1、醫療質量管理制度首診負責制為了更好地保證醫療服務的及時性、連續性、有效性和安全性，提高醫療質量，提高患者診治水平，特制定首診負責制度。患者就診時第一位接診醫師為首診醫師，第一個接診科室為首診科室。 一、職責（一）醫務科負責制定和修訂首診負責制度。（二）臨床科室首診醫師負責執行首診負責制度。（三）臨床科室主任負責監督和檢查本科室首診負責制度的執行。（四）醫務科監督和檢查全院首診負責制度的執行。 二、程序（一）初診接診 首診醫師對所接診的患者實行首診負責制，一律不得拒絕接診或拒絕收治。（二）初始評估 首診醫師對所接診的患者要通過問診、查體和必要檢查對患者作出初始病情評估，評估患者是急診患者或門診患

2、者。（三）急診首診患者1、急診患者評估 對急診患者通過進一步問診、查體和必要檢查對患者作出病情評估。評估患者是一般急診患者或急、危、重患者。 2、急、危、重首診患者搶救 對于本科室范疇急、危、重的患者，首診醫師首先要按診療常規實施搶救，并馬上通知本科室科主任或主治醫師以上技術職務醫師主持搶救工作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。 對非本科范疇疾病急、危、重的患者，馬上通知有關科室值班醫師會診。 如遇復雜病例，需兩科或更多科室協同搶救時，首診醫師首先進行必要的搶救，并通知醫務科或總值班人員，醫務科或總值班調動各有關科室值班醫師和護士參與搶救。3、一般急診首診患者診治凡屬本科室范疇疾病一般急診患者，

3、按診療規范進行診治，明確診斷和治療措施，并記入病歷中。對于急診留觀的患者，首診醫師下班前應與接班醫師做好交班,共同檢診患者后方能下班。4、急診首診患者入院 需要住院治療的急、危、重患者，首診醫師應負責與病房聯系,首診醫生應親自或指定醫師和護士護送到病房并做好交接，病房不得拒絕收治。若患者不同意住院治療，必須在門急診病歷中記載，履行簽字手續。5、急診首診患者會診 首診醫師遇復雜疑難病例難以確診時，應及時請上級醫師會診。如遇急診復合傷員或復雜疾病的患者時，需請他科會診，經他科會診仍不能確診者，未明確收治科室之前，由首診科室首診醫師負責治療，不得延誤及推諉，并上報醫務科或總值班組織全院會診后決定。6

4、、急診首診患者轉科 急診患者經會診確定為他科患者后，首診科室醫師應及時完成所在科室的病情記錄和交接注意事項的記錄，并親自護送到轉診科室，向接診科室醫師床頭交接患者。7、急診首診患者轉院 如因本院條件所限，確需轉院治療急診患者，首診醫師需先征得本科室主任同意，同時報告醫務科或醫院總值班，方可執行。 對于急、危、重搶救患者轉院，必須在生命體征基本平穩，同時報告醫務科或醫院總值班，寫好診療記錄，有醫護人員護送，確保轉院途中安全的情況下，方可轉院。若患者家屬不同意，要履行簽字手續。（四）門診首診患者1、門診首診患者診療 凡屬本科室范疇疾病門診患者，要按照診療規范診治，符合入院條件收住院治療。凡經首診科

5、室治療的患者，如再次來科復診時，不論復診時首診醫師是否在班，其他醫師均應熱情接診，不得推諉。2、門診首診患者轉科屬非本科室范疇疾病患者，首診醫師不得拒診。當明確非本科患者，由首診醫師向患者介紹去相應就診科室，門診部負責修改掛號。3、門診首診患者會診 對診斷尚未明確的患者，及時請上級醫師會診或由門診部負責協調邀請有關科室醫師會診，診斷明確后即轉有關科室治療。4、門診首診患者轉院 確實超出我院接診能力和范圍的患者，應建議患者到其他專科醫院或上級醫院治療。三級醫師查房制度為了確保各級臨床醫師履行自己的職責，保證患者得到連貫性醫療服務，不斷提高醫療質量，提高各級醫師的醫療水平，制定三級醫師查房制度。三

6、級醫師分為：主任醫師(或副主任醫師或科主任)、主治醫師和住院醫師三級醫師。一、 職責（一）醫務科負責制定和修訂三級醫師查房制度。（二）臨床科室三級醫師負責執行三級查房制度。（三）臨床科室主任負責監督和檢查本科室三級查房制度的執行。（四）醫務科負責監督和檢查全院三級查房制度的執行。二、程序（一）各級醫師的崗位職責1、一級醫師一級醫師擔負基礎醫療工作。采集病史，進行物理檢查，開具基本輔助檢查，提出初步診斷，實行基本治療(處置)。按照規定及時書寫醫療文書，向上級醫師匯報患者的病情和診療情況，執行二級以上醫師的指示。2、二級醫師二級醫師負責本科室或本科室本診療組患者的日常診療工作和危重患者的搶救工作。

7、輔助指導、檢查下級醫師工作，參與特殊疑難患者，重大搶救患者的診斷、治療、搶救及會診工作，向三級醫師匯報工作，執行三級醫師的指示，決定正常出院患者。3、三級醫師 三級醫師輔助指導、檢查下級醫師的工作。重點解決特殊疑難的患者，重大搶救患者的診斷、治療搶救及會診工作，決定非正常出院患者。4、上級醫師與下級醫師之間關系具有下級醫師任職資格的醫師，不能承擔上級醫師的工作職責；具有上級醫師任職資格的醫師，根據科室工作安排，可以履行下級醫師的工作職責。下級醫師必須執行上級醫師指示，如下級醫師按規定向上級醫師匯報、請示或執行了上級醫師的指示，其責任由上級醫師負責；如下級醫師不按規定向上級醫師匯報、請示或不執行

