1、2型糖尿病的綜合治療2型糖尿病的主要病理生理缺陷肝臟葡萄糖輸出胰島素抵抗葡萄糖攝取胰高血糖素(細胞)胰島素(細胞)胰腺肝臟高血糖胰島細胞功能障礙肌肉脂肪組織2隨著病程進展需要進行藥物干預2型糖尿病進程的風險因素糖代謝參數時間糖尿病前期糖尿病血糖藥物治療需求糖尿病并發癥體重心血管風險低血糖風險細胞功能診斷糖尿病3糖尿病治療藥物學上的里程碑 GLP-1：胰高血糖素樣肽-1DPP-4：二肽基肽酶4SGLT-2：鈉-葡萄糖同向轉運蛋白-2192119292010200419981997199619951980197919661955發現胰島素雙胍類磺脲類格列本脲DNA技術生物合成人胰島素-糖苷酶抑制劑

2、格列美脲胰島素類似物餐時血糖調節劑：格列奈類噻唑烷二酮類GLP-1受體激動劑、DPP-4抑制劑SGLT-2抑制劑42000甘精胰島素中國2型糖尿病防治指南藥物治療路徑5中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2013一線藥物治療二甲雙胍胰島素促泌劑/-糖苷酶抑制劑二線藥物治療胰島素促泌劑/ -糖苷酶抑制劑/噻唑烷二酮類藥物/DPP-4抑制劑三線藥物治療基礎胰島素/每日1-2次預混胰島素胰島素促泌劑/ -糖苷酶抑制劑/噻唑烷二酮類藥物/ DPP-4抑制劑/GLP-1 受體激動劑四線藥物治療基礎胰島素+餐時胰島素或每日3次預混胰島素類似物基礎胰島素/每日1-2次預混胰島素生活方式干預生活方

3、式干預主要治療路徑 備選治療路徑如血糖控制不達標HbA1C7.0%，則進入下一步治療口服降糖藥物胰島素GLP-1受體激動劑藥物的聯合應用目錄6口服降糖藥分類-1分類代表藥物適應證使用劑量雙胍類二甲雙胍（格華止）2型糖尿病初始劑量：500 mg， 2-3次/天，最大劑量：2.25 g/天磺脲類格列美脲（亞莫利）飲食控制、運動療法及減輕體重均不能滿意控制血糖的2型糖尿病初始劑量：每日1 mg 如有必要，每隔1-2個星期逐步增加劑量至每日2 mg、3 mg、4 mg、6 mg糖尿病控制良好的患者，每日劑量為1-4 mg格列奈類瑞格列奈（諾和龍）飲食控制、減輕體重及運動鍛煉不能有效控制血糖的2型糖尿病

4、患者起始劑量：0.5-2 mg/次，一天3次最大推薦劑量為4 mg/次，16 mg/日噻唑烷二酮類吡格列酮（艾可拓）僅用于單純飲食、運動療法或加用磺脲類、雙胍類、-糖苷酶抑制劑或胰島素未能得到滿意血糖控制，推斷為有胰島素抵抗性的2型糖尿病患者無充血性心力衰竭的患者：起始劑量為1日1次15 mg或30 mg充血性心力衰竭的患者：起始推薦劑量為1日1 次15 mg最大劑量1次45 mg7文字摘錄于各類藥物說明書口服降糖藥分類-2分類代表藥適應證使用劑量-葡萄糖苷酶抑制劑阿卡波糖（拜唐蘋）配合飲食，用于2型糖尿病，降低糖耐量減低者的餐后血糖初始劑量：25 mg Qd最大劑量：60 kg： 50 mg

5、 Tid； 60 kg： 100 mg TidDPP-4抑制劑阿格列汀（尼欣那）配合飲食控制和運動，單藥用于改善2型糖尿病患者的血糖控制；或單用二甲雙胍不能有效控制血糖時，可與二甲雙胍聯合使用推薦劑量：25 mg Qd輕度腎功能受損患者（肌酐清除率CrCl 60 ml/min）不需調整劑量中度腎功能受損患者（肌酐清除率CrCl 30至60ml/min）劑量為12.5 mg Qd重度腎功能受損（肌酐清除率CrCl 15至30ml/min）或終末期腎功能衰竭（ESRD）（CrCl15 ml/min或需要血液透析）劑量為6.25 mg Qd8文字摘錄于各類藥物說明書雙胍類藥物作用機制減少胰島素分泌負

