1、膝關節骨性關節炎的診治與護理 骨科四病區 世界衛生組織決定，從2000年起，每年10月12日為“世界關節炎日”。Kofi A. Annan骨與關節十年The Bone and Joint Decade骨性關節炎定義：是一組具有不同病因學但卻有相似 的生物學、形態學及臨床特征的疾病。疾病的整個過程不僅影響到關節軟骨，還 涉及整個關節，包括軟骨下骨、韌帶、關節囊、滑膜及關節周圍肌肉。流行病學骨性關節炎主要見于老年人。骨性關節炎導致的痛苦和殘疾嚴重地損害患者的生活質量，并成為我們社會的一個最嚴重的社會經濟負擔之一。 Badley報道60歲以上的人，80%以上在膝關節、髖關節、脊柱和手可見骨性關節炎X

2、線征象，其中20%有疼痛和活動受限。目前，骨性關節炎是最常見和最重要的關節疾病，也是引起老年人病殘的最主要原因。解剖示意圖41235臨床表現診斷6病因治療護理預防保健病因病因尚不明確 年齡 肥胖 炎癥 創傷 遺傳分類原發性OA:又稱特發性骨性關節炎。多見于體力勞動者，血壓高者，婦女，50歲以上，體型肥胖的患者。膝關節最常見。原發性骨性關節炎通常進展緩慢，而且不太嚴重。繼發性OA:也很常見，常繼發于關節畸形、關節損傷、關節炎癥或其它傷病，又稱創傷性關節炎 。臨床表現膝關節骨性關節炎主要癥狀: 疼痛 腫脹 畸形 功能障礙1.疼痛 幾乎所有病例都有膝部疼痛，根據疼痛程度從輕微到嚴重可分為五度 活動痛

3、 持續痛 夜間痛1度：不痛:由于膝部其它癥狀而求醫，活動不痛，偶有疲勞感，或沉重感，或不適感。2度：輕度疼痛: 各種動作剛一開始時稍有疼痛，完全能夠忍受，不妨礙生括與工作，或勞累后或遠行后疼痛。3度：中度疼痛: 步行時疼痛，短時間休息后可以減輕或消失。疼痛已引起患者注意，或干擾其情緒，但尚能完成各種活動，生活尚可。疼痛尚能忍受，不需服用或需偶爾服用止痛藥。妨礙運動，甚至影響工作。4度：重度疼痛: 負重和作各種動作時強烈疼痛，以致妨礙活動，影響生活，常需服止痛藥。休息后雖然可能減輕，但仍然疼痛，或有自發痛。5度：劇烈疼痛:無論休息還是作何種動作都強烈疼痛，以致不能活動，生活不能自理，不得不服止痛

4、藥，甚至服藥也仍然疼痛，干擾休息和睡眠。疼痛特點 疼痛多與氣溫、氣壓、環境、情緒有關，秋冬加重，天氣變換時加重。疼痛多位于髕股之間或髁骨周圍，和膝關節內側。膝外側或后側較少。兩處或兩處以上疼痛，或疼痛部位不定，經常變換者也不少見。2.腫脹 由于軟組織變性增生、關節積液及滑膜肥厚、脂肪墊增大等致，甚至是骨質增生、骨贅引起。較多見的是兩種或三種原因并存。以髕上囊及髕下脂肪墊腫脹較多見，也可以是全膝腫脹。腫脹分為三度: 輕度-略比健側腫脹 中度-腫脹達到與髕骨相平 重度-高出髕骨以輕度和中度腫脹多見。也有表現為局限性 腫脹者。3.畸形4.功能障礙骨性關節炎所引起的功能障礙可分為關節活動協調性異常及關

5、節屈伸活動范圍減少的改變。絕大多數屬于功能受限，很少見到關節功能永久性完全喪失者。診斷 Step1Step1Step1Step1反復勞損或創傷史。膝關節疼痛和發僵，早晨起床時較明顯，活動后減輕，活動多時又加重，休息后癥狀緩解。 后期疼痛持續，關節活動明顯受限，股四頭肌萎縮，關節積液，甚至出現畸形和關節內游離體。膝關節正、側位照片，顯示髕骨、股骨髁脛骨平臺關節緣呈唇樣骨質增生，脛骨髁間隆起變尖，關節間隙變窄，軟骨下骨質致密。Step2Step3膝關節屈伸活動時可捫及摩擦音。 Step4Step5膝關節OA診斷標準 1. 近1個月反復膝關節疼痛 2. X線片（站立或負重）示關節間隙變窄、軟骨下骨