8、上級醫師的指示，其責任由下級醫師負責。上級醫師必須對下級醫師的工作進行指導、檢查，對下級醫師的工作做出指示。 （二）三級醫師查房次數、時限1、三級醫師三級醫師每周查房2次，查房時應有主治醫師、住院醫師、護士長等有關人員參加；對一般病情的新入院患者，首次查房應在患者入院48小時內完成，對危重患者病情必要時即時查房。2、二級醫師二級醫師每天查房1次,查房時應有專業組的住院醫師參加；對一般病情的新入院患者，首次查房應在患者入院12小時內完成（夜間新患除外），48小時內完成病程記錄對危重患者病情必要時即時查房。3、一級醫師一級醫師每天查房2次,對所管患者每天上午、下午各查房一次；住院醫師對所管患者要全

9、面負責；對新入院患者，首次查房應在患者入院0.5小時內完成，8小時內完成首次病程記錄；對危重患者病情必要時即時查房。（三）三級醫師查房基本規范1、查房前準備 提前安排好工作，有特殊事情需報主查人批準；查房前，在交班會上應明確查房的患者及患者數；下級醫師應做好相應準備工作如病歷、影像學資料、化驗檢查報告、所需檢查器材等。2、站位規定主任醫師站立于患者右側；主治醫師站立于主任醫師右側；住院醫師站立于患者左側，與主任醫師相對；護士長站立于床尾；其余相關人員站于周圍，但應與主要查房人員同意方可進行。3、查房程序住院醫師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結果及提出需要解決的問題；查房時參加查房人員應按照

10、自下而上的原則逐級發表意見；主持人應根據查房的目的作必要的檢查和分析并提出處理意見；查房報告病歷、討論、講解時，均應注意聲音清晰，使全體參加查房人員都能聽清楚。查房后經治醫師應將查房內容詳實記載,上級醫師應對記載內容進行核實修正并簽字確認。 各項操作及查體應嚴格消毒觀念，每查完一病人后，應用消毒洗手水洗后方可檢查下一病人，防止交叉感染。 4、查房紀律 病歷不準放在病床上，由實習醫生或住院醫師持病歷，每查完一人將其病歷送還病歷車。 注意做好保護性醫療制度，凡對病人有不利影響的討論和對下級醫師的批評不應在床前進行，應回辦公室集中討論。 醫務人員要衣著整潔、佩帶胸卡。查房期間病區應保持安靜,查房人員

11、應將手機處于靜音狀態,非特殊情況,參加人員不應遲到早退，處理緊急情況需要退出查房應征得主持人同意。 （四）三級醫師查房內容1、三級醫師查房及時解決疑難病例的診斷和治療，并能體現出當前最新醫療水平的進展；審查對新入院、重危患者的診斷、診療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫囑、病歷、醫療、護理質量；聽取醫師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作，包括對各級醫師的指導，重點幫助主治醫師解決在診療中未能解決的問題；決定患者出院、轉院等。 2、二級醫師查房對所管患者進行系統查房；對新入院、危重、診斷未明、分型不清、治療效果不好的患者進行重點檢查；聽取醫生、護士的反映；傾聽患者陳述；對出、轉院標

12、準進行判斷并及時上報上級醫師或科主任；對下級醫師的病歷書寫和病程記錄進行檢查，及時發現問題并給予具體幫助和指導；了解患者病情變化并征求對醫療、護理、飲食等的意見；核查醫囑執行情況及治療效果。 3、一級醫師查房重點巡視急危重、疑難、新入院、診斷不清者及手術后患者，同時有計劃地巡視一般患者；審查各種檢查報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查和治療意見；檢查當天醫囑執行情況，給予必要的臨時醫囑、次晨特殊檢查的醫囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫療、飲食等方面的意見；住院醫師要詳細記錄上級醫師的診療意見，認真執行上級醫師的指示，并及時向上級醫師報告；書寫病歷相關內容，要求對危重患者隨時檢查并記

13、錄。分級護理制度分級護理是指患者在住院期間，醫護人員根據患者病情、身體狀況和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。一、患者在住院期間，醫師根據患者病情和生活自理能力決定護理等級，并根據患者的情況變化進行調整，同時下達長期醫囑。二、臨床護士根據患者的護理級別和醫師制訂的診療計劃，為患者提供基礎護理服務和護理專業技術服務。三、分級護理的原則（一）具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理1、病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者；2、重癥監護患者；3、各種復雜或者大手術后的患者；4、嚴重創傷或大面積燒傷的患者；5、使用呼吸機

14、輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者；6、實施連續性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監護生命體征的患者；7、其他有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者。（二）具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理1、病情趨向穩定的重癥患者；2、手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；3、生活完全不能自理且病情不穩定的患者；4、生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。（三）具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理1、病情穩定，仍需臥床的患者；2、生活部分自理的患者。（四）具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理1、生活完全自理且病情穩定的患者；2、生活完全自理且處于康復期的患者。五、分級護理要點（一）

15、特級護理要點1、密切觀察患者病情變化，監測生命體征；2、根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；3、根據醫囑，準確測量出入量；4、根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；5、保持患者的舒適和功能體位；6、實施床旁交接班。（二）一級護理要點1、每小時巡視患者，觀察患者病情變化；2、根據患者病情，測量生命體征；3、根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；4、根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；5、提供護理相關的健康指導；6、實施床旁交接；7、保持患者的舒適和功能體位。(三)二級護理要點1

16、、每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；2、根據患者病情，測量生命體征；3、根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；4、根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施；5、提供護理相關的健康指導。（四）三級護理要點：1、每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；2、根據患者病情，測量生命體征；3、根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；4、提供護理相關的健康指導。（五）護士在工作中應當關心和愛護患者，發現患者病情變化，應當及時與醫師溝通。危重患者搶救制度為全力以赴、迅速果斷處理急危重癥患者確保搶救成功特制定本制度。一、職責（一）院領導負責主持全院性重大搶救指揮工作。（二）醫務科負責制定和修訂危重患者搶救制度，負責組織全

