1、椎間盤源性下腰痛研究進展251醫院疼痛康復科 賈和平椎間盤源性下腰痛研究進展251醫院疼痛康復科 椎間盤疾病概述 目前臨床上能對下腰痛作出正確診斷和治療的僅占15%。通常突出椎間盤的機械壓迫在腰腿痛中的作用最受重視，但許多臨床現象無法用機械壓迫解釋。如CT或MRI檢查發現正常人群中約1/3也有椎間盤突出但無任何臨床表現，而許多下腰痛病人經影像學檢查并無椎間盤突出。因此，求解這一難題意義重大。椎間盤疾病概述 目前臨床上能對下腰痛作出正確診斷和治椎間盤疾病概述 椎間盤疾病是下腰痛的主要根源，常見病變有:椎間盤突出、椎間盤破裂、椎間盤吸收、椎間盤退變、失穩，椎管狹窄。椎間盤突出癥和椎管狹窄的診斷和治

2、療已被廣泛研究，因此長期以來椎間盤突出被看作是椎間盤疾病導致疼痛的先決條件。 椎間盤疾病概述 椎間盤疾病是下腰痛的主要根源，常見病變有:椎AnnulusNucleusIntervertebral DIscDisc AnatomyAnnulusNucleusIntervertebral DNeural AnatomySpinal cord descending into the cauda equinaIndividual spinal nerves branch off the cord and cauda equinaNote dorsal root ganglia,dorsal rami,

3、 and ventral ramiNeural AnatomySpinal cord descNeural AnatomyIntervertebral foraminaNeural AnatomyIntervertebral fNeural AnatomyThe disc annulus is innervated with nociceptorsNeural AnatomyThe disc annulusNeural AnatomyNeural AnatomyDisc PathologyInternal disc disruptionDisc PathologyInternal disc d

4、iDisc PathologyInternal Disc DisruptionPathology:Improper stress loading leads to fissures and ingrowth of neural receptorsSymptoms:Axial back pain, leg and buttock pain referralDisc PathologyInternal Disc DiDisc PathologyBulging discDisc PathologyBulging discDisc PathologyBulging or Contained Herni

5、ated DiscPathology:Annulus weakens, causing bulging, putting pressure on neural receptors and nerve rootSymptoms:Mixed pattern of back and leg pain (small contained or central herniations) Radicular leg painDisc PathologyBulging or ContaDisc PathologyRuptured discDisc PathologyRuptured discDisc Path

6、ologyExtruded or Sequestered Disc, Prolapse Pathology:Annulus ruptures and nucleus prolapses, pressing against nerve rootSymptoms:Radicular leg painDisc PathologyExtruded or Sequ椎間盤源性腰痛概述 近年來，許多學者對間盤退變或損傷前后的神經解剖、生物化學、生物力學進行了深入研究，人們逐漸認識到在沒有間盤突出的情況下，發生于間盤內部的病變也能引起下腰痛 -稱之為椎間盤源性下腰痛。椎間盤源性腰痛概述 近年來，許多學者對間盤

7、退變或損傷前后的椎間盤源性下腰痛病理變化 纖維環內裂和或炎性反應(椎間盤炎)，這些病理變化稱之為椎間盤內紊亂(IDD)，可分為原發性或繼發性大約40的慢性下腰痛病人存在IDD其病理學特征是通過纖維環的放射性裂隙和隨之的血管化肉芽組織和疼痛神經纖維沿著裂口長入的組織修復過程。椎間盤源性下腰痛病理變化 纖維環內裂和或炎性反應(椎間盤源性下腰痛致痛原因 腰椎間盤被認為是下腰痛的主要起源部位。椎間盤纖維環外1/3和終板富有竇椎神經支配，這構成了椎間盤源性下腰痛的解剖基礎。 在生物化學上，損傷或退變的椎間盤可產生多種炎性細胞因子和炎癥介質，如IL-8、PLA2 TNF等。 這些化學物質可以直接刺激椎間盤

8、的傷害感受器引起腰痛，或致敏傷害感受器，使機械刺激激發疼痛。椎間盤源性下腰痛致痛原因 腰椎間盤被椎間盤源性下腰痛診斷 只有綜合臨床表現,MRI，間盤造影并排除其它己知的導致慢性下腰痛的病因時才可診斷椎間盤源性下腰痛。 椎間盤源性下腰痛診斷 只有綜合臨床表現,MRI，間盤造影并臨床特點最主要臨床特點是坐的耐受性下降，疼痛常在坐位時加劇，病人通常只能坐20分鐘左右，必須起立或行走以減輕疼痛。其原因是坐位，尤其是坐位前傾時椎間盤內壓力最高 疼痛主要位于下腰部，有時也可以向下肢放散，65伴有下肢膝以下的疼痛，可為單側。坐位疼痛癥狀重于站立或行走。最常見的加重因素是勞累后。臨床特點最主要臨床特點是坐的耐