6、擔減少肝糖輸出控制血糖增加肌肉葡萄糖攝取肌 肉胰 腺肝臟9對臨床試驗的系統評價顯示：二甲雙胍可以使HbA1C下降1-1.5%（去除安慰劑效應后），并可減輕體重二甲雙胍的療效與體重無關UKPDS研究結果證明二甲雙胍還可減少肥胖的2型糖尿病患者心血管事件和死亡單獨使用不導致低血糖，但二甲雙胍與胰島素或促胰島素分泌劑聯合使用時可增加低血糖發生風險許多國家和國際組織制定的糖尿病指南中推薦二甲雙胍作為2型糖尿病患者控制高血糖的一線用藥和藥物聯合中的基本用藥10二甲雙胍指南推薦的一線選擇之一中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2013征求意見稿雙胍類藥物不良反應胃腸道反應金屬味、厭食、惡心、嘔

7、吐、腹脹、腹瀉乳酸性酸中毒（罕見）可發于老年人缺氧，心肺、肝、腎功能不全的患者尤要注意服用苯乙雙胍的患者相對多見11中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2013征求意見稿二甲雙胍的禁忌癥中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2013征求意見稿12腎功能不全（血肌酐水平男性 1.5mg/dl，女性 1.4mg/dl或腎小球濾過率45 mlmin-1 ）肝功能不全嚴重感染缺氧接受大手術的患者在造影劑檢查使用碘化造影劑時，應暫時停用二甲雙胍磺脲類藥物指南推薦的一線選擇之一作用機理屬于促胰島素分泌劑，刺激胰島細胞分泌胰島素降糖特點糖化血紅蛋白下降1-1.5%與糖尿病微血管病變和大

8、血管病變發生的風險下降相關常用藥物格列美脲格列本脲格列齊特格列吡嗪格列喹酮中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2013征求意見稿磺脲類藥物如果使用不當可以導致低血糖，特別是老年患者和肝腎功能不全者；還可以導致體重增加13磺脲類藥物是目前許多國家和國際組織制定的糖尿病指南中推薦的控制2型糖尿病患者高血糖的主要用藥磺脲類降糖藥長期治療仍非常有效Turner RC, et al. JAMA. 1999;281(21):2005-12.14UKPDS 49研究：肥胖患者9年隨訪結果NSA1C 7.0%的患者比例 (%)11%24%13%P0.0010102030飲食磺脲雙胍格列美脲獨特的雙

9、重作用機制優于傳統磺脲類15獨特雙重作用機制格列美脲雙重作用機制HbA1C生理性促進胰島素分泌胰島素抵抗生理性促泌：快速起效，低血糖風險小胰外作用：顯著改善胰島素抵抗GREAT研究：格列美脲全面降低中國新診T2DM患者血糖水平16 Xiao-hui Guo , et al . Current Medical Research & Opinion Vol. 29, No. 3, 2013, 169174.HbA1C下降2.5%2018161412108642006.06.57.07.58.08.59.09.510.0HbA1C(%)HbA1CFPG2hPG9.26.7*10.17.2*17.21

10、1.6*與基線值相比：P7mmol/L則劑量倍增，若3.9mmol/L 11.1mmol/L）則加入二甲雙胍500-2000mg/d直至第16周，隨后觀察2周格列奈類非磺脲類胰島素促泌劑17作用機理刺激胰島素的早時相分泌而降低餐后血糖降糖特點糖化血紅蛋白下降0.5-1.5%作用快而短暫(2-4小時內)，需在餐前即刻服用常用藥物瑞格列奈那格列奈米格列奈中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2013征求意見稿常見副作用是低血糖和體重增加；可以在腎功能不全的患者中使用；-糖苷酶抑制劑的作用機理雙糖酶葡萄糖淀粉酶阿卡波糖-伏格列波糖-寡糖或雙糖多糖單糖18-糖苷酶抑制劑通過抑制碳水化合物在小