17、院性重大搶救工作協調。（三）科主任負責主持、指揮、協調實施科內危重患者搶救工作。（四）診療小組組長或主治醫師和護士長，負責科室一般危重病人的搶救工作。（五）當科室主任或診療組長不在場時，由科室最高技術職務者主持危重患者的搶救工作。 二、程序（一）組織搶救1、科內一般搶救:診療小組組長、主治醫師和護士長負責組織搶救實施。搶救工作中遇有診斷、治療、技術操作等方面的困難時，應及時請示科主任迅速予以解決；及時組織會診，各類醫務人員接到急會診后應隨請隨到。2、多科搶救:對復合傷或夾雜多種疾病的搶救病人,要堅持先危后重、先重后輕的原則，先由威脅生命的主傷或主病科接診搶救。對其他科的疾病,由主治科負責邀請有

18、關科參加搶救,嚴格執行首診負責制。3、突發事件搶救:當接診大量突發事件病人，急診護士及時通知醫師,并即刻上報醫務科或院總值班；負責為每位病人編號、建病歷,在第一時間內保證搶救工作實施;醫師在接到呼叫后必須在規定時間內趕到現場參與搶救;對需要轉送的病人應當按照規定將病人及其病歷轉送至接診的或者指定的醫療機構；由醫務科或院領導主持現場搶救,并根據規定上報上級領導及主管部門。（二）搶救實施1、醫囑:醫師因搶救需要下達口頭醫囑時,護士應當復誦一遍,無誤后后方可執行。搶救結束后補記醫囑。2、告知:有關實施搶救的醫師要認真及時向家屬介紹病情和搶救情況,并及時下達病危（重）通知書通知家屬并履行簽字手續，病危

19、（重）通知書一式三份，一份交予病人家屬，一份存入病歷，一份上報醫務科。當家屬拒絕主要檢查、主要搶救措施，應及時簽字。（三）搶救記錄在搶救結束后6小時內完成。記錄內容包括病情變化情況、搶救措施及時間、搶救醫囑、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職務等,時間應當具體到分鐘。病危（重）通知書送醫務科。（四）搶救物資1、各科室病區和急診室必須常備各種搶救藥品和器械,由專人保管,定點放置，定期檢查，及時更新，確保搶救物品齊備完好。2、搶救物品使用后要及時歸還原處，清理補充,并保持整齊清潔。3、各種急救藥物的安瓿、輸血空袋等用后要集中放在一起,與醫囑查對無誤后輸入搶救醫囑以便查對。會診制度為了使患者得到及時

20、、準確的診斷和治療，特制定會診制度。會診包括：科內會診、科間會診、急診會診、院內會診、院外會診、赴院外會診。 一、職責（一）醫務科負責制定和修訂會診制度。（二）臨床、醫技科室醫師負責執行會診制度。（三）臨床、醫技主任負責監督和檢查本科室會診制度的執行。（四）醫務科負責監督和檢查全院會診制度的執行。 二、程序（一）會診對象急診、門診、住院的疑難病例、危重病例、特殊病例和三日未確診病例。（二）會診人員資格原則上會診人員由主治醫師以上資格人員擔任,緊急情況下除外。（三）會診具體事項1、門診會診:由本專業主治醫師及以上人員提出，由門診管理部門負責，盡可能在當日完成(不含多種疾病多科治療的患者)。2、急

21、診會診:對于本科難以處理、急需其他科室協助診治的急危癥患者，由經治醫師或值班醫師提出緊急會診申請，并在會診申請單上注明“急”字，或者直接電話邀請。會診醫師必須隨請隨到，10分鐘內到達申請科室進行會診，并及時記錄會診意見，同時注明會診時間(具體到分鐘)。3、科內會診:由經治醫師或主治醫師提出，科主任召集有關醫務人員參加，原則上每周舉行一次。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術病例、出現嚴重并發癥病例等進行全科會診。4、科間會診:由經治醫師提出，上級醫師同意后填寫會診申請單。會診醫生會診時，主管醫生或值班醫生必須陪同，并向會診醫生介紹病情，應邀醫師在24小時內完成會診并書寫相關記錄。5、全院會診:

22、確診困難、病情復雜、疑難、療效不佳或某些特殊患者需要多科協作時應進行全院會診。全院會診由科室主任提出，工作時間報醫務科，非工作時間報總值班，急會診時由醫務科或總值班接到通知后立即組織，常規會診24小時內完成。一般由科主任主持，醫務科派人參加。6、邀請外院醫師會診（1）各科室在診療過程中，根據患者的病情需要或者患者要求等，可邀請其他醫療機構的醫師來院會診。經治科室應當向患者說明會診目的、費用等情況，征得患者同意；當患者不具備完全民事行為能力時，應征得其近親屬或者監護人同意，并簽訂知情同意書。（2）科室將需邀請會診醫療機構的名稱，會診醫師姓名、專業技術職務，擬會診患者病歷摘要，會診的目的、理由、時

23、間和費用等情況，以書面形式呈報醫務科，醫務科應協助科室向擬邀請會診醫療機構醫務科以傳真等方式發出書面會診邀請函或電話邀請，確定會診時間。 （3）申請會診科室須將會診內容摘要及所需資料提前準備好，會診時申請會診科室主任（或副主任)必須到場主持，經治醫師報告病情，并作詳細會診記錄。 7、本院醫師外出會診（1）醫師外出會診，為其他醫療機構患者開展執業范圍內的診療活動，必須經醫務科或分管院長批準，并辦理相關手續，醫師未經批準，不得擅自外出會診。（2）邀請會診醫療機構擬邀請我院醫師會診，必須以書面、電話或者電子郵件等方式向我院發出會診邀請。內容應當包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫師或者邀請醫師的專業及技

