1、胸主動脈常見疾病腔內治療上海六院血管外科 趙珺1醫療醫學胸主動脈常見疾病腔內治療上海六院血管外科 趙珺1醫療醫學1990:AAA1994:TAD、TAAEVAR：方法學革命主導近20年2醫療醫學1990:AAAEVAR：方法學革命主導近20年2醫療醫可采用覆膜支架治療的病變按采用程度高低排序（國外資料） 胸主動脈瘤夾層 (通常是復雜B型)外傷穿透性潰瘍壁間血腫假性動脈瘤“象鼻”術后二期手術主動脈食管&主動脈支氣管瘺3醫療醫學可采用覆膜支架治療的病變按采用程度高低排序（國外資料） 3醫胸主動脈瘤Thoracic Aortic Aneurysm，TAA4醫療醫學胸主動脈瘤4醫療醫學TAA流行病學、

2、病因、病理生理、癥狀、體征、診斷：略5醫療醫學TAA流行病學、病因、病理生理、癥狀、體征、診斷：略5醫療醫6醫療醫學6醫療醫學夾層動脈瘤的大小增長的速度吸煙/慢性阻塞性肺病年齡疼痛高血壓腎衰TAA破裂相關因素Griepp RB, et al. natural History of Descending Thoracic and thoracoabdominal aneurysms. Ann Thorac Surg 1999;67:1927-307醫療醫學夾層TAA破裂相關因素Griepp RB, et al. n國外TAA手術指征 非馬凡氏病患者馬凡氏病 (或有家族史)升主動脈5.5cm5.0

3、cm降主動脈6.5cm6.0cm國內：無定論，傾向于5cm8醫療醫學國外TAA手術指征 非馬凡氏病患者馬凡氏病 (或有家族史)升TAA手術方式腔內治療EVAR開放性手術OS9醫療醫學TAA手術方式腔內治療EVAR開放性手術OS9醫療醫學OS：應用漸少術野廣泛切口巨大鉗夾阻斷保護煩瑣術時超長重癥監護術后管理恢復緩慢10醫療醫學OS：應用漸少術野廣泛10醫療醫學TAA-OS： Mayo ClinicCardiovascular Surgery 2002;10:434-41TAA擇期手術的死亡率早期報告(1980-1993) 14.6% P 0.05 近期報告(1994-2001) 7.2% 5 年

4、的生存率 66%11醫療醫學TAA-OS： Mayo ClinicCardiovasc胸主動脈瘤的腔內修復（TEVAR） 微創腹股溝切口小局部麻醉住院不超過24小時1-2 周康復12醫療醫學胸主動脈瘤的腔內修復（TEVAR） 12醫療醫學漸成主流13醫療醫學漸成主流13醫療醫學腔內治療: 臨床試驗 TAG Device 手術對照組 手術死亡率 2% 11.7% p=0.003麻痹/癱瘓 3% 14% p 0.001中風 4% 4% 14醫療醫學腔內治療: 臨床試驗 TA2005年TAA-EVAR 資料總結 1,895 腔內治療患者 截癱 2.7% (0-12.5) 中風 2.2% (0-18.

5、6) 死亡率 6.7% (0-19)Sullivan TM, Sundt TM IIIJ Vasc Surg 2006;43 Suppl A:85A-88A15醫療醫學2005年TAA-EVAR 資料總結 1,895 腔內治主動脈OS術后截癱率 腹主動脈瘤 0.2%腹主動脈瘤破裂 2%主動脈狹窄 0.4%慢性外傷后主動脈瘤 5%急性外傷后主動脈瘤 0-24%胸降主動脈瘤 4cm)B型主動脈夾層急性期（發病14天內）:手術適應征并未確立：無證據支持手術治療（包括腔內或開胸）28醫療醫學EVAR治療急性主動脈夾層“通常”指征: 指征:28醫療醫學個人觀點未手術治療:35-70%死于發病后48h內發

6、病后2d內: 死亡率為1% / hr60-90%患者死于發病后1w急性期B型夾層內科治療死亡率10-20%急性期外科治療死亡率Type A：20-30%Type B：20-35%本人2005-2009急性B型AD-EVAR近300例死亡率2%=保守治療的1/5-1/10，外科治療的1/10病家積極要求，醫生掌握技術，不治=賠款29醫療醫學個人觀點未手術治療:29醫療醫學EVAR治療急性AD目標 覆蓋內膜破口 恢復真腔血流 緩解假腔壓迫導致胸主動脈夾層假腔內血栓形成 穩定夾層血管壁 預防夾層破裂30醫療醫學EVAR治療急性AD目標30醫療醫學急性夾層EVAR需要滿足的解剖學條件近端瘤頸直徑在適當