6、硬化和（或）囊性變、關節緣骨贅形成 3 .關節液（至少2次）清亮、黏稠， wbc2000個/ml 4 .中老年患者（40歲） 5 .晨僵30min 6 .活動時有骨摩擦音（感）1213561456 X線檢查關節間隙狹窄、軟骨下骨板硬化和骨贅形成是骨性關節炎的基本X線特征。骨性關節炎早期僅有軟骨退行性改變時，X線片可無異常表現。隨著關節軟骨變薄，關節間隙逐漸變窄，間隙狹窄可呈不勻稱改變。膝關節間隙成人正常為4mm，小于3mm即為關節間隙狹窄。60歲以上的人正常關節間隙為3mm，小于2mm為關節間隙狹窄。個別人關節間隙甚至可以消失。膝關節 X正位片（膝OA）X線分度 根據X線檢查可將骨性關節炎的嚴

7、重程度分為五度:1度：關節間隙狹窄(50%關節軟骨磨損)2度：關節間隙消失3度：輕度骨磨損4度：中度骨磨損(磨損造成骨喪失0.5-lcm)5度：嚴重骨磨損常有關節半脫位治療一.非手術療法二.手術療法治療原則 非藥物與藥物治療相結合 必要時手術治療治療目的 減輕或消除疼痛 矯正畸形 改善或恢復關節功能 改善生活質量非手術治療病人教育和咨詢適當休息、功能鍛煉 消除關節勞損因素 理療 、激光照射針刺療法輔助工具注射療法藥物病人教育和咨詢 通過多種方式開展患者教育，普及骨關節炎病因、預后和治療方面的知識。既往我國對骨關節炎的認識有許多誤區，要讓患者對疾病的性質和治療基本原則有正確的了解。 醫生應讓患者

8、確信，多數骨關節炎患者能進行正常的生活，通過采取一系列簡單有效的措施，如休息和鍛煉、止痛藥物，體療和減輕體重能夠減輕癥狀、改善功能。適當休息 在病情允許的范圍內工作和生活，不可使受累關節過度負重、受潮、受涼、過于勞累，并應避免久坐、久站。不應使膝關節處于某一體位長久不動，應適當活動關節。有益的鍛煉游泳、散步、腳踏車水上健美操、原地滑雪機仰臥直腿抬高或抗阻力訓煉不負重位關節屈伸活動消除關節勞損因素肥胖病人應節制飲食減少體重消除關節勞損因素 堅持 多乘車 (包括騎自行車) 少走路（尤其少上下臺階及 走不平的路） 理療可解除疼痛和肌肉痙攣，有助于改善血液循環，減輕腫脹。可用熱敷，最好是濕熱敷。熱氣浴

9、、溫泉浴也可應用。透熱或超聲療法可用于解除亞急性期疼痛，感應電可用于肌肉萎縮。超短波、微波、離子透入均有消炎止痛的良效。有條件作溫熱礦泉浴、旋渦浴則效果更好。激光照射輔助工具手杖和助步器的應用可減輕受累關節的壓力，增加穩定性，改善功能，減輕下肢關節的受力及行走時疼痛，有可能延緩關節的退變進程。改變家庭及工作環境能使骨性關節炎患者更容易完成日常工作。護膝、矯形支具等注射療法 分局部痛點注射和關節腔內注射兩種，均應嚴格消毒，定位準確。 注射療法的特點是藥物直接到達病灶局部，可以消除炎癥刺激，阻斷病理反射的發生和發展，消除炎癥滲出增生腫脹，緩解肌肉緊張或肌痙攣，改善局部血液循環，制止原發和激發疼痛。

10、藥物治療 強調用藥個體化按病情：對關節炎病人，應依疼痛嚴重程度和病人耐受性而決定是否用藥。按部位：如膝關節內注射藥物較常用。根據骨關節炎的異質性：如膝關節骨關節炎，NASIDs常不奏效，關節內注射透明質酸鈉，往往可以緩解癥狀。當然還要根據病人的反應性，避免副作用。藥物治療局部藥物治療全身鎮痛藥物 首選對乙酰氨基酚（撲熱息痛），4000mg/日療效不佳、風險評估后，選用NSAIDs 非選擇性NSAIDs 選擇性COX-2抑制劑NSAIDs治療危險因素的評估上消化道不良反應高危患者 高齡 65歲 長期應用 口服糖皮質激素 上消化道潰瘍、出血病史 使用抗凝藥 酗酒史關節腔注射透明質酸鈉 粘彈性補充劑

