1、精心整理護理記錄書寫護理記錄書寫的意義護理記錄是醫療護理文件的重要構成部分，它反應了患者在患病住院時期的所有醫療護理情況，表現了護理工作的內涵，是臨床授課科研工作不可以缺少的重要資料，擁有極強的法律效力。護理記錄加強了醫護患關系的交流，提高了護士的觀察、交流、文字書寫等各個方面的能力，加強了責任心，提高了護理質量。護理記錄書寫的內容2.1住院評估表患者住院后護士經過與家人或家眷發言咨詢病史，護理查體和病情觀察，閱讀門診病歷及檢查結果等方式，收集與患者疾病有關的資料。這些資料主要包括：（1）患者的一般情況：如姓名、性別、年紀、職業、民族、婚姻、文化程度、入院時間、住院方式。（2）住院診斷，收集資

2、料時間。（3）護理查體：如體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、神志、表情、全身營養、皮膚黏膜、四肢活動、過敏史、心理狀態。（4）生活習慣：如飲食、睡眠、大小便習慣、喜好。（5）病史情況：簡要表達發病過程及院外診斷情況，住院目的。以上資料要可靠，記錄應全面、正確、腳扎實地，首頁應該班達成，即哪一班來的患者，由當班護士達成。2.2護理記錄單（PIO）PIO是護理病歷的核心部分，護理記錄過程表現出動向變化，即以PIO方式記錄。P-problem（問題），I-intervention（措施），O-outcome（結果）。此護理單把護理計劃、護理措施、措施依照、見效談論融為一體，更便于記錄，書寫過程中不用重申

3、把護理診斷、措施、結果分別列出，而是表現到護理病程的記錄中間，詳細以下幾點：（1）護理記錄是護士依照醫囑和病情對患者在住院時期護理過程的客觀記錄，防范頻頻多次記錄相同的護理問題，而沒有護理措施見效談論。依照病情有針對性地記錄患者的自覺癥狀、情緒、心理、飲食、睡眠、大小便情況以及患者新出現的癥狀、體征等。針對病情所實行的治療措施和實行護理措施后的見效及出現的不良反應仔細如實地記錄。（2）記錄實驗室檢查的陽性結果，以便觀察病情，但不要記錄屬于主觀分析的內容。護理操作的內容應記錄操作時間，重點步驟；操作中患者的情況，操作者署名。（3）臨時給藥時應記錄藥品名稱、劑量、服藥后患者的反應等。（4）重申生命

4、體征為記錄重點。如患者有癥狀時醫生未賞賜辦理建議，囑“觀察”，“觀察”相同也是醫囑，護士要記錄醫生的全名和醫囑觀察的內容。（5）患者出院當日或前1日，應寫明病情及轉歸情況以及需要向患者及家眷要交待的健康問題。（6）手術患者前1日應記錄患者的術前準備，病情有無變化等；手術當日志錄要及時，術后前3天每班最少記錄1次，病情變化隨時記錄。出院當日記錄手術患者的術后傷口情況，有無引流管、拆線否以及需要向患者及家眷交待的健康教育指導內容等。出院指導精心整理出院指導于患者出院前1天寫好，一式兩份（患者帶走一份），針對患者不一樣樣疾病、心理、治療護理情況，生活習慣，指導包括飲食、歇息、用藥、復查及有關疾病的預

5、防保健知識和有關注意事項。盡量詳細化，不要只寫原則性的文字，要因人而異，不可以一模一樣或模式化。書寫護理記錄有關的注意事項1）書寫格式：首次護理病程記錄頂頭寫年、月、日，另起一行空兩格開始寫患者住院第一天的情況、描繪患者一般情況，包括心理狀態，對病情的認識程度，依照觀察到的護理問題的輕重緩急，把當日要解決的護理問題及所采用的護理措施寫上，包括心理狀態分析及家眷的配合情況，同時還要記錄住院宣教情況。記錄完另起一行右首簽全名。（2）護理病程記錄中，要防范頻頻多次記錄相同的護理問題，而沒有護理措施見效談論。要多表現護理手段，而不是只履行醫囑。（3）護理記錄過程中要表現患者心身方面的變化，并把健康宣教

6、的內容能恰到好處的記錄其中。其他，要把護理查房，護理病例談論，有關患者的護理內容正確記錄。（4）護理記錄單要前后響應，即前面有的護理問題，其見效談論，可能是短期的，可能是長遠的，要依照情況進行交待其原因。（5）護理記錄單有關內容要與醫療病歷相吻合，不可以有進出，免得惹起法律糾葛。（6）初寫護理病歷，護士長要兼備安排，合理分工，選擇有經驗的、高年資的護師書寫，護士長要做好指導，保證病歷質量。（7）危重、急救患者的護理病程隨時記錄，一般患者依照情況記錄。一級護理每日志錄，二級護理23天記錄，三級護理35天記錄。護理記錄存在的問題及對策5.1問題5.1.1護理記錄不可以表現護理動向過程護理記錄是住院

7、病歷的一部分，但護理記錄為階段性護理記錄，總結性少。而當前護理記錄無全國一致標準，未確定護理頻次，多半護士只記錄某一天、某一時的病情記錄及護理措施，這種護理記錄不可以完滿表現護理動向過程。5.1.2護理記錄不可以表現護理行為護理記錄內容沒有突出護理專業特點，多半護士記錄的內容為患者的病情以及醫囑的內容，造成與醫療內容重復，而護士實行護理措施后出現的護理見效以及觀察到的病情在護理記錄中又未表現，護理記錄不可以真實表現護理行為。如：對腹腔穿刺的患者，護理記錄中護士所描繪的術中順利，病情安穩，就不應為護士記錄，因為護士并未參加手術，而護士敵手術名稱、時間、麻醉方式、麻醉清醒時間、穿刺局部情況、生命體

8、征及注意事項等記錄常出現不完滿現象。5.1.3護理記錄不所有分護士隨時記錄的意識不強，臨時性護理記錄不全，護士但是機械地依照有關規定記錄，關于臨時性的病情觀察、采用的護理措施及護理見效記錄少或漏記，夜班護士出現此現象比好多。如1例上消化道出血患者，在出血停止1周后的某天夜里出現惡心、心慌不適、浮躁，當班護士未做護理記錄，只口頭交待給下一班的護士，而在下一班患者突發嘔血，這種情況說了然護理記錄的馬虎、弊端，很可能造成不用要的醫療糾葛。精心整理5.1.4護理記錄連續性差我國大部分醫院都存在護士缺編的現象，護士忙于治療，顧不及對患者病情的觀察和病歷的書寫，所以護理記錄少記甚至沒記，以致護理記錄不完滿。要表現出護理的連續性，特別是上一個班次患者采用治療和護理措施后而在下班次出現結果的，下一班要正確地記錄患者的反應過程和變化結果，有時需要連續幾個班次記錄。而部分護士只依照規定的護理頻次記錄，沒有依照詳細的情況連續記錄。5.1.5護理記錄沒有表現因人施護和因病施護相同專科的護理