7、范圍內 遠端瘤頸直徑不需要精確數據近端瘤頸長度 2 cm 從主動脈近端原發破口到左鎖骨下動脈或左頸總動脈的距離遠端瘤頸長度依賴于患者的解剖學特點 目標是在原發破口以遠，至少獲得10cm的遠端錨定區合適的髂動脈/股動脈通路評估支架覆蓋區域附壁血栓和/或血管壁鈣化情況近端瘤頸長度 2 cm近端瘤頸直徑在適當范圍內注意：近端壁間血腫和慢性夾層31醫療醫學急性夾層EVAR需要滿足的解剖學條件近端瘤頸直徑在適當范圍內治療成功的關鍵之關鍵：術前評估評估方法：CTA/MRA/DSADuplex/食管超聲/血管腔內超聲32醫療醫學治療成功的關鍵之關鍵：術前評估評估方法：32醫療醫學TAA評估參數: 病變長度/

8、直徑 近端及遠端瘤頸長度/內徑 成角/扭曲 髂股動脈通路 血管壁鈣化和附壁血栓 重大側枝血管開口位置33醫療醫學TAA評估參數:33醫療醫學AD測量參數: 病變范圍、分型 破口位置、方向、數量、分型 近端及遠端瘤頸長度/內徑 成角/扭曲 髂股動脈通路 血管壁鈣化和附壁血栓 破口與重大側枝血管關系 重大側枝或分支血管通暢度34醫療醫學AD測量參數:34醫療醫學首先獲得概況：分型、可能的破口、扭曲、鈣化等35醫療醫學首先獲得概況：分型、可能的破口、扭曲、鈣化等35醫療醫學沒有三維圖象？最好動脈期、靜脈期均采集圖象36醫療醫學沒有三維圖象？最好動脈期、靜脈期均采集圖象36醫療醫學破口位置、數量、方向

9、37醫療醫學破口位置、數量、方向37醫療醫學34mm28.5mm多數弓呈橢圓型，以長頸為參數，或以平均數為參數，不能按重建圖象強烈建議備圓規！要求放射科出比例尺！38醫療醫學34mm28.5mm多數弓呈橢圓型，以長頸為參數，或以平均數MRA測量：與CTA類似39醫療醫學MRA測量：與CTA類似39醫療醫學合格的MRA圖象40醫療醫學合格的MRA圖象40醫療醫學最佳角度左前斜30-60度主動脈弓上三分支血管開口間的距離在不同個體間變化很大盡量全程造影包括頸、椎動脈包括髂股動脈不要拉床一次性完成分段造影多角度造影術前盡量不要單獨檢查作為術中一個步驟血管造影-DSA41醫療醫學最佳角度左前斜30-6

10、0度血管造影-DSA41醫療醫學夾層 CTA vs. IVUSCeliacSMAIMA42醫療醫學夾層 CTA vs. IVUSCeliacSMAIMA42醫提示一CT檢查提供最可靠、最全面的數據如能行曲面重建（容積法SSD）成像，則可基本替代DSA43醫療醫學提示一CT檢查提供最可靠、最全面的數據43醫療醫學提示二近端瘤頸直徑和長度測量是評估中的關鍵點，應通過CT斷面、二維、三維綜合測算真腔如何小、假腔如何大等等問題對手術方案和支架選擇的價值較小44醫療醫學提示二近端瘤頸直徑和長度測量是評估中的關鍵點，應通過CT斷面提示三所有其他數據都可通過CT二維、三維、四維（虛擬內鏡）重建測量而獲得注意

11、檢查確認入路血管的直徑（超聲也可）!45醫療醫學提示三所有其他數據都可通過CT二維、三維、四維（虛擬內鏡）重提示四MRA雖有價值，但有時病人恐懼，或因成像技術原因而圖象質量差，且術后隨訪有限制。造影有創、昂貴、可導致入路不清晰，不做首選經食道或血管腔內超聲是術中的良好輔助手段46醫療醫學提示四MRA雖有價值，但有時病人恐懼，或因成像技術原因而圖象EVAR方案47醫療醫學EVAR方案47醫療醫學覆膜支架規格選擇胸主動脈瘤: 直徑：支架放大率 10 20% ( 在原尺寸基礎上加4-5 mm)長度：瘤體長度+2cm+2cm（低限）胸主動脈夾層/內膜下血腫:支架放大率 10%個人認為：10-20% 長