11、腸上部的吸收而降低餐后血糖糖苷酶抑制劑的作用特點中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2013征求意見稿19適用于以碳水化合物為主要食物、餐后血糖升高的2型糖尿病患者能降低HbA1C 0.5-1.4%不良反應胃腸道反應：腹部不適、排氣等，服藥時應從小劑量開始，逐漸加量單獨使用不發生低血糖 若出現低血糖，治療時需使用葡萄糖或蜂蜜糾正，而食用蔗糖或淀粉類食物效果差肝 減少葡萄糖生成PPARg激活基因 表達細胞信號細胞核內脂肪組織從內臟移位到皮下脂肪 降低 FFA 水平 （減少胰島素抵抗）血管 降低血壓 減輕炎癥反應TZD肌肉 增加葡萄糖攝取及處理胰腺 改善 細胞功能血脂吡格列酮：TG H

12、DL羅格列酮：LDL HDL 噻唑烷二酮類（TZDs 胰島素增敏劑）20周麗斌，陳名道.實用糖尿病雜志2005年6月第1卷第6期, 58-59.噻唑烷二酮類（TZDs）主要通過增加靶細胞對胰島素作用的敏感性而降低血糖不良反應和安全性21體重增加和水腫是TZDs的常見副作用，這種副作用在與胰島素聯合使用時表現更加明顯TZDs的使用與骨折和心力衰竭風險增加相關有心力衰竭紐約心臟學會（NYHA）心功能分級級以上、活動性肝病或轉氨酶升高超過正常上限2.5倍以及嚴重骨質疏松和骨折病史的患者應禁用本類藥物因羅格列酮的安全性問題尚存在爭議，其使用在我國受到嚴格的限制。對于未使用過羅格列酮及其復方制劑的糖尿病

13、患者，只能在無法使用其他降糖藥物或使用其他降糖藥無法達到血糖控制目標的情況下，才可考慮使用羅格列酮及其復方制劑中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2013征求意見稿中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2010.DPP-4抑制劑的作用機制腸道GLP-1釋放無活性GLP-1 (9-36)進餐活性GLP-1 (7-36)DPP-4抑制劑二肽基肽酶-4（DPP-4） 22DPP-4抑制劑通過抑制DPP-4而減少GLP-1在體內的失活，使內源性GLP-1的水平升高。GLP-1以葡萄糖濃度依賴的方式增強胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌目前已經上市的有西格列汀、維格列汀、沙格列汀、阿格

14、列汀和利格列汀單獨使用DPP-4抑制劑不增加低血糖發生的風險，也不增加體重在有腎功能不全的患者中使用時，應注意按照藥物說明書來減少藥物劑量DPP-4抑制劑的使用23中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2013征求意見稿2013年中國最新上市的DPP-4抑制劑阿格列汀基本信息24通用名稱：苯甲酸阿格列汀片商品名稱：尼欣那/Nesina適應癥：用于2型糖尿病單藥治療可作為單藥治療，在飲食和運動基礎上改善血糖控制聯合治療當單獨使用鹽酸二甲雙胍血糖控制不佳時，可與鹽酸二甲雙胍聯合使用，在飲食和運動基礎上改善血糖控制規格：25mg X 10/盒用法用量：25mg Qd（中重度腎功能不全患者需

15、要調整劑量）25White WB,et al. N Engl J Med. 2013 Oct 3;369(14):1327-35.*MACE：主要心血管不良事件，包括心血管死亡，非致死性心梗，非致死性卒中安慰劑 (n) 2679 2299 1891 1375 805 286阿格列汀(n) 2701 2316 1899 1394 821 296安慰劑阿格列汀EXAMINE研究：阿格列汀不增加伴心血管疾病的T2DM患者的MACE*發生率一項多中心、隨機、雙盲試驗，納入5380例近期發生過急性冠脈綜合癥的2型糖尿病患者，在原有藥物基礎上加用阿格列汀（6.25-25mg/d,N=2701）或者安慰劑(

16、N=2679)，中位隨訪時間為18個月，以評估阿格列汀的心血管安全性。治療期間， 阿格列汀較安慰劑顯著降低患者HbA1C 0.36%2型糖尿病患者當生活方式干預不能有效控制血糖時，應盡早開始藥物治療口服降糖藥通過促進胰島素分泌或減少肝糖輸出、增加胰島素敏感性、抑制糖類在小腸的吸收等不同機制來降低血糖，臨床上應根據藥物的不同作用機制個體化用藥 -肥胖者宜選用不增加體重、不刺激胰島素分泌的藥物 -非肥胖者可以先選用胰島素促分泌劑格列美脲獨特的雙重作用機制，在促進生理性胰島素分泌的同時可以顯著改善胰島素抵抗，強效降糖，低血糖風險小口服降糖藥小結26口服降糖藥物胰島素GLP-1受體激動劑藥物的聯合應用

