1、卒中是多病因構成的臨床綜合征第一頁，共三十六頁。卒中的分類及病因卒中缺血性卒中原發性出血腦出血蛛網膜下腔出血小動脈病變心源性栓塞心房纖顫瓣膜病心室血栓其他原因不明其他不常見原因血栓前狀態夾層動脈炎偏頭痛/血管痙攣藥物濫用其他大動脈粥樣硬化性低灌注/栓子清除力動脈源性栓塞穿支閉塞第二頁，共三十六頁。缺血性卒中的診斷大動脈粥樣硬化心源性小動脈閉塞其他病因 病因不明病因低灌注/栓子清除下降載體動脈堵塞穿支動脈到動脈栓塞混合型發病機制危險因素可改變的因素不可改變的因素第三頁，共三十六頁?？筛深A的高血壓血脂異常吸煙糖尿病既往腦卒中或TIA心房纖顫酒精濫用代謝綜合征心臟病 (MI, CHF, PFO)頸動

2、脈疾病鐮狀細胞貧血RBC 計數高絕經期肥胖缺乏體力活動同型半胱氨酸水平升高社會經濟狀況低下可卡因和靜脈吸毒阻塞性睡眠呼吸暫停不可干預的年齡性別種族/種族劃分遺傳Goldstein L, et al. Circulation. 2001;103:163-182, Broderick J, et al. Stroke. 1998;29:415-421, Brown WV. Clin Cornerstone. 2004;6(suppl 3):S30-S34, Sacco RL, et al. Stroke. 1997;28:1507-1517, Goldstein LB, et al. Circul

3、ation. 2001;103:163-182.卒中的危險因素第四頁，共三十六頁。心源性栓塞危險因素的定義 高危：左心房/左心耳附壁血栓、心房顫動、陳發性房顫、病態竇房結綜合征、房撲、近期心肌梗死（一個月內）、風濕性二尖瓣或主動脈瓣病變、心臟機械瓣和生物瓣膜置換、射血分數28%的慢性心肌梗塞、射血分數30%的癥狀性充血性心衰、擴張型心肌病、非細菌性血栓性心內膜炎、感染性心內膜炎、左房粘液瘤、心臟瓣膜贅生物、升主動脈或主動脈弓近心端復雜斑塊低危：二尖瓣環鈣化、房間隔動脈瘤、卵圓孔未閉、卵圓孔未閉合并房間隔動脈瘤、左室非血栓性動脈瘤、無二尖瓣狹窄或心房顫動的孤立性左房湍流說明：主動脈弓斑塊從病理上

4、應屬于大動脈粥樣硬化，但因其發生的梗死灶的類型與心源性栓塞相似，從操作層面考慮，將其歸類到心源性栓塞 第五頁，共三十六頁。臨床如何判定易損斑塊臨床表現腦形態學檢查斑快穩定性識別TCD(MES)hsCRP第六頁，共三十六頁。經典易損斑塊的特點1.薄纖維帽2.大量巨噬細胞浸潤3.平滑肌細胞變少4.大脂質核5.無明顯狹窄第七頁，共三十六頁。臨床如何判定易損斑塊臨床表現：栓塞：應明確栓子不是來源于心臟及體循環低灌注/栓子清除力下降AT穿支病變導致的梗死/TIA腦形態學檢查斑快穩定性識別TCD(MES) hsCRP第八頁，共三十六頁。臨床如何判定易損斑塊臨床表現腦形態學檢查：可表現為：流域性梗死、分水嶺

5、梗死、穿支梗死、皮層下多發性梗死斑快穩定性識別TCD(MES)hsCRP第九頁，共三十六頁。腦形態學檢查a.區域梗死b.顯著皮質下梗死c.彌散小梗死灶d.邊緣帶梗死 栓塞易損斑塊脫落栓塞易損斑塊脫落栓塞+穿支閉塞低灌注/栓子清除能力下降第十頁，共三十六頁。臨床如何判定易損斑塊臨床表現腦形態學檢查斑快穩定性識別：頸部雙功能B超、CTA、MRA、DSA TCD(MES)hsCRP第十一頁，共三十六頁。斑快穩定性識別頸部血管B超等回聲斑塊混合回聲斑塊第十二頁，共三十六頁。斑快穩定性識別MRI 和18F-FDG PET 融合技術CTAMRADSA第十三頁，共三十六頁。臨床如何判定易損斑塊臨床表現腦形態