12、度：120-200mm（彎曲部位）；100-150mm（降主A）；60-100mm（膈肌）如有疑問，選擇較長的支架48醫療醫學覆膜支架規格選擇胸主動脈瘤:48醫療醫學bulgetear rupture支架放大率：10-20%49醫療醫學bulgetear rupture支架放大率：10-2覆膜支架產品選擇50醫療醫學覆膜支架產品選擇50醫療醫學Inguinal areaAbdomen AxillaryNeckOpen surgery（hybrid）General femoral AExternal iliac ACommon iliac ALower segment. of AA.Subcla

13、vain ACarotid A Aorta and branch IncisionsAccess Routes進入血管的路徑選擇51醫療醫學Inguinal areaGeneral femoral A1cm瘤頸長度 2cm：半封閉LSCA定位于LSCA左緣難以滿意封閉破口覆膜支架前推： 半封閉LSCA易撕裂隔膜52醫療醫學1cm瘤頸長度 2cm：半封閉LSCA定位于LSCA左緣瘤頸過短，隔膜支撐力不足53醫療醫學瘤頸過短，隔膜支撐力不足53醫療醫學開窗型方案破口位于小彎側，距LSCA延長線小于1cm54醫療醫學開窗型方案破口位于小彎側，距LSCA延長線小于1cm54醫療開窗型覆膜支架55醫療醫

14、學開窗型覆膜支架55醫療醫學近瘤頸長度小于1.0cm：全封閉LSCA56醫療醫學近瘤頸長度小于1.0cm：全封閉LSCA56醫療醫學頸鎖搭橋椎頸轉位EVAR方法學雜交=開胸頸部小切口Hybrid57醫療醫學頸鎖搭橋EVAR方法學雜交=開胸頸部小切口Hybrid5方法學雜交頸頸轉流EVAR破口近LCCA開胸深低溫轉機頸部小切口58醫療醫學方法學雜交頸頸轉流EVAR破口近LCCA開胸深低溫轉機頸方法學雜交主雙頸轉流EVAR破口近無名A主流開胸深低溫轉機僅開胸59醫療醫學方法學雜交主雙頸轉流EVAR破口近無名A主流開胸深低溫轉機OpenEndoEndo是否充分？60醫療醫學OpenEndoEndo是

15、否充分？60醫療醫學技術學雜交腔內技術+EVAR=？開窗技術短瘤頸Endo+Endo=61醫療醫學技術學雜交腔內技術+EVAR=？開窗技術短瘤頸Endo+En技術難度開窗技術減少一個手術前后左右瞄準窗口技術學雜交ENDO + ENDO =62醫療醫學技術難度開窗技術減少一個手術前后左右瞄準窗口技術學雜交EN技術學雜交無瘤頸？63醫療醫學技術學雜交無瘤頸？63醫療醫學封堵器+覆膜支架學習先心封堵技術 + EVAR64醫療醫學封堵器+覆膜支架學習先心封堵技術 + 封堵器+覆膜支架=技術學雜交65醫療醫學封堵器+覆膜支架=技術學雜交65醫療醫學封堵器+覆膜支架66醫療醫學封堵器+覆膜支架66醫療醫學

16、封閉LSCA前，左椎動脈優勢供血，一定要先頸部搭橋嗎？67醫療醫學封閉LSCA前，左椎動脈優勢供血，一定要先頸部搭橋嗎？67醫三條代償途徑指征:具備條件時即使左椎優勢也可直接封閉LSCA分析每一例均評估68醫療醫學三條代償途徑指征:具備條件時即使左椎優勢也可直接封閉LSCA術中造影評估左椎優勢瘤頸1cm，較平整可否封閉LSCA？實 例69醫療醫學術中造影評估左椎優勢瘤頸1cm，較平整可否封閉LSCA？實 術中造影評估雙側后腦源于左VA?左頸動脈也通至后腦封閉LSCA！本例：雙側后腦由左椎和頸動脈同時供血，可直接封閉LSCA70醫療醫學術中造影評估雙側后腦源于左VA?左頸動脈也通至后腦封閉LSC