17、目錄27最后一次隨訪的HbA1C （%）2.9年2.8年起始胰島素飲食運動SU單藥9.6%8.6%9.1%8.2年2.5年口服藥聯合28Brown JB et al., Diabetes Care. 2004;27:1535-1540.常規糖尿病控制方法延誤起始胰島素治療的時間2012 ADA/EASD血糖管理立場聲明胰島素治療成為必然選擇29Inzucchi et al. Diabetes Care. 2012;35(6):1364-79. 最終，多數患者需采用胰島素單藥或聯合其他降糖藥物才能維持良好的血糖控制常用胰島素及其作用特點中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2010.P

18、63.30分類代表藥起效時間峰值時間作用持續時間長效胰島素甘精胰島素2-3h無峰值長達30h中效胰島素精蛋白鋅重組人胰島素2.5-3h5-7h13-16h速效胰島素門冬胰島素10-15min1-2h4-6h短效胰島素常規人胰島素15-60min2-4h5-8h預混胰島素預混門冬胰島素 3010-20min1-4h14-24h各種胰島素的作用持續時間長效 (地特胰島素)速效 (谷賴胰島素, 賴脯胰島素, 門冬胰島素)長效 (甘精胰島素)0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24短效 (常規胰島素)注射后時間（小時）胰島素水平中效 (NPH)31ADA-EASD Posit

19、ion Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM.胰島素起始的治療各學術組織胰島素起始的治療時機和方案推薦4. Canadian Journal of Diabetes 2008;32(Supple 1)5. Guidance on the management of Type 2 Diabetes 20116. 中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2013征求意見稿學術組織胰島素起始時機起始胰島素方案ADA 2012 1在生活方式干預和二甲雙胍基礎上HbA1C7.0%；新診斷有明顯體重減輕或其他嚴重高血糖癥狀的患者基礎胰島素AD

20、A/EASD 2012 2在生活方式干預和二甲雙胍干預的基礎上，血糖仍然沒有達到個體化目標通常使用基礎胰島素IDF西太平洋區2005 3最大劑量口服藥HbA1C6.5%；體重明顯下降；不確定糖尿病診斷分型基礎胰島素加拿大2008 4A1C9%或有高血糖失代償表現基礎胰島素（建議長效胰島素類似物替代NPH）新西蘭2011 5生活方式及口服藥治療，HbA1C6.5%基礎胰島素臺灣地區糖尿病學會2008 6新診斷HbA1C9.0%；口服藥治療不達標（HbA1C7.0%）基礎胰島素中國糖尿病學分會2013 7一般經過較大劑量多種口服藥聯合治療后HbA1c仍大于7.0%時；無明顯誘因的體重顯著下降時；新

21、發病且與1型糖尿病鑒別困難的消瘦的糖尿病患者基礎胰島素或預混胰島素糖尿病診治質量控制標準2012在生活方式干預和二甲雙胍、胰島素促泌劑、糖苷酶抑制劑單藥治療干預的基礎上，HbA1C仍7.0%基礎胰島素Diabetes Care. 2012 Jan;35 Suppl 1:S1-2.Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 Epub ahead of printIDF Clinical Guidelines Task Force. Diabet Med. 2006 Jun;23(6):579-93.33中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.20

22、13征求意見稿中國糖尿病患者胰島素使用教育管理規范.p30-31.基礎胰島素起始治療起始劑量為 0.2U/(kg/d)根據患者空腹血糖水平調整胰島素用量，通常每3-5天調整1次根據血糖水平每次調整1-4U直至空腹血糖達標基礎胰島素的優點簡單且容易被患者接受嚴重低血糖的危險性較低（尤其是長效胰島素類似物）體重增加的比率低劑量的調整相對簡單基礎胰島素的2-4-6劑量調整方案根據個體情況，60歲以下患者空腹血糖控制在4.4-6.0mmol/L；60歲以上又合并有心血管疾病7.0 mmol/L。基礎胰島素的起始劑量可為0.2單位/公斤體重，根據最近的空腹血糖水平每3-5天調整一次基礎胰島素劑量FPG