6、學檢查斑快穩定性識別TCD(MES)hsCRP第十四頁，共三十六頁。MES第十五頁，共三十六頁。臨床如何判定易損斑塊臨床表現腦形態學檢查TCD(MES)斑快穩定性識別hsCRP：通常3mg/L第十六頁，共三十六頁。卒中二級預防策略“ASA”抗血小板藥、他汀、降壓藥Stroke. 2007;38:1110-1112所有的動脈粥樣硬化性卒中患者，均應該接受“三大藥物”的卒中二級預防策略抗血小板、降壓和他汀的治療.Antiplatelet抗血小板藥Antihypertensive降壓藥Statins他汀ASA卒中/TIA后強化他汀治療臨床如何進行易損斑塊干預第十七頁，共三十六頁。Clopidogre

7、l and Aspirin for Reduction of Emboli in Systomatic carotid Stenosis 氯吡格雷和阿司匹林減少癥狀性頸動脈狹窄的栓子循證醫學證據第十八頁，共三十六頁。CARESS: 研究設計隨機、雙盲、安慰劑對照、平行組 (n100)D1D2D7 1 氯吡格雷N50R所有病人從第1天到第71天都服用ASA 75 mg o.d. 安慰劑N50D-1 MES 檢測 MES 檢測ASA +CLO 300 mg ASA + CLO 75 mg o.d.ASA + 安慰劑 ASA + 安慰劑 o.d. 篩查 MES 測定 Gate keeper第十九頁，

8、共三十六頁。5138374425200102030405060基線第1天第7天氯吡格雷顯著減少近期有癥狀的頸動脈狹窄患者MES的發生率主要終點事件: 在第1天和第7天MES+的病人數RRR 25.2%p = 0.078RRR 37.3%p = 0.011MES+（陽性）的病人數ASA 75 mg QDASA75mg +氯吡格雷75mg QD第二十頁，共三十六頁。與單用ASA比較，氯吡格雷聯合ASA治療顯著降低每小時MES的頻率72.743.8020406080100第2天RRR 39.8%P = 0.005MES 百分比 (%) MES-陽性患者74.156.0RRR 24.4%P = 0.0

9、655.91.80246810RRR 61.4%P = 0.001MES 發生頻率 (MES/小時) MES 發生頻率9.53.3RRR 61.6%P0.0011. Markus H, et al. Circulation. 2005;111(17): 223340. 第7天第2天第7天*所有患者接受 ASA每日 75 mgASA 75 mg QDASA75mg +氯吡格雷75mg QD第二十一頁，共三十六頁。CARESS 結論對癥狀性頸動脈狹窄病人在每日75mg阿司匹林的基礎上,每日加用75mg氯吡格雷(首次負荷量300mg),可以：增加氯吡格雷可以減少癥狀性頸動脈狹窄病人的MES增加氯吡格

10、雷沒有更多的出血事件 第二十二頁，共三十六頁。CLopidogrel plus ASA for Infarct Reduction in acute stroke / TIA patients with large artery stenosis and microembolic signals氯吡格雷聯合阿司匹林與單用阿司匹林對于有大動脈狹窄和微栓子信號的急性腦卒中或短暫性腦缺血發作患者減少梗死的療效比較循證醫學證據第二十三頁，共三十六頁。CLAIR: 研究設計前瞻性、隨機、平行對照、結局盲法評定 (PROBE)篩查 治療和隨訪 D1D2D7 1 氯吡格雷 300 mg 氯吡格雷 75 mg

