1、發病機制1糖尿病腎病病理宣講10/3/2022發病機制1糖尿病腎病病理宣講10/3/2022DN病因和發病機制(1)腎臟血流動力學的異常：高血糖可使腎小球出現高灌注、高靜水壓和高濾過，導致腎小球過濾(GFR)增高，同時血內胰高血糖素、生長激素、胰島素樣生長因子等升高也促進了GFR升高和腎小球肥大。2糖尿病腎病病理宣講10/3/2022DN病因和發病機制(1)腎臟血流動力學的異常：高血糖可使腎小DN病因和發病機制 (2)糖代謝障礙導致蛋白的非酶糖基化：蛋白非酶糖基化的終末產物有多種功能，如腎小球毛細血管擴張和高濾過，與內皮細胞和系膜細胞的受體結合，促使轉化生長因子一(TGF-)等增多，導致基底膜

2、增厚和系膜基質增多，蛋白非酶糖基化的終末產物導致腎小球基底膜的負電荷減少和丟失，電荷屏障受到破壞。(3)脂蛋白的增多，導致動脈硬糖尿病患者機體免疫狀態異常、抵抗力下降，常導致其他腎疾病的繼發和伴發。3糖尿病腎病病理宣講10/3/2022DN病因和發病機制 (2)糖代謝障礙導致蛋白的非酶糖基化：蛋DN的主要病變是細胞外基質增生，又被稱為糖尿病腎小球硬化癥病變包括：腎小球肥大、腎小球基底膜和腎小管基底膜增厚、腎小球系膜基質增多、腎小球無細胞性結節狀硬化、腎小囊玻璃滴狀病變、腎小球毛細血管袢的纖維素樣 或類脂樣帽狀病變 及腎小球毛細血管微血管瘤形成4糖尿病腎病病理宣講10/3/2022DN的主要病變

3、是細胞外基質增生，又被稱為糖尿病腎小球硬化癥4糖尿病導致GFR增高時， 腎小球直徑即隨之增大 腎臟體積亦相應增大20%40%但是，腎臟尚無其它器質性改變糖尿病腎病的病理變化5糖尿病腎病病理宣講10/3/2022糖尿病導致GFR增高時，糖尿病腎病的病理變化5糖尿病腎病病理 從臨床呈現微量白蛋白尿開始，腎臟即出現以細胞外基質蓄積為主要特征的器質性變化 腎小球基底膜彌漫變厚 腎小球系膜基質增多 糖尿病腎病的病理變化糖尿病腎病的基本病理變化6糖尿病腎病病理宣講10/3/2022 從臨床呈現微量白蛋白尿開始，糖尿病腎病的病理變 呈現兩種病理類型 1. 彌漫性腎小球硬化： 腎小球系膜基質增寬 腎小球基底膜

4、彌漫增厚 此型表現并非DN特有糖尿病腎病的病理變化光學顯微鏡檢查糖尿病腎病的基本病理變化7糖尿病腎病病理宣講10/3/2022 糖尿病腎病的病理變化光學顯微鏡檢查糖尿病腎病的基本病理變化正常腎小球光鏡下腎小球彌漫性和結節樣硬化,結節周圍環行致密物沉積,為DN 特征性表現Burton D Rose，MD 2000糖尿病腎病的特征性病理改變8糖尿病腎病病理宣講10/3/2022正常腎小球光鏡下腎小球彌漫性和結節樣Burton D Ros彌漫性糖尿病腎小球硬化癥9糖尿病腎病病理宣講10/3/2022彌漫性糖尿病腎小球硬化癥9糖尿病腎病病理宣講10/3/202彌漫性糖尿病腎小球硬化癥10糖尿病腎病病理

5、宣講10/3/2022彌漫性糖尿病腎小球硬化癥10糖尿病腎病病理宣講10/3/2011糖尿病腎病病理宣講10/3/202211糖尿病腎病病理宣講10/3/202212糖尿病腎病病理宣講10/3/202212糖尿病腎病病理宣講10/3/2022糖尿病腎病的病理變化（五） 2. 結節性腎小球硬化： 腎小球系膜基質增寬及分裂，并且出現Kimmelstiel-Wilson結節， 腎小球基底膜彌漫增厚，球囊滴（透明變性），纖維蛋白帽（透明變性和脂質沉著），毛細血管襻微血管瘤，出、入球小動脈透明變性及動脈硬化。 此型為DN特異光學顯微鏡檢查糖尿病腎病的病理變化13糖尿病腎病病理宣講10/3/2022糖尿病

6、腎病的病理變化（五） 2. 結節性腎小球14糖尿病腎病病理宣講10/3/202214糖尿病腎病病理宣講10/3/202215糖尿病腎病病理宣講10/3/202215糖尿病腎病病理宣講10/3/202216糖尿病腎病病理宣講10/3/202216糖尿病腎病病理宣講10/3/202217糖尿病腎病病理宣講10/3/202217糖尿病腎病病理宣講10/3/2022光鏡18糖尿病腎病病理宣講10/3/2022光鏡18糖尿病腎病病理宣講10/3/2022結節性糖尿病腎小球硬化癥19糖尿病腎病病理宣講10/3/2022結節性糖尿病腎小球硬化癥19糖尿病腎病病理宣講10/3/20結節性糖尿病腎小球硬化癥20