11、 注射前抽吸關節液 糖皮質激素 慎用 反對多次使用（3-4次/年） 加劇關節軟骨損害、加重癥狀改善病情類藥物及軟骨保護劑雙醋瑞因（安必丁，抑制IL-1)氨基葡萄糖（伊索佳，維骨力）多西環素 緩解病程、改善患者癥狀手術治療的目的進一步協助診斷減輕或消除疼痛防止或矯正畸形防止關節破壞進一步加重改善關節功能綜合治療的一部分手術治療方式關節鏡手術截骨術組織細胞工程人工膝關節置換術主要途徑 關節鏡 開放手術關節鏡手術 關節清理術是治療膝關節骨性關節炎的有效手段。 術中旋削增生的滑膜，用磨鉆磨削骨贅。或者用經關節鏡關節軟骨磨削成形術，術中用刨刀刨削退化的軟骨面，磨去硬化的軟骨下骨，露出松質骨或行鉆孔術，以

12、改善病灶區血液循環，促進新骨化生 (纖維軟骨新生、成熟和轉化)，從而形成新生的代償關節面。骨贅切除術 很少單獨使用，多在關節清理術時進行。近來有人用小鉆頭經小切口進行磨削。若癥狀確因骨贅所致，可以獲效。手術可去除骨贅，解除粘連、壓迫和阻擋，又可使髓腔內減壓而消腫止痛游離體摘除術 膝關節骨性關節炎伴有游離體引起的頻繁交鎖半月板成形術 半月板撕裂或破損，成為引起關節紊亂的原因，可行手術切除或部分切除。若伴有膝內翻或膝外翻畸形，單純切除半月板是不夠的。若有膝內翻畸形，對內側半月板的切除應慎重;膝外翻者，外側半月板切除應慎重。以免加重畸形。滑膜切除術嚴重而持久的增生性滑膜炎，觸之滑膜肥厚柔韌，如面團狀

13、，積液多而不消退者，或滑膜侵蝕軟骨面，病變存在于滑膜，而骨和軟骨改變輕微者，可行滑膜切除術。將所見到的病變滑膜盡可能地切除盡，甸伏在軟骨面上的滑膜應當剝除切去，切除到軟骨邊緣外約lcm處。軟骨面應當予以平整，使之盡可能地接近關節面的正常外形。若伴有骨及軟骨改變，應與其它手術結合進行。關節軟骨成形術清除退化的軟骨面及硬化的軟骨下骨板，或對軟骨下骨板行鉆孔術，用直徑3mm左有的鋼針或鉆頭鉆孔，深達骨髓腔。可使骨髓腔減壓，便于纖維軟骨從鉆孔處生長，使關節面形成纖維軟骨覆蓋。這一手術以年輕者效果好，一般不宜超過60歲。年齡大則化生能力差，纖維軟骨修復慢。術后至少23個月患肢不宜負重。人工膝關節置換人工

14、膝關節置換術指征嚴重關節炎癥引起疼痛關節嚴重退變關節功能毀損膝關節畸形除外其他引起疼痛的因素：源于脊椎疾病的根性疼痛、同側髖關節的牽涉痛護理 康復指導術后護理術前護理123術前護理術前護理術前功能鍛煉的指導完善各項術前常規檢查心理護理皮膚準備飲食指導訓練床上大小便疼痛和睡眠的護理術后護理一般護理：1.飲食與體位2.疼痛護理3.傷口護理4.肢體護理5.心理護理術后護理并發癥護理：1.感染2.出血3.下肢靜脈血栓4.關節僵硬5.神經損傷康復鍛煉1、麻醉作用消失后：進行股四頭肌舒縮鍛煉，踝關節及 足趾關節伸屈運動。2、第一天： 繼續以上練習，患肢直腿抬高運動，以不感到疲勞為度。3、第二三天：繼續以上

15、練習，軟骨無明顯損傷患者可扶拐下 床活動，患肢不負重。膝關節功能明顯受限者可使用Cpm機進行膝關節屈伸鍛（45），遵醫囑選擇鍛煉的時間、角度，以病人耐受為度。4、第四五天：繼續以上練習，主動屈膝，從足跟不離床面 到逐漸床邊做起5、在進行功能鍛煉時：要向患者說明功能鍛煉的目的、方法、原則及重要性，使其主動配合。在進行康復訓練時，遵循循序漸進、個別對待、主被動形式相結合的原則，根據訓練后及次日的反應給予增減運動量，患者易于耐受，能夠主動配合康復鍛煉，從而保證了鍛煉的效果。 股四頭肌鍛煉膝關節注意保暖，夜間 抬高患肢，以利于患肢血液循環按照要求進行下肢功能鍛煉 直至關節疼痛消失，下肢行走正常為止休息與飲食的指導，定期復查，不適隨診 出院健康指導預防保健多曬太陽，注意防寒濕，保暖，使膝關節得到很好的休息。疼痛緩解后，每日平地慢走一