24、術職務任職資格、會診的目的、理由、時間和費用等情況。（3）會診邀請函應該發給醫務科，特殊情況下也可發給會診醫師本人，但必須送交醫務科審批。書面會診邀請函應加蓋邀請醫療機構公章。用電話或者電子郵件等方式提出急診會診邀請的，會診完畢后，邀請醫療機構應當及時補辦書面手續，由會診醫師帶回交醫務科存檔。 外出會診應當在不影響我院正常業務工作前提下，由醫務科及時安排醫師外出會診。會診影響我院正常業務工作但存在特殊需要的情況下，應當經院長批準。（4）有下列情形之一的，醫師不得外出會診:會診邀請超出我院診療科目或者我院醫師不具備相應資質的；會診邀請超出被邀請醫師執業范圍的； 邀請醫療機構不具備相應醫療救治條件

25、的；省級衛生行政部門規定的其他情形。（5）醫師在會診過程中發現難以勝任會診工作時，應當及時、如實告知邀請醫療機構，并終止會診。醫師在會診過程中發現邀請醫療機構的技術力量、設備、設施條件不適宜收治該患者，或者難以保證會診質量和安全的，應當建議將該患者轉往其他具備收治條件的醫療機構診治。（6）會診結束后，醫師應當在返回醫院2個工作日內將外出會診的有關情況以書面形式簡單說明，并送交醫務科存檔。（7）醫師在外出會診過程中發生的醫療事故爭議，由邀請醫療機構按照醫療事故處理條例的規定進行處理。必要時，醫院應當派人協助處理。未經批準的外出會診，醫院不承擔任何責任。 （8）醫師在外出會診時不得違反規定接受邀請

26、醫療機構報酬，不得收受或者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其他不正當利益。會診費用按照山西省醫療服務項目價格標準執行，統一由財務科收取，醫院將按照有關規定支付會診醫師合理報酬。疑難病例討論制度為了盡早為患者明確診斷、制定最佳的診療方案，提高醫療質量，確保醫療安全，特制定疑難病例討論制度。一、職責（一）醫務科負責制定和修訂疑難病例討論制度。（二）各科室的醫師負責執行疑難病例討論制度。（三）各科室主任負責監督和檢查本科室疑難病例討論制度的執行。（四）醫務科負責監督和檢查全院疑難病例討論制度的執行。二、程序：（一）對確診困難、療效不佳或病情危重需組織搶救的病例須按要求召集科內或院內有關人員進行疑難危

27、重病例討論，具體規定如下：1、入院3日仍不能確診的需組織科內（或業務小組內）討論。2、入院一周并按規定的時間經全科討論仍不能確診的，需申請院內大會診。3、治療一周效果不佳，并經全科討論后仍無好轉的，需申請院內大會診。4、病情危重達3日者，需首先進行科內討論，達一周者，根據情況申請院內討論。如懷疑病情復雜及有其它特殊情況，可隨時組織適當范圍的討論或申請院內討論。（二）討論會由科主任或業務小組組長主持，有關人員參加。（三）討論前，由主管醫師做好所有病歷資料的整理準備工作，其他參加人員也須認真檢查病人，詳細詢問病史，查找相關資料，積極發言，認真參與討論。（四）參與討論者發言完畢，主持人應將討論結果總

28、結陳述，參與者無異議時，即結束討論，有異議時需繼續討論，直至形成一致意見。（五）討論情況由主管醫師記錄在科內疑難危重病例討論本中，討論完畢經匯總整理，主持人審查后記錄于病歷中，具體記錄內容：1、時間、地點、主持人、參加人員；2、討論目的；3、討論意見（每人發言記錄）；4、結論或主持人意見；5、記錄者簽名。（六）討論結束，由主管醫師及時告知患者或其代理人討論結果。術前討論制度為了有效降低手術風險，保證患者手術治療安全，特制定術前病例討論制度。凡病情較重較復雜或難度較大的手術、新開展的手術、探查性手術或對年老體弱、超過70歲以上的病人，合并其它重要疾病及有其它特殊情況的手術均要進行術前病例討論流程

29、標準。 一、職責（一）醫務科負責制定和修訂術前病例討論制度。（二）手術科室的醫師負責執行術前病例討論制度。（三）手術科室主任負責監督和檢查本科室術前病例討論制度的執行。（四）醫務科負責監督和檢查全院術前病例討論制度的執行。二、程序 （一）術前討論病例1、診斷尚不明確的探查性手術。2、診斷明確的大型手術，操作復雜的手術。3、并發癥多或易產生嚴重并發癥的手術。4、患者有重要臟器功能不全或體質特殊，易導致較大風險的手術。（5）需多科協作配合完成的手術。5、新開展技術項目的手術和外請專家開展的手術。6、初次擔任某一中型以上手術的術者的手術。7、三級以上手術均應在術前組織討論。8、70歲以上病人手術均應

30、組織術前討論。（二）術前病例討論參加人員1、三級手術由診療組討論，診療組人員參加。2、四級手術由全科組織討論，由科主任主持，科內所有醫師參加，手術醫師、護士長、責任護士、麻醉科主任、手術室護士長參加。3、疑難、高危、特殊手術、致殘手術、新開展手術、外請專家開展手術的須報醫務科批準，全院術前討論由醫務科主任主持，相關科室人員參加。（三）討論前準備 討論前應將有關資料準備好，并通知相關人員參加，相關人員應詳細查閱有關醫學資料和書籍。（四）討論內容 術前診斷及其依據；手術適應證；禁忌癥；手術條件；術前準備、手術方法及步驟；麻醉方式、術中可能發生意外及其應對措施、是否履行了手術同意書簽字手續；手術室的

