1、1APF的診治進展2021/9/30ARF死亡率居高不下ESRD第一年死亡率ARF病人死亡率Progress in Acute Renal Failure 1998概 述2021/9/303概 述 ARF研究和診斷技術領域的新認識和進展 快速的診斷 腎損害的量化 發病機制的了解 細胞因子在ARF診治中的研究 臨床藥理學研究進展 透析技術的改進（CRRT） 2021/9/304 指由多種病因引起腎功能迅速減退 臨床上突然少尿或無尿 進行性氮質血癥 水電解質酸堿平衡紊亂為主要表現 ARF不是原發病 是多科室危重病并發的急性腎衰綜合征定 義2021/9/305ARF 判斷標準 1. Scr44.2m

2、ol/L /d （0.3-0.5mg/dl/d） SCr176.8 mol/L/d （高代謝型） 2. 2472小時內 SCr 比原先 25%100%2021/9/306流行病學 SOF 3060人/100 萬人口 300,000例/年(美國) 平均 28.9人/100 萬人口（EDTA 32中心） 172人/100 萬人口/年 (英國) 占住院病人的1-7% 僅次于急性呼吸衰竭 MODS 50% （始發或繼發） 40-50%需要透析，其中40-90%死亡率 經濟評估：$ 80億/年 ASN 2003年資料 The Journal of Clinical Invest July 2004 Se

3、minar. Vol 365 Janu 29, 2005 年齡越大發病率越高2021/9/307不同年齡組與發病率的關系肌酐500mmol/LProgress in Acute Renal Failure 19982021/9/30ARF診斷和分級建議Domain1級2級3級4級原發病無CKD 2期CKD 2期以上CKD2 or 3期以上腎功狀態(ml/min)9069-896060 +危險因素起病時間(hr)24 24-4848未知SCr(mg/dl)0.5-1.0 1-22.03.0GFR(%)25-4950-74 7510ml/min尿量(ml/kg/h)0.53h0.5，12-230.

4、3 24無尿12hr無尿器官損害無1個2個2個J Am Soc Nephrol 14:2178-2187.20032021/9/309病因學及分類 腎前性 （功能性） 腎實質性 （器質性） 腎后性 （梗阻性） 腎小球性 腎實質性 腎小管性（ATN） 腎間質性 腎血管性 2021/9/3010病因學及分類2021/9/30病因學和分類0102030405060AGNAVNAINATN腎實質病變分類2021/9/3012Seminar.www.the Vol 365 Janu29, 2005Seminar.www.the Vol 365 Janu29, 2005腎前性腎實質性腎后性ATNAINAG

5、NAVDARF2021/9/3013病因學及分類 腎前性 循環或泵衰竭致心輸出量減少 有效血容量不足 細胞外液重新分配2021/9/3014病因學及分類 腎后性 輸尿管梗阻(雙側或單側) 膀胱出口梗阻 尿道梗阻 2021/9/30病因學及分類 腎實質性 腎小球性 原發性或繼發性 急性或急進性 腎血管性 （5） 血管炎 惡性小A硬化癥 急性腎A栓塞 急性腎V血栓形成 雙側腎皮質壞死（50） 急性間質性腎炎 （9）藥物過敏:抗生素(青霉素類)、抗甲亢(MTU)、非甾體類抗炎藥、止痛藥、利尿藥、抗TB藥(RFP)、抗痛風(別嘌醇)、抗癲癇等感染性：微生物、毒素等引起腎乳頭壞死 代謝性： 高尿酸 高鈣

6、尿癥 高鈣血癥腫瘤性 急性腎小管壞死2021/9/3016急性腎小管壞死 (ATN) 腎毒性物質 外源性: 藥物 化學毒素 生物毒素 內源性: 血管內溶血 肌紅蛋白尿 橫紋肌溶解 腎缺血 休克 細胞外液量 腎前性ARF可為始動因素2021/9/30ATN發病機制腎小管損傷學說 反漏學說 阻塞學說 上皮細胞代謝障礙學說腎臟血流動力學改變學說 缺血再灌注學說彌漫性血管內凝血細胞因子網絡學說 IL-1、6、8、10,TGF,CRP其表達程度與死亡率成正比（ASN，2003）還有PGI PGE ET NO RAS 等 細胞因子參與損傷、再生、修復、防護、血流動力學改變、腎功能改變及修復 但細胞因子間關

7、系末知，不能形成完整體系 2021/9/30（微血管）（腎小管）炎癥和血管活性介質（腺苷）（細胞結構破壞）（細胞極性消失）（凋亡和壞死）（細胞脫落和和壞死）（小管阻塞）（反漏）（缺氧）乙酰膽鹼(腎小球) ARF缺血再灌注的發病機制(髓質)2021/9/302021/9/30ATN的發病機制The Journal of Clinical Investigation Volume 114 Number 1 July 20041.中毒、缺血和再灌注損傷導致近端小管形態學發生改變,包括兩極化和刷狀緣的缺失.2.整合素和Na+/K+ATP酶重新分布到頂端.3.隨后存活的和變性壞死的小管上皮細胞一起脫落形