9、受性下降，疼痛常在坐位時影像學特點X線表現常規X線檢查多呈陰性，有時可見椎間隙稍狹窄, 骨贅形成或椎間失穩。影像學特點X線表現影像學特點MRI：纖維環后方的高信號區及椎間盤顯示低信號，被認為是IDD的敏感表現。但不能作為診斷纖維環撕裂和椎間盤源性疼痛的黃金標準。因有1020的椎間盤撕裂患者MRI可以正常。MRI的T2加權像病變椎間盤均顯示低信號改變,椎間盤變黑（黑盤征）。影像學特點MRI：纖維環后方的高信號區及椎間盤顯示低信號，被MRI表現MRI表現影像學特點盡管MRI檢查在T2加權上纖維環后方出現的高信號區（HIZ）被認為對椎間盤源性下腰痛有診斷意義，但HIZ的出現與纖維環破裂程度相關與椎間

10、盤源性下腰痛患者的腰痛程度無確切關系。MRI尚不能代替椎間盤造影術。影像學特點盡管MRI檢查在T2加權上纖維環后方出現的高信號區椎間盤造影. 椎間盤造影是目前診斷椎間盤源性疼痛的最可靠手段。椎間盤造影陽性表現為椎間盤造影時誘發、復制下腰部疼痛，并且椎間盤造影顯示纖維環撕裂。但椎間盤造影的價值仍存在很大爭議。椎間盤造影. 椎間盤造影是目前診斷椎間盤源性疼痛的最可靠手段椎間盤造影形態正常的椎間盤內造影劑分布可呈棉球形，雙極形，或長方形，造影劑應限于髓核之內。 髓核內造影劑形態不規則，密度不均勻，邊緣毛糙，占據整個或大部分椎間隙。常見的椎間盤撕裂形狀有放射形，同心圓形，及橫貫形等。椎間盤內造影時顯示

11、髓核容積(含納造影劑量)增大，注入造影劑超過2ml。纖維環破裂時造影劑外溢，沿后縱韌帶往下流。椎間盤造影形態椎間盤造影與復制痛 在病人椎間盤內造影主訴疼痛的同時，通常可見纖維環撕裂或造影劑外漏。如果僅有纖維環撕裂或造影劑外漏，病人沒有主訴疼痛，說明該椎間盤與病人的疼痛可能無關。在低壓力和小劑量的情況下復制與平時同樣的疼痛尤其重要。 椎間盤造影與復制痛 在病人椎間盤內造影主訴疼痛的同時，通常判斷椎間盤造影術的診斷意義 應包括四個方面的內容：椎間盤的形態、椎間盤內壓力或容量、病人的主觀疼痛反應、鄰近椎間盤的疼痛反應。它是目前診斷椎間盤源性腰痛和確定損傷椎間隙水平的最重要手段和方法， 判斷椎間盤造影

12、術的診斷意義 應包括四個方面的內容：椎間盤的形椎間盤造影椎間盤造影椎間盤源性下腰痛的誘發因素據國外流行病學最近研究報道，吸煙、高血壓和冠心病都是發生下腰痛的危險因素，其原因與動脈粥樣硬化或動脈栓塞有關。以上誘發下腰痛的危險因素同時都伴有高膽固醇血癥。這些發現支持這一假說即動脈粥樣硬化是引起下腰痛和椎間盤退行性病變的一個原因。其發病機制可能是椎間盤和小關節周圍血管結構受損而引起下腰痛的發生。椎間盤源性下腰痛的誘發因素據國外流行病學最近研究報道，診斷標準 目前尚無診斷的金標準，一般認為必須滿足下列條件：有或無外傷史，下腰痛癥狀反復發作，持續時間6個月有上述典型臨床表現；坐的耐受性下降，疼痛常在坐位

13、時加劇間盤造影陽性或MR表現典型的間盤低信號、纖維環后部出現高信號區。椎間盤內造影與復制痛診斷標準 目前尚無診斷的金標準，一般認為必須滿足下列椎間盤源性下腰痛的治療 非手術治療的基本原則： (1) 改變活動量； (2) 非甾體類消炎藥； (3) 類固醇類藥物病灶注射； (4) 功能鍛煉； (5) 非手術治療應最少持續46個月。椎間盤源性下腰痛的治療 非手術治療的基本原則： (神經阻滯與微創治療1 腰2神經根阻滯。2 腰交感神經阻滯。3射頻髓核及纖維環成形術（IDET）。4椎間盤內注射O3。 5椎間盤內注射亞甲藍。神經阻滯與微創治療1 腰2神經根阻滯。手術和微創治療傳統的椎間盤摘除術，盤外髓核化