31、配合要求；術后注意事項；術后處理等（五）討論記錄、術前準備和術后小結 1、術前討論情況記入病歷。術者及助手人員安排等，應如實記錄所有參加討論人員的發言及主持人的總結性發言。 2、主持者應根據討論結果，積極做好思想、組織技術、物資等準備工作，決定手術人選，如重大手術，按照規定填寫特殊手術申請單報醫務科審查批準。3、非急診的三、四級手術的術前討論應在手術前一天完成，會議紀要由主治醫師記錄并整理，經主任醫師（副主任醫師）或主治醫師審簽后列入病歷內。4、主任醫師（副主任醫師）或主治醫師對重大手術應根據手術的情況，盡早地完成術后小結，小結應較全面，總結經驗教訓，以提高技術水平，必要時，術后小結可邀請有關

32、科室人員參加。死亡病例討論制度為了規范死亡病例的討論，及時總結經驗、吸取教訓，不斷提高醫療技術水平，特制定死亡病例討論制度。一、職責（一）醫務科負責制定和修訂死亡病例討論制度。（二）臨床科室醫師負責執行死亡病例討論制度。（三）臨床科室主任負責監督和檢查本科室死亡病例討論制度的執行。（四）醫務科負責監督和檢查全院死亡病例討論制度的執行。 二、程序（一）討論對象1、死亡病例均應在病人死亡后一周內進行討論；2、涉及糾紛和刑事案件的死亡病例必需在6小時內完成死亡病例討論；3、尸檢病例待病理報告后一周內完成； （二）討論程序1、討論由科主任主持,必要時由醫務科組織,科室全體醫師,護士長和責任護士及相關人

33、員參加.2、討論前主管醫師必須完成死亡記錄。3、討論時主管醫師匯報病情摘要、治療經過和死亡原因；上級醫師和參加搶救的其他醫師予以補充；參加討論人員應本著科學嚴謹的態度,對診療意見,死亡原因,搶救措施進行詳盡分析。4、討論內容應包括：診斷、治療、死亡原因和應吸取的經驗教訓。（三）死亡討論記錄：1、主管醫師根據討論發言內容進行綜合整理記錄死亡病歷討論，經科主任或主持人審閱簽字后，附在病歷上。2、死亡記錄由科主任審簽,一式兩份,一份附病歷存檔,一份存醫務科備查，同時填寫死亡病例登記卡上報醫務科。3、及時將死亡病例討論的時間、參加人員記錄到死亡病歷討論登記本中。 查對制度目的通過嚴格執行查對制度，提高

34、醫務人員對患者身份識別的準確性，確保所執行的診療活動過程準確無誤，保障每一位患者的安全，特制定查對制度。 一、職責（一）醫務科、護理部負責制定和修訂查對制度。（二）臨床、醫技科室醫務人員負責執行查對制度。（三）臨床、醫技主任和護士長負責監督檢查本科室查對制度的執行。（四）醫務科、護理部負責監督檢查全院查對制度的執行。二、程序（一）醫囑查對制度1、護士執行醫囑時，要認真查對醫囑的全部內容，記錄執行時間及簽全名，若有疑問必須問清后，方可執行。2、各班醫囑經雙人查對無誤方可執行，主班護士和治療班護士每日必須對當日醫囑總查對一次。3、搶救病人時，醫師下達口頭醫囑后，執行者須復誦一遍，由二人核對后方可執

35、行，并暫保留用過的空安瓿。搶救結束后及時補全醫囑，經兩人核對后，方可棄去空安瓿。4、每周定期大核對（或重新整理）醫囑1次，整理醫囑需二人核對無誤后方可執行。護士長每周組織醫囑查對并在醫囑核對本上簽名。（二）服藥、注射、輸液查對制度1、服藥、注射、輸液前必須嚴格執行“三查八對”：三查：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。八對：對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。2、清點藥品和使用藥品前要檢查質量、標簽、有效期和批號，如不符合要求，不得使用。水劑、片劑注意有無變質；安瓿、注射液瓶有無裂痕；密封鋁蓋有無松動；輸液袋有無漏水；藥液有無渾濁和絮狀物。過期藥品、有

36、效期和批號如不符合要求或標簽不清者，不得使用。3、擺藥后必須經第二人核對后，方可執行。4、給藥前，用四種方法認真核對確認病人身份，詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥物時，嚴格執行醫療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規定并經過反復核對方可使用。給予多種藥物時，應根據藥物說明書、藥物皮試結果及藥物配伍禁忌表規范用藥。5、發藥、注射時，認真核對確認病人身份，病人如提出疑問，應及時檢查，核對無誤后方可執行。6、輸液瓶加藥后要在標簽上注明藥名、劑量、并留下安瓿，經另一人核對后方可使用。7、嚴格執行床邊雙人核對制度，確認患者身份。（三）輸血前查對制度1、查對采血日期，血液有無凝血塊和溶血，血袋有無裂痕。2

37、、查輸血單供血者姓名、血型與血袋標簽是否相符，查對交配報告結果。 3、輸血前首先與患者、輸血單及血袋標簽核對，核對內容包括患者床號、姓名、住院號、血型、血袋號、血量及交配報告結果，二人核對無誤后方可執行。 4、輸血完畢，保留血袋并送回檢驗科，以便必要時檢驗。 5、及時準確在輸血單上填寫輸血者與核對者姓名。（四）檢驗查對制度 1、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時應做正反定型；發血時，要與取血人共同查對科別、病案號、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結果，血袋號、采血日期、血液質量，雙方簽字后方可取走。 2、采集標本時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗項目；收集標本時，查對

38、科別、姓名、性別、編號、檢驗項目、標本數量和質量；標本檢測時，查對試劑、檢驗項目；檢驗后，查對檢驗項目、結果復核；簽發報告時，查對科別、姓名、檢查項目及結果。（五）手術查對制度1、擇期手術在手術醫囑下達之時，表明該患者的手術前討論與各項準備工作已經全部完成。2、術前必須查對姓名、診斷、手術部位、配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗及檢驗報告、麻醉方法及麻醉用藥。 3、術前接患者時，應查對患者床號、姓名、性別、診斷、手術名稱及手術部位（左、右）。 4、手術前查對無菌包內滅菌指示劑以及手術器械是否合格齊全。5、嚴格落實手術安全核查制度。6、手術前確認制度與“三步曲”程序，設立確認記錄文件。 術前由手術