8、成管形阻塞腎小管,遠端小管壓力增加,GFR下降.(1)(2)(3)2021/9/30 腎中毒 上皮脫落濾過壓 腎缺血 小管上皮細 胞代謝障礙 細胞/線粒體 損傷功能 酸中毒 GFR 尿毒癥 重新分布 交感神經 RAS TXA2 PGI2 E2 ETNO 球管反饋 ATN的發病機制 腎血流小管阻塞原尿反漏2021/9/3022臨床表現少尿型 （70） 以缺血性 非內科病因為主非少尿型（30） 以中毒性 內科病因為主高代謝型 常為多器官功能障礙 2021/9/3023典型ATN 分三期 起始期維持期恢復期少尿期臨床表現2021/9/3024ATN的診斷和鑒別診斷2021/9/30ATN 的診斷和鑒

9、別診斷項 目 腎 前 性 腎 實 質 性 腎 后 性 AGN ATNUSG 1015 1015 1015 1015U mosm 500 500 350 等滲U Na+ 20 20 20 不定FeNa + 1 1 1 1RFI 1 1 1 1U Pro + + + + +尿沉渣 () RBC管型 上皮C管型 WBC其它 病 史 B 超 X 光CVPR B補 液擴容利尿試驗2021/9/30臨床鑒別診斷 排 除 腎前性 腎后性 腎實質性 腎小球性 原發性和繼發性、急性和急進性性 腎血管性 血管炎和惡性高血壓等 腎間質性 藥物過敏 西藥或中藥中含木通的中藥和制劑： 朱沙蓮 天仙藤 龍膽瀉肝丸 排石沖

10、劑 八正合劑 冠心蘇合丸 復方珍珠暗瘡片 耳聾丸 婦科某些藥物等 2021/9/3027ARF的治療 早期階段的藥物治療（起病6小時內）利尿劑血管活性物質氧自由基抑制劑及清除劑細胞能量供給恢復劑腎毒物清除劑蛋白酶抑制劑生長因子各類型2021/9/3028 利尿劑維持尿量 甘露醇和袢利尿劑 （補液試驗） 降低腎血管阻力 RBF GFR 減少髓袢對NaCl重吸收 阻礙髓質高滲及利尿 減少腎小管阻塞 達到預防ARF 逆轉ARF 使少尿型轉為非少尿型2021/9/30 Pre-ARF甘露醇+ 速尿4mg/Kg有尿無尿有尿無尿速尿8mg/KgATNATN診斷步驟有尿無尿非少尿型ATN2021/9/303

11、0（二）血管活性物質應用解除痙攣 擴張血管 多巴胺 CCB ACEI ARB PGs 心鈉素（ANP） ET 等2021/9/30（三）生長因子 是細胞分裂期主要因子 可能有助恢復TGF/EGF 促進中毒 缺血性ARF恢復 用于人身上未評價IGF1：動物模型 能加速近端小管功能恢復 人體觀察 1428 hr GFR Cr未改善HGF: 誘導DNA在小管細胞內合成 參與再生 若HGF 診斷ATN 有助于與AR鑒別抗ICAM-1:用有關抗體直接對抗ICAM-1 阻止細胞遷移到缺血組織2021/9/3032其它治療傾向腹腔內減壓 腹腔內高壓造成腎和脾缺血 肝腎綜合征患者降低腹腔內壓力 可增加腎血流量

12、2021/9/3033 ATN藥物的治療的評價2021/9/3034高滲性和袢利尿劑 1.甘露醇的臨床應用: 預防和減輕術后及中毒ATN作用肯定 預防腎造影劑誘導ATN 降低腎移植ATN （19%:54% 18%:44%） （利尿劑組成 甘露醇+速尿+低滲鹽水 各有作用） 短期內過大劑量（1001000g） 或連用36天 有腎毒性作用 高齡 原有腎病 糖尿病 梗阻性黃疸 橫紋肌溶解癥 毒性作用2021/9/3035高滲性和袢利尿劑 2速 尿 刺激PGs合成 輕度擴張血管 速尿臨床應用 （多與甘露醇合用） 術后早期使應 改善RBF GFR 預防ARF IVP前使用(水化作用)預防ATN 臨床對照

13、研究證明 :大劑量（13g/d） 不能：縮短少尿期,減少透析次數 縮短氮質血期,降低死亡率2021/9/3036高滲性和袢利尿劑 毒性作用 可致聾（暫時性或永久性） 高尿酸血癥 增加氨基甙和頭孢類抗菌素的腎毒性 小管間質性損害2021/9/3037高滲性和袢利尿劑 結 論 臨床報道較多 但缺乏明確結論說明其防治作用 缺乏前瞻性安慰劑對照研究 對已確立的少尿型ARF不宜使用甘露醇 過量有害無益 引起ARF 透析可清除之 目前提倡速尿與多巴胺合用 預防ARF2021/9/3038小劑量多巴胺 1.血流動力學效應 并取決于 劑量大小 小劑量 0.51.0g/(Kg.min) 首先活化D1和D2受體使