17、最好于術前先行MRA/CTA左椎優勢左椎優勢前后腦血供分離本例：雙側后腦只有左VA供血，則不能直接封閉LSCA反 例71醫療醫學最好于術前先行MRA/CTA左椎優勢左椎優勢前后腦血供分離本左椎動脈優勢，已直接封閉LSCA左椎動脈是否優勢供血動脈并不重要關鍵有無代償血流由此可免除無謂的頸-鎖搭橋或椎-頸轉位手術，減少創傷和并發癥，提高手術成功率，降低死亡率72醫療醫學左椎動脈優勢，已直接封閉LSCA左椎動脈是否優勢供血動脈并不俺不光有牙齒！沒有封堵器？73醫療醫學俺不光有牙齒！沒有封堵器？73醫療醫學Coils74醫療醫學Coils74醫療醫學Inoue：1994年開始，1996年14例，其中1

18、例3分支，13例單分支技術難度定位難度不愿用封堵器，也不想用鋼圈。為保持分支通暢，采用分支型75醫療醫學Inoue：1994年開始，1996年14例，其中1例3分支帶分支覆膜支架1代例176醫療醫學帶分支覆膜支架1代例176醫療醫學例2例3例477醫療醫學例2例3例477醫療醫學涉及無名動脈及升主動脈的病變78醫療醫學涉及無名動脈及升主動脈的病變78醫療醫學雜交雖好，更微創可以嗎？就沒有不開胸的方法么？79醫療醫學雜交雖好，更微創可以嗎？就沒有不開胸的方法么？79醫療醫學方法學+技術學雜交更微創頸頸轉流開窗技術EVAR缺點：窗口對位必須準確，否則80醫療醫學方法學+技術學雜交更微創頸頸轉流開窗

19、技術EVAR缺點：窗口對頸頸轉流這里有窗！實例之二：方法學+技術學雜交81醫療醫學頸頸轉流這里有窗！實例之二：方法學+技術學雜交81醫療醫學Stanford A DeBakey I，IIEVAR高風險82醫療醫學Stanford A DeBakey I，II82醫療醫遠端破口距分支動脈小于1.0cm覆膜支架直接封閉封堵器裸支架+彈簧鋼圈填塞83醫療醫學遠端破口距分支動脈小于1.0cm覆膜支架直接封閉83醫療醫學Celiac A.Renal A.SMASMARenal A.遠端破口位于腹腔干動脈直接封閉CA？84醫療醫學Celiac A.Renal A.SMASMARenal A遠端破口距分支動

20、脈小于1.0cm85醫療醫學遠端破口距分支動脈小于1.0cm85醫療醫學破口位于腹腔干上方8mm覆膜支架封閉破口86醫療醫學破口位于腹腔干上方8mm覆膜支架封閉破口86醫療醫學彈簧鋼圈+裸支架方案距離5cm87醫療醫學彈簧鋼圈+裸支架方案距離5cm87醫療醫學彈簧鋼圈+裸支架 ：保持分支動脈通暢 植入鋼圈植入裸支架療效滿意88醫療醫學彈簧鋼圈+裸支架 ：保持分支動脈通暢 遠端破口位于分叉89醫療醫學遠端破口位于分叉89醫療醫學遠端破口位于分叉：開窗方案AUI方案需額外股股轉流，作為備選方案90醫療醫學遠端破口位于分叉：開窗方案AUI方案需額外股股轉流，作為備選破口直接起源于大分支？直接封閉仍不

21、成立雖有瘤頸91醫療醫學破口直接起源于大分支？直接封閉仍不成立雖有瘤頸91醫療醫學PDA封堵器封閉流出道 覆膜支架封閉流入道例92醫療醫學PDA封堵器封閉流出道 覆膜支架封閉流入道例92醫療醫學LOALOP破口直接起源于大分支沒有瘤頸93醫療醫學LOALOP破口直接起源于大分支沒有瘤頸93醫療醫學還是封堵器94醫療醫學還是封堵器94醫療醫學封閉流入道栓塞流出道封堵器聯合覆膜支架封閉流入道, 彈簧圈封閉流出道12395醫療醫學封閉流入道栓塞流出道封堵器聯合覆膜支架封閉流入道, 彈簧圈封遠端破口位于大分支動脈？破口位于腹腔干96醫療醫學遠端破口位于大分支動脈？破口位于腹腔干96醫療醫學例:裸支架+彈簧鋼圈填塞破口位于腹腔干破口直接起源于大分支97醫療醫學例:裸支架+彈簧鋼圈填塞破口位于腹腔干破口直接起源于大分支9直接起于腹腔干裸支架植入腹腔干經支架孔穿入導管假腔內填塞鋼圈假腔被填塞腹腔干通暢98醫療醫學直接起于腹腔干裸支架植入腹腔干經支架孔穿入導管假腔內填