39、醫師在手術部位作“標識”，并主動邀請患者參與認定，避免錯誤的患者、錯誤的部位、實施錯誤的手術；病區與手術室間交接核查，雙方確認手術前準備皆已完成，所需必要的文件資料與物品（如：病歷、影像資料、術中特殊用藥等）均已備妥；在手術、麻醉開始實施前時刻，實施“暫停”程序，由手術者、麻醉師、手術/巡回護士在執行最后確認程序后，方可開始實施手術、麻醉。 7、凡體腔或深部組織的手術，要在手術前、關閉腹腔前、術后核對紗布、紗墊、縫針、器械的數目，以及縫合前是否與術前相符。 8、術中標本應由洗手護士及手術者核對后，與病理檢驗單一起送檢。9、術后護送患者到病房并與病房護士進行床頭交接。（六）藥劑科查對制度 1、藥

40、師調劑處方時必須做到“四查十對”：查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規格、數量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。 2、藥師發藥時，查對藥名、規格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽(藥袋)與處方內容是否相符；查對藥品有無變質、是否超過有效期；查對姓名、年齡；交代用法及注意事項。（七）影像科室（放射、CT/核磁）查對制度1、檢查時，查對科別、病案號、姓名、性別、年齡、片號、部位、目的。2、診療時，查對科別、病床、姓名、部位、時間。 3、發報告時，查對科別、病案號、姓名、檢查項目、臨床診斷。（八）供應室查對制度 1、準備器械包時，查對品名、數量、質量

41、、清潔度。2、發器械包時，查對名稱、消毒日期、科室、并進行登記。 3、收器械包時，查對數量、質量、清潔處理情況并按規定登記。（九）超聲科查對制度1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的及部位。 2、診斷時，查對姓名、臨床診斷、檢查結果。 3、發報告時查對科別、病房。 （十）病理科查對制度 1、收標本時，核對書面病理申請單科別、姓名、性別、聯號，標本數量與質量； 2、檢驗時，查對檢查目的、項目； 3、發報告時，查對科別、姓名、檢查項目及結果。 （十一）患者身份識別制度1、在標本采集、給藥、輸血、任何介入、有創診療活動前，各類診療活動前，應至少同時使用兩種患者身份識別方法（禁止僅以房間或床

42、號作為識別的依據）；實施者應親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認的手段，以確保對正確的患者實施正確的操作。2、急診與病房、與手術室、與ICU之間流程中有識別患者身份的具體措施、交接程序與記錄；手術（麻醉）與病房、與ICU之間流程中有識別患者身份的具體措施、交接程序與記錄；產房與病房之間流程中有識別患者身份的具體措施、交接程序與記錄。 3、建立使用“腕帶”作為識別標示的制度 對實施手術、昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者在診療活動中使用“腕帶”作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動時辨識患者的一種必備的手段；在重癥監護病房、手術室、急診搶救室、新生兒等科室使用“腕帶”，作為操作前、用藥前、輸血

43、前等診療活動時辨識患者的一種必備的手段。交接班制度為了確保醫療工作連續有效地進行,保證醫療安全，特制定值班與交接班制度。一、職責（一）醫務科、護理部負責制定和修訂值班與交接班制度。（二）醫療、醫技科室醫務人員負責執行醫療值班與交接班制度。（三）醫療、醫技科室主任和護士長負責監督檢查本科室醫療值班與交接班制度的執行。（四）醫務科、護理部負責監督檢查全院值班與交接班制度的執行。 二、程序（一）排班1、科主任、護士長分別負責本科室醫生和護士排班、排班表審核簽字后每月上報醫務科、護理部。未經科主任或護士長許可不準個人私自換班，科主任或護士長請假需上報院長批準。 2、獨立值班醫護人員必須具備執業資格和科

44、主任或護士長考核確認具有獨立勝任本職崗位工作能力。 3、夜間排班實行一線班和二線班負責制。一線班值班醫師和值班護士由住院醫師和護士或以上資格人員擔任；二線班值班醫師由主治醫師和主管護士以上資格人員擔任。 4、節假日排班,要求各科必須由主治（管）醫護職稱以上資格人員帶班。（二）值班 1、一線班值班人員實行坐班制。二線班值班人員實行備班制,但要保持通訊暢通，隨叫隨到。 2、值班人員在值班期間要定期查房（晚上睡覺前必須進行夜查房），特別注意危重患者和手術后的患者，將患者病情變化及處理情況隨時記錄在相關醫療文書上。3、一線班值班人員遇到疑難患者需要請示二線班時，應立即電話請示二線班值班人員，必要時，二

45、線班值班人員親自到崗處置。 4、因手術,急會診等工作需要離開病區,應向其他值班醫師和值班護士或總值班交代去向,以便及時聯系。 5、夜間休息必須在值班室留宿，不得擅自離開。值班護士除處置外，必須在護士站值班。 6、接班人員未及時到崗,值班人員不準離開崗位,應將情況報告科主任或護士長或總值班,等待接班人員到位交班后方可離開科室。（三）交接班1、交班對象 臨床科室交接對象為新入院患者、手術患者和病情變化做過處置的患者均應進行書面交班，危重患者必須進行床頭交班，包括重要醫療設備運行情況。醫技科室交班對象為疑難病例和醫療設備運行情況。2、交班時間 交班時間每天兩次，分別為早交班和晚交班。早交班是由夜班值

