（圖11-5-4） （1）小腸扭轉：青壯年常發于飽食后劇烈活動后，兒童常與先天性腸旋轉不良等有關。表

49、現為突然發作劇烈腹部絞痛，多在臍周；常牽涉腰背部；嘔吐頻繁，腹脹不顯著或者某一部位特別明顯，可以沒有高亢的腸鳴音。腹部有時可捫及壓痛的擴張腸袢。病程稍晚，即易發生休克。腹部X線檢查符合絞窄性腸梗阻的表現。 第126頁/共142頁2臨床表現和診斷（圖11-5-4）第126頁/共142頁 （2）乙狀結腸扭轉：多見于男性老年，常有便秘習慣，或以往有多次腹痛發作經排氣、排便后緩解的病史。腹部絞痛，明顯腹脹，嘔吐不重。鋇劑灌腸X線檢查見扭轉部位鋇劑受阻，鋇影尖端呈“鳥嘴”形。第127頁/共142頁 （2）乙狀結腸扭轉：多見于男性老年，常有便秘習慣，或以往（1）全小腸扭轉（已壞死） （2）乙狀結腸扭轉 圖11-5-4 腸扭轉第128頁/共142頁（1）全小腸扭轉（已壞死） （2）乙狀結腸3治療 （1）