14、血管擴張 一般劑量 2.03.0g/(Kg.min) 興奮心臟-受 體, 輸出量 較大劑量3.0g/(Kg.min) 激活1,2 使血管 收縮 2. 利鈉 利尿作用 推薦使用小至中劑量,保證循環血壓穩定,RBF GFR,聯用多巴胺和速尿早期療效好,后期療效極差2021/9/3039小劑量多巴胺 敗血癥休克時腎臟對多巴胺反應減低 用時可并發心動過速,心率失常 肺契壓增高,心肌缺血,消化道壞死 動物休克模型中 低劑量多巴胺治療引起缺O2性腸缺血 心臟手術病人使用多巴胺類似物 出現胃粘膜酸中毒誘發胃潰瘍 使細菌迅速轉移到血液中2021/9/3040鈣通道拮抗劑 對心臟和血管平滑肌作用大致相等 代表藥

15、物：維拉帕爾（異搏定） 地爾硫卓（diltiazem ） 降壓效果較弱 對血管平滑肌作用遠比心臟作用大 代表藥物：二氫吡啶類 硝苯地平 尼群地平等2021/9/3041鈣通道拮抗劑 腎臟藥理作用 擴張腎血管 入球小動脈擴張比出球小動脈強 靜水壓 不依賴血流動力學改變的利鈉利尿作用 3細胞保護作用 動物試驗表明 對缺血ARF有防御作用2021/9/3042鈣通道拮抗劑 小 結 取腎前給供體用Verapamil 能改善移植腎近期腎功能 移植后立即使用Diltiazem 移植腎功能較好 ARF發生率 對高滲性造影劑誘發ARF有保護作用 但臨床上 硝苯地平對SCr并無影響 地爾硫唑對氨甲喋呤所致ARF

16、無明顯療效2021/9/3043影響Ang的藥物 影響Ang的藥物 （兩大類型） Ang拮抗劑 (ARB) ACEI 作用機制 預先阻斷Ang對腎血流動力學 及小管功能的作用2021/9/3044影響Ang的藥物 1 預防肌紅蛋白尿誘發中毒性ARF,使RBF 但不影響GFR 2 類似ARF模型 持續灌注captopril或 肌丙抗增壓素 結果：48小時后腎功能未見好轉 小結：臨床經驗仍很缺乏 目前基本上是持否定態度 2021/9/3045前列腺素（PGs） 動物試驗： 預防性使用PGI2 （狗） 結 果：SCr RBF 腎形態學改變 存活率 指標均明顯改善 臨床研究： PGs制劑靜注 明顯降壓

17、 擴血管作用 使用時需與多巴胺或NE等升壓藥合用 防止低血壓影響腎灌注 （目前在臨床上使用的有新一代PGI 凱時）2021/9/3046心鈉素（ANF）藥理作用 抑制集合管對鈉和水重吸收 入球小動脈擴張 出球小動脈收縮 GFR前瞻性安慰劑對照研究 ANF+多巴胺 能改善腎功能 HD 但大組（504）隨機研究不能證明其效果 有120例（23.8%）少尿型減少HD 并發低血壓46 2021/9/3047心 鈉 素 小 結心臟外科和器官移植是應用ANF有成功希望領域ANP的防治作用仍需進一步研究 包括新型ANP活性類似物 新的給藥途徑等 2021/9/3048治療ARF的其它藥物氧自由基抑制劑和清潔

18、劑恢復細胞能量供應制劑腎毒物螯合劑蛋白酶抑制劑等對ARF的防治作用仍處于動物實驗階段 不同研究得出結論不盡相同 有待作更多研究去證實 2021/9/30專題報告共綜述162篇論著2021/9/3050少尿期的治療（一）控制入液量 “量出為入” 日入液量（ml）=顯性失水+500ml T 1 C增加100ml液體 監測指標: 體重 血鈉 血壓 2021/9/3051少尿期的治療（二）飲食和營養 總熱量 1200大卡/日 蛋白質 0.5g/Kg/d 葡萄糖 100g 脂 肪 適量 維生素 大量 高代謝型 靜脈導管 滴注高營養液2021/9/3052少尿期的治療（三）糾正電解質 酸鹼平衡紊亂 1.防治高鉀血癥 2.代酸的治療 （四）心力衰竭的治療（透析） （五）防治感染：選藥、劑量（六）消化道出血的治療（冷沉淀）2021/9/3053少尿期的治療（七）治療尿毒癥 1. EAA療法 2. 透析療法 推薦“早期預防性透析” 透析指征 透析療法及選擇：HD PD CRRT 2021/9/3054(極高熱)替代治療指征的建議2021/