23、10 7.8 6.0 4.4 ( mmol/L)基礎胰島素劑量調整IU/天5.6 mmol/L中國糖尿病患者胰島素使用教育管理規范: 基礎胰島素劑量調整方案341. Riddle M et al. Diabetes Care. 2003;26:3080-30862. 中國糖尿病患者胰島素使用教育管理規范.p32，34.+4+20-2+635在決定最佳的胰島素治療方案之前應該思考什么？低血糖HbA1C降低HbA1C的同時不能帶來低血糖隨機、開放、平行、 24周、多中心研究，405例既往僅接受飲食運動治療或OAD治療血糖未達標的患者隨機分配至加用甘精胰島素組或繼續調整OAD組36Gerstein

24、HC, et al. Diabet Med. 2006 Jul;23(7):736-42.INSIGHT研究：加用甘精胰島素低血糖風險與OAD相當，更多A1C達標P=0.23 （無統計學差異）（n=206)（n=199)連續2次A1C7%的患者百分比（%） 24周時P=0.002 +61%所有低血糖發生率LAPTOP研究顯示：371例口服藥控制不佳的2型糖尿病患者，隨機分為甘精組和預混組，治療24周 每名患者每年發生低血糖的平均次數1086420所有低血糖事件p0.00014.079.87預混組甘精組59%*P 0.05血糖 (mmol/L)46810121416 終點空腹早餐后午餐午餐后晚餐

25、晚餐后睡前03.00*基線甘精胰島素 + OADs預混胰島素1天2次 時間37Janka HU,et al.Diabetes Care,2005,28:254-259.LAPTOP研究：加用甘精胰島素提供更好的全天血糖控制，低血糖風險較預混組降低59%甘精胰島素顯著降低夜間低血糖風險38Riddle M et al. Diabetes Care. 2003;26:3080-3086需要胰島素治療的特殊人群39初診2型糖尿病患者的高血糖妊娠圍手術期急性并發癥或應激狀態，如酮癥酸中毒、非酮癥性高滲性狀態、乳酸性酸中毒、嚴重感染等嚴重慢性并發癥，如重癥糖尿病腎病、糖尿病足等繼發性糖尿病和特異性糖尿病

26、合并其他一些嚴重的疾病如冠心病、腦血管病、血液病、肝病等中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2013征求意見稿中國糖尿病患者胰島素使用教育管理規范.p24-25.在上述胰島素起始治療的基礎上，經過充分的劑量調整，如患者的血糖水平仍未達標或出現反復的低血糖，需進一步優化治療方案。可以采用餐時+基礎胰島素進行胰島素強化治療40中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2010.P23-25.胰島素強化治療方案：基礎-餐時胰島素基礎-餐時強化胰島素治療 根據睡前和三餐前血糖的水平分別調整睡前和三餐前的胰島素用量，每3-5天調整1次，根據血糖水平每次調整的劑量為1-4U，直到血糖達標

27、開始使用基礎+餐時胰島素方案時，可在基礎胰島素的基礎上采用僅在一餐前（如主餐）加用餐時胰島素方案。之后根據血糖的控制情況決定是否再其他餐前加用餐時胰島素41中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2013征求意見稿預混胰島素的起始和強化治療預混胰島素包括預混人胰島素和預混人胰島素類似物起始治療：根據血糖水平可選擇每日1-2次注射方案（每日兩次方案應停用胰島素促泌劑），起始劑量0.2U/(kg.d)，每3-5天調整一次，每次調整1-4U強化治療：每日3次預混胰島素類似物可用于胰島素強化治療方案，根據睡前和三餐前血糖水平進行胰島素劑量調整，每3-5天調整1次中華醫學會糖尿病學分會.中國2型

28、糖尿病防治指南.2013征求意見稿4243Inzucchi et al. Diabetes Care. 2012;35(6):1364-79. 2012 ADA/EASD立場聲明在1-2種口服藥治療方案的基礎上加用基礎胰島素，通常是最佳的胰島素起始治療方案（實線）如果患者愿意接受多次注射或A1C較高（9%）可以考慮每日2次預混胰島素或基礎+餐時胰島素方案（虛線）對于已接受基礎胰島素治療，空腹血糖達標而A1C未達標（ 9%），考慮增加餐時胰島素1-3次（實線）。部分患者也可考慮轉換為每天2次預混胰島素（虛線），如果依然不達標，轉換為基礎-餐時胰島素方案（實線）注射次數方案復雜程度1次2次口服降糖