14、學溶解術，激光間盤消融術，經皮間盤切吸術均不適用于椎間盤源性下腰痛的病人。手術和微創治療傳統的椎間盤摘除術，盤外髓核化學溶解術，激光間IDET（）國外多用椎間盤內電熱凝髓核消融、纖維環成形術(IDET) 治療椎間盤源性下腰痛。總有效率接近70到80。并發癥非常少,椎間隙感染和神經損傷并發癥低于1%，沒有嚴重并發癥發生。要注意，多節段椎間盤退變和椎間盤狹窄的患者療效可能不滿意。IDET（）國外多用椎間盤內電熱凝髓核消融、纖維環成形術(Neural AnatomyDuring IDET and decompression needle placement, the target is the “t

15、riangle” formed by the dorsal root ganglion, the SAP, and the IAP.Neural AnatomyDuring IDET and IDETIDETIDETIDET臭氧髓核溶解術國內推薦臭氧髓核溶解術用于治療椎間盤源性下腰痛國內報道總有效率可達76.6-81%。臭氧髓核溶解術國內推薦臭氧髓核溶解術用于治療椎間盤源性下腰痛治療原理 目前對臭氧治療腰椎間盤病變的機制尚不十分明確，根據動物及臨床實驗有以下幾個方面的作用： 氧化蛋白多糖. 破壞髓核細胞. 抗炎、鎮痛作用.治療原理 目前對臭氧治療腰椎間盤病變的機制尚不十分臭氧毒、副作用 臭氧具

16、有很強的氧化作用，并可瞬間完成氧化作用，且沒有永久性殘留。臭氧能嚴重損害髓核內結構及終板，但對神經根，脊髓和腰大肌損傷影響較小。脊髓、神經根及肌肉的表面均有一層組織膜防止臭氧與組織細胞直接接觸，可能是其中的一個原因。國外應用臭氧治療腰肌勞損，直接將臭氧注入腰大肌內，至今沒有造成明顯損害的報道。 臭氧毒、副作用 臭氧具有很強的氧化作用，并可瞬間完成治療方法 治療在嚴格的無菌操作下進行，一般均采用后外側徑路即穿刺針經“安全三角”進入病變椎間盤，穿刺針尖置于椎間盤的中心或中后13交界處。使用穿刺針口徑21G,長cm，經穿刺針緩慢注入椎間盤內，臭氧濃度為2050 ug/ml，椎間盤內氣體注射量可根據患

17、者的耐受程度調整，一般530 ml。治療方法 治療在嚴格的無菌操作下進行，一般均采用后外側徑路治療方法在透視監視下將穿刺針退至椎間孔附近再注入一部分醫用臭氧至椎旁間隙內，椎旁間隙內約10-15 ml 。術后給予抗生素3 d以預防感染。少部分患者術后12周會出現癥狀“反跳”，可使用止痛劑對癥處理。 治療方法在透視監視下將穿刺針退至椎間孔附近再注入一部分醫用臭臨床療效國外資料統計臭氧治療腰椎間盤病變的有效率在66-86。 值得注意的是，臭氧椎旁間隙內注射治療背部手術失敗綜合征（FBSSfailed back surgery syndrome）有一定療效，其有效率可達44-60。在上述報道中，均顯示醫用臭氧治療腰椎間盤病變沒有出現近期和遠期的合并癥。 臨床療效國外資料統計臭氧治療腰椎間盤病變的有效率在66-8適應證醫用臭氧治療腰椎間盤病變適應證是：下腰痛或/和坐骨神經痛、無嚴重神經功能缺失；程度輕的包容性突出； 保守治療至少812周以上無效者。適應證醫用臭氧治療腰椎間盤病變適應證是：禁忌證 非椎間盤源性坐骨神經痛； 嚴重退行性椎間盤疾病合并椎管狹窄、側隱窩狹窄者； 椎間盤突出伴鈣化； 突出物大，壓迫硬脊膜囊大于50者； 脫出型和游離型椎間盤突出癥； 合并椎體滑脫者； 嚴重神經功能缺失者； 合并重要器官嚴重疾患，手術有風險者。禁忌證 非椎間盤源性坐骨