46、班人員在科室晨會進行交接，晚上交接班是由白班值班人員與夜班值班人員進行交接。每班接班者須提前10分鐘進入科室，閱讀醫生或護士交接班記錄和物品交接班記錄、重要病歷、護理記錄單和清點物品。3、交班內容重患人數、當日手術人數和新入患者數；對新入院患者、手術患者、危重患者和病情發生變化的患者的病情、治療、護理完成情況；特殊用藥、管路、皮膚、安全情況；重要設備、設施和物品使用情況；交班內容做到客觀、真實、準確、及時、完整和重點突出。4、交班要求 早交班要求 對新入院患者、手術患者、危重患者和病情發生變化的患者均應進行書面交班；值班醫生應填寫醫生交接班記錄和病歷，護士應填寫護士交班記錄和護理記錄單；實行集

47、體交班由科主任主持，全體人員站立交班，聽取夜班值班人員交班報告；對危重患者嚴格執行床旁交接班。晚交班要求對新入院患者、手術患者、危重患者和病情發生變化的患者均應進行書面交班；值主班醫生應填寫醫生交接班記錄，護士應填寫護士交接班記錄、護理記錄單和物品交接班記錄。 白班護士要為夜班做好用物準備，如消毒敷料、試管、標本瓶、注射器、常備器械、被服等，以便于夜班工作。 交班中如發現病情、治療、器械、物品交待不清，應立即查問。接班時如發現問題，應由交班者負責;接班后如因交班不清,發生差錯事故或物品遺失,應由接班者負責。 5、交接班記錄早交班由夜班值班人員向主班醫生交班，主班醫生簽字；晚交班主班醫生向夜間值

48、班人員交班，并簽字；床頭交班后由值班醫師簽字交接；各科交接班記錄本要妥善保留至少5年。新技術準入制度為保證醫療安全，提高醫療質量，積極穩妥地開展新技術，提高醫院的核心競爭力，實現醫院的可持續發展，對醫院開展的新技術實行準入制。新技術的含義凡是近年來在國內外醫學領域具有發展趨勢的新項目（即通過新手段取得的新成果），在本院尚未開展過的項目和尚未使用的臨床醫療、護理新手段為新技術。新技術從類別上分為診斷性技術、治療性技術兩類。新技術按照安全性、有效性、適宜性分為三類第一類醫療技術是指安全性、有效性確切，醫療機構通過常規管理在臨床應用中能確保其安全性、有效性的技術。第二類醫療技術是指安全性、有效性確切

49、，涉及一定倫理問題或風險較高，衛生行政部門應當加以控制管理的醫療技術。第三類醫療技術是指具有下列情形之一，需要衛生行政部門加以嚴格控制管理的醫療技術：（一）涉及重大倫理問題；（二）高風險；（三）安全性、有效性尚需經規范的臨床試驗研究進一步驗證；（四）需要使用稀缺資源；（五）衛生部規定的其他需要特殊管理的醫療技術；衛生部負責第三類醫療技術的臨床應用管理工作。省級衛生行政部門負責第二類醫療技術的臨床應用管理工作。 本制度適用于第一類醫療技術的準入管理一、醫院鼓勵研究、開發和應用新的醫療技術，鼓勵引進國內外先進醫療技術；必須符合有關法律、法規、倫理道德；不能開展跨科室、跨專業技術項目。禁止使用已明顯

50、落后或不再適用、技術性、安全性、有效性、經濟性和社會倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應的技術。二、醫院開展的新技術必須是第一類醫療技術目錄中的技術項目，必須與醫院的等級、功能、任務相一致，不得開展跨科室、跨專業的技術項目，開展的新技術要與科室的專業技術水平相當，不得開展安全性，有效性未經臨床證明的技術項目。三、新技術準入的必備條件（一）擬開展的新技術、新項目應符合國家相關法律、法規、各項規章制度和倫理道德。（二）擬開展的新技術應具有科學性、有效性、安全性、創新性和效益性。（三）擬開展的新技術、新業務所使用的醫療儀器須有醫療儀器生產企業許可證、醫療儀器經營企業許可證、醫療儀器產品注冊證和產品

51、合格證，并提供加蓋本企業印章的復印件備查；資質證件不全的醫療儀器，一律不得投入使用。（四）擬開展的新項目所使用的藥品須有藥品生產企業許可證、藥品經營企業許可證、產品合格證，進口藥品須有進口許可證，并提供加蓋本企業印章的復印件備查；資質證件不全的藥品，一律不得進入臨床使用。（五）技術人員要有相關的學習經歷，須有上崗證或資格證書取得相關證件后方可開展。四、新技術的準入程序與應用管理（一）申報者應具有主治醫師或相當主治醫師及以上專業技術職稱的本院臨床、醫技醫務人員，須認真填寫新技術、新項目申請書，經本科室組織討論，內容包括：開展該技術的目的、意義，該項技術的應用背景和技術掌握熟練程度、設備設施及輔助

52、條件、適應癥與禁忌癥、技術規范與操作規程（技術路線、質控措施、療效判定標準和方法）、風險評估與應急預案。科主任審核并簽署意見后報送醫務科。（二）醫務科對開展的新技術、新項目進行審核，對合格者提請醫院醫療技術管理委員會、倫理委員會進行論證。醫院倫理委員會成員與醫療技術委員會成員對擬開展新技術的安全性、有效性和適宜性進行可行性論證。可行性論證的主要內容：新技術、新業務的來源，國內外開展本項目的現狀，開展的目的、內容、方法、質量指標，保障條件及經費、預期結果與效益等。論證合格后提請分管副院長、院長審批，該項技術方可實施。當開展新技術、新項目出現下列情形之一的，應立即停止該技術的臨床應用。1、該項醫療

53、技術被衛生部廢除或禁止使用；2、從事該項技術的主要專業技術人員或者關鍵設備、設施及其他輔助條件發生變化，不能正常臨床應用；3、發生與該項醫療技術直接相關的嚴重不良后果；4、該項醫療技術存在醫療質量和醫療安全隱患；5、該項醫療技術存在倫理缺陷6、該項醫療技術臨床應用效果不確切；7、省級以上衛生行政部門規定的其他情形。當出現下列情形之一的科室應及時報醫務科，以決定是否需要重新進行準入論證。1、與該項醫療技術有關的專業技術人員需求，或者設備、設施、輔助條件發生變化，可能會對醫療技術臨床應用帶來不確定后果的；2、該項醫療技術非關鍵環節發生改變的；3、經準入后在1年內未在臨床應用的；4、該項醫療技術中止