7、糖尿病腎病病理宣講10/3/2022結節性糖尿病腎小球硬化癥20糖尿病腎病病理宣講10/3/20 DN 晚期皆進展至腎小球硬化及腎間質纖維化糖尿病腎病的基本病理變化21糖尿病腎病病理宣講10/3/2022 DN 晚糖尿病腎病的基本病理變化21糖尿病腎病腎小管間質病變進行性的小管基膜增厚及由于基質成分改變所致的小管基膜分層。疾病早期，腎小管上皮細胞肥大，胞質內可見許多蛋白或脂滴，腎小管上皮細胞顯示空泡和顆粒變性 ；繼之小管萎縮，出現基膜分層及增厚。腎間質損害包括間質水腫，淋巴細胞及單核細胞浸潤，晚期出現間質纖維化。血管病變：出、入球小動脈透明變性和間質小動脈硬化。22糖尿病腎病病理宣講10/3/

8、2022腎小管間質病變進行性的小管基膜增厚及由于基質成分改變所致的腎組織免疫病理學檢查可見IgG彌漫性分布于腎小球基膜及腎小管基膜，有時可伴有IgG或C3沉積。 23糖尿病腎病病理宣講10/3/2022腎組織免疫病理學檢查可見IgG彌漫性分布于腎小球基膜及腎小四.電鏡正常成人腎小球基膜厚約300400nm，糖尿病腎病患者早期GBM就可出現變化，從大約正常至明顯增厚（1200nm）；晚期GBM彌漫增厚，可達正常10倍。GBM結構疏松，呈粗的或纖細的顆粒狀，有時呈纖維狀改變。系膜基質增多，致使系膜區彌漫增寬，系膜細胞少量增生。系膜細胞合成基質增加，形成KW結節。 24糖尿病腎病病理宣講10/3/2

9、022四.電鏡正常成人腎小球基膜厚約300400nm，24糖尿病基礎知識：腎小球結構25糖尿病腎病病理宣講10/3/2022基礎知識：腎小球結構25糖尿病腎病病理宣講10/3/2022糖尿病腎病的腎小球病分為4個類型一型：腎小球基底膜增厚；單一的腎小球基底膜增厚，光鏡下僅有輕微的非特異性改變，不符合二至四型。二型：輕度（IIa）或重度（IIb）系膜增生； 腎小球以輕度或重度系膜增生分型，但無結節硬化型（Kimmelstiel-Wilson病變）或全球性腎小球硬化的腎小球超過50。J Am Soc Nephrol 2010 Apr 21(4) :556-63 作者：Tervaert TW;Moo

10、yaart AL;Amann K;Cohen AH;Cook HT;Drachenberg CB;Ferrario F;Fogo AB;Haas M;de Heer E;Joh K;Noel LH;Radhakrishnan J;Seshan SV;Bajema IM;Bruijn JA26糖尿病腎病病理宣講10/3/2022糖尿病腎病的腎小球病分為4個類型一型：腎小球基底膜增厚；26糖尿病腎病的腎小球病分為4個類型三型：結節硬化型（Kimmelstiel-Wilson病變）；至少有一個腎小球結節性系膜增加（Kimmelstiel-Wilsonl），無四型描述的變化。四型：進展期糖尿病性腎小球

11、硬化癥： 超過50全球性腎小球硬化，其他臨床或病理學證據表明硬化由糖尿病腎病引起。糖尿病腎病分為四型的分型試驗顯示觀察者之間重復性良好（組內相關系數= 0.84）。27糖尿病腎病病理宣講10/3/2022糖尿病腎病的腎小球病分為4個類型27糖尿病腎病病理宣講10/28糖尿病腎病病理宣講10/3/202228糖尿病腎病病理宣講10/3/202229糖尿病腎病病理宣講10/3/202229糖尿病腎病病理宣講10/3/2022臨床病理分期I期：無腎病的l臨床表現。病理檢查僅見腎小球體積增大，出現了腎小球的高灌注、高靜水壓和高濾過的三高現象。期：病程5年以上，尿中出現微量白蛋白(GFR20ugmin)

12、。病理檢查可見GBM增厚，系膜基質增多。期：蛋白尿增多(24小時尿白蛋白超過3gd)。病理檢查可見彌漫性糖尿病腎小球硬化癥。30糖尿病腎病病理宣講10/3/2022臨床病理分期I期：無腎病的l臨床表現。病理檢查僅見腎小球體積臨床病理分期期：臨床出現了腎病綜合征、肌酐清除率下降、高血壓癥狀。病理檢查可見結節性糖尿病腎小球硬化癥，并出現部分腎小球荒廢現象。V期：臨床出現了慢性腎衰竭。病理檢查可見結節性糖尿病腎小球硬化癥的背景下，出現了多數腎小球荒廢現象。31糖尿病腎病病理宣講10/3/2022臨床病理分期期：臨床出現了腎病綜合征、肌酐清除率下降、高血32糖尿病腎病病理宣講10/3/202232糖尿病腎病病理宣講10/3/20222型糖尿病伴蛋白尿患者腎活檢的指征病史小于5年腎炎性沉積物（異型紅細胞、棘紅細胞、各種管型、部分為紅細胞成分）蛋