11、 o.d.氯吡格雷+阿司匹林50N = 100RASA 75-160 mg o.d. to all pts from D1 to D7 1 50單用阿司匹林 MESD-1 MES MES 隨機 納入 研究結束 DWIDWI研究人群：1.卒中/TIA 7天 2.CT排除顱內出血和顱內腫瘤3.有TCD或MRA檢測證實的供應相應腦區的顱內外ICA或MCA顯著狹窄4.MES 陽性 (根據當地中心)第二十四頁，共三十六頁。氯吡格雷75mg聯合ASA治療第2天，MES的陽性率顯著降低達42%基線Day 2Day 780%70%60%50%40%30%20%10%D127D127單藥治療ASA 75mg聯合

12、治療氯吡格雷75mg + ASA 75mg67.3%54.0%51.0%56.5%31.1%23.3%意向性治療分析RR 42%, p=0.025MES陽性患者比例第二十五頁，共三十六頁。氯吡格雷75mg聯合ASA治療第7天，MES陽性率進一步顯著降低達54.4%基線Day 2Day 780%70%60%50%40%30%20%10%D127D127單藥治療ASA 75mg聯合治療氯吡格雷75mg + ASA 75mg67.3%54.0%51.0%56.5%31.1%23.3%MES陽性患者比例意向性治療分析RR 54.4%, p=0.006第二十六頁，共三十六頁。其它缺血性卒中或TIA腦卒中

13、/TIA抗血小板治療的分層用藥只有危險因素的高危人群（一級預防）缺血性卒中或TIA，伴有1.動脈粥樣硬化性動脈狹窄2.有重要危險因素（糖尿病、 冠心病、代謝綜合征、持續吸煙）腦動脈支架或其他成形動脈-動脈栓塞事件臨床描述阿司匹林氯吡格雷治療方案危險分層極高危高危中度高危中危氯吡格雷阿司匹林或氯吡格雷阿司匹林第二十七頁，共三十六頁。阿托伐他汀 80 mg/ 天安慰劑540個主要終點事件平均隨訪5年入選患者全球200多個中心6個月內發生過卒中或TIA無CHD史LDL-C100mg/dl且190mg/dlSPARCL：研究設計4732名患者雙盲階段主要終點致死或非致死卒中 TIA短暫性腦缺血發作；C

14、HD冠心?。籐DL-C低密度脂蛋白膽固醇 The SPARCL Investigators. Cerebrovasc Dis. 2003;16:389-395循證醫學證據第二十八頁，共三十六頁。主要終點：致死或非致死卒中1612840致死或非致死卒中(%)隨機分組后時間（年）0123456安慰劑阿托伐他汀16調整后HR(95%CI)*=0.84(0.71,0.99), P=0.03*治療效果使用COX比率風險模型對地域、入選時的事件、從入選時事件開始的時間、性別和基線年齡均進行了預設分析調整The SPARCL Investigators. N Engl J Med 2006;355:549-

15、559.第二十九頁，共三十六頁。次要終點：卒中或TIA23隨機分組后時間（年）0123456252015105卒中或TIA(%)0*治療效果使用COX比率風險模型對地域、入選時的事件、從入選時事件開始的時間、性別和基線年齡均進行了預設分析調整安慰劑阿托伐他汀調整后HR(95%CI)*=0.77(0.67,0.88), P2.1mmol/L（80mg/dl）極高危(II)強化降脂立即啟動標準降脂2.6mmol/L（100mg/dl）高危LDL-C目標值他汀治療方案啟動他汀的LDL-C危險分層極高危(I)極高危(II)高危2.6mmol/L（100mg/dl）或降低幅度30-40%40%他汀類藥物預防缺血性卒中/短暫性腦缺血發作的專家建議. 中華內科雜志. 2007;46(1):81-82.第三十四頁，共三十六頁?；诓∫蚝桶l病機制的干預病因和發病機制抗栓治療他汀降壓其他大動脈粥樣硬化血栓形成性載血動脈斑塊堵塞穿支氯吡格雷阿司匹林當LDL2.1mmol時啟用他汀強化他汀降壓達標首選CCB