54、1年以上擬重新開展的。五、監督措施（一）新技術、新項目經審批后必須按計劃實施，凡增加或撤銷項目須經倫理委員會審核同意，報院主管領導批準后方可進行。（二）醫務科每季度對開展的新項目檢查一次，項目負責人每年向醫務科書面報告新項目的實際情況。（三）項目負責人應對新開展技術開展過程中各個環節進行風險預測與評估，一旦發生意外，應積極采取補救措施，將風險降低到最低限度。（四）新技術、新業務準入實施后，科室應將有關技術資料妥善保存好；新項目驗收后，應將技術總結，論文復印件交醫務科存檔備案。（五）被停止的醫療技術，若重新開展必須重新準入。（六）不能按期開展或不能按期完成者，要向醫務科與院醫療技術委員會提交書面

55、報告，說明原因。開展新技術要履行好告知義務，實施者應向病人詳細介紹新技術的特點、目的、預期的效果以及并發癥與意外的可能，介紹三個水平（國際動態、國內水平、我院醫務人員對該技術的掌握程度），如實填寫相應的知情同意書，目的是消除病人的恐懼和疑慮，是病人能夠配合醫生順利完成診療過程，達到預期目的。手術分級管理制度為加強各級醫師的手術分級管理，規范手術行為，確保手術及高風險有創操作的安全和質量，根據醫療機構手術分級管理辦法，特制定本制度。一、職責（一）醫務科負責制定和修訂手術分級管理制度。（二）手術科室的醫師負責執行手術分級管理制度。（三）手術科室主任負責監督和檢查本科室手術分級管理制度的執行。（四）

56、醫務科負責監督和檢查全院手術分級管理制度的執行。二、程序（一）手術分級1、四級手術：技術難度大、手術過程復雜、風險度大的各種手術。2、三級手術：技術難度較大、手術過程較復雜、風險度較大的各種手術。3、二級手術：技術難度一般、手術過程不復雜、風險度中等的各種手術。4、一級手術：技術難度較低、手術過程簡單、風險度較小的各種手術。（二）各級醫師手術權限1、低年資住院醫師（取得相應資格，從事住院醫師臨床專業崗位3年以內）在上級醫師的臨場指導下可開展部分一級手術。2、高年資住院醫師（取得相應資格，從事住院醫師臨床專業崗位3年以上）（1）逐步開展全部一級手術。（2）在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫師的

57、臨場指導下可逐步開展部分二級手術。3、低年資主治醫師（取得相應資格，從事主治醫師臨床專業崗位3年以內）（1）可開展全部一級手術（2）在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫師的臨場指導下可逐步開展全部二級手術。4、高年資主治醫師（取得相應資格，從事主治醫師臨床專業崗位3年以上）：（1）可開展全部一級手術和二級手術。（2）在熟練掌握二級手術的基礎上，在上級醫師的臨場指導下可逐步開展部分三級手術。5、低年資副主任醫師（取得相應資格，從事副主任醫師臨床專業崗位3年以內）：（1）可開展全部一級手術和二級手術。（2）在熟練掌握二級手術的基礎上，在上級醫師的臨場指導下可逐步開展全部三級手術。6、高年資副主任醫

58、師（取得相應資格，從事副主任醫師臨床專業崗位3年以上）。（1）可開展全部一級、二級、三級手術。（2）在熟練掌握三級手術的基礎上，在上級醫師的臨場指導下可逐步開展部分四級手術，根據實際情況開展新技術、新項目手術及科研項目手術。7、主任醫師：（1）可開展全部一級、二級、三級、四級手術。（2）根據實際情況開展新技術、新項目手術及科研項目手術。邀請外院專家會診手術，或本院醫師應邀到外院會診手術根據衛生部醫師外出會診暫行規定執行。填寫外請專家申請表，病人家屬簽字并由相應負責人簽字后辦理相關手續。8、資格準入手術：除符合上述要求外，手術主持者還必須是已獲得專項手術準入資格者。（三）手術審批權限1、常規手術

59、（1）一級手術由科主任審批，主管醫師簽發手術通知單。（2）二級手術由科主任審批，高年資主治醫師以上醫師簽發手術通知單。（3）三級手術由科主任審批，由副主任醫師以上醫師簽發手術通知單。（4）四級手術由科主任審批，由高年資副主任醫師以上醫師簽發手術通知單。2、特殊（重大）手術應經科內討論，由科主任填寫重大手術及特殊手術申請報告單報告醫務科，由醫務科負責人及業務副院長審批備案。獲準后，手術科室科主任負責簽發手術通知單。特殊手術包括：（1）被手術者系外賓，華僑，港，澳，臺同胞的；（2）被手術者系特殊保健對象如高級干部，著名專家，學者，知名人士及民主黨派負責人；（3）可能導致毀容或致殘的；（4）臟器摘除

60、或截肢的；（5）已經或預期可能引起司法糾紛的；（6）本院因術后并發癥需再次手術的。（7）外院醫師來院參加手術者。3、急診手術：（1）預期手術的級別在值班醫生手術權限級別內時，可通知并施行手術。（2）若屬高風險手術或預期手術權限超出值班醫師手術權限級別時，應按規定報告上級醫師處理，需要時再逐級上報。原則上應由具備實施手術的相應級別的醫師主持手術。（3）在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫師暫時不能到場主持手術期間，值班醫師在不違背上級醫師口頭指示的前提下，有權、也必須按照具體情況主持其認為合理的搶救手術，不得延誤搶救時機。（4）在急診手術中如發現實施的手術超出自己的手術權限時，應立即口頭上報請示上