29、藥物基礎胰島素（通常是最佳的起始方案）基礎胰島素+1針餐時胰島素每日2次預混胰島素更靈活不靈活靈活性基礎胰島素+ 2針餐時胰島素 3次低中高胰島素小結442型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥聯合治療的基礎上，如果血糖仍然未達到控制目標，即可開始口服降糖藥和胰島素的聯合治療胰島素的選擇應兼顧療效、安全性、依從性基礎胰島素是胰島素起始治療的首選甘精胰島素低血糖風險低，可提供更好的全天血糖控制，一天一次，患者依從性高口服降糖藥物胰島素GLP-1受體激動劑藥物的聯合應用目錄45GLP-1受體激動劑作用機制腸道GLP-1釋放無活性GLP-1 (9-36)進餐活性GLP-1 (7-36) GLP-1受體激

30、動劑 46二肽基肽酶-4（DPP-4） GLP-1受體激動劑通過激動GLP-1受體而發揮降低血糖的作用利司那肽與目前已批準的GLP-1受體激動劑相比受體親和力更高摘自Qulanzon and Shomali, Europeon Endocrinology,2012;8:12-7.Meier JJ.et al,Nature Review Endocrinology.2012;728-742.47藥物用法半衰期與天然GLP-1相比GLP-1受體的親和力特點天然人體GLP-1不可用1-2分鐘不可用艾塞那肽每日兩次2.4小時1倍短效制劑，對延長胃排空作用較強，餐后血糖降低明顯利司那肽每日一次3.0小時

31、4倍利拉魯肽每日一次13小時1倍長效制劑，對延長胃排空作用較弱，對空腹血糖降低明顯利司那肽雖然半衰期短，但因為與GLP-1受體親和力高，可以每天一次給藥 GLP-1受體激動劑的作用48GLP-1受體激動劑有效降低血糖：包括空腹和餐后血糖減輕體重低血糖發生率低胃腸道副作用（主要見于初始治療時）長期預后尚不清楚有胰腺炎病史的患者禁用此類藥物基礎胰島素基礎上加用利司那肽更有效降低HbA1C和餐后血糖ClinicalT Identifer NCT0071562449GETGOAL-L亞洲：一項為期24周的研究，納入311名之前由基礎胰島素磺脲類藥物治療的2型糖尿病患者，加用利司那肽和

32、安慰劑。基線時平均HbA1C： 利司那肽組8.54%，安慰劑組8.52%24周研究結束時HbA1C7%的比例，利司那肽組為28.3%，安慰劑組僅為12%，且利司那肽組HbA1C、餐后2h血糖降低值均顯著大于安慰劑組，如下圖所示00.8HbA1C 降低的平均值(%)安慰劑組 1.75.5利司那肽組兩組差值： 0.36% (95% CI: 0.55 to 0.17)兩組差值： 3.8 mmol/L (95% CI: 4.7 to 2.9)口服降糖藥物胰島素GLP-1受體激動劑藥物的聯合應用目錄50指南推薦的藥物治療路徑及聯合治療51中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.

33、2013征求意見稿一線藥物治療二甲雙胍胰島素促泌劑/-糖苷酶抑制劑二線藥物治療胰島素促泌劑/ -糖苷酶抑制劑/噻唑烷二酮類藥物/DPP-4抑制劑三線藥物治療基礎胰島素/每日1-2次預混胰島素胰島素促泌劑/ -糖苷酶抑制劑/噻唑烷二酮類藥物/ DPP-4抑制劑/GLP-1 受體激動劑四線藥物治療基礎胰島素+餐時胰島素或每日3次預混胰島素類似物基礎胰島素/每日1-2次預混胰島素生活方式干預生活方式干預主要治療路徑 備選治療路徑如血糖控制不達標HbA1C7.0%，則進入下一步治療確診時：生活方式干預+二甲雙胍磺脲類噻唑烷二酮DPP-4抑制劑GLP-1受體激動劑基礎胰島素二甲雙胍+磺脲類+噻唑烷二酮或

34、DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動劑或胰島素*二甲雙胍+噻唑烷二酮+磺脲類或DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動劑或胰島素*二甲雙胍+二甲雙胍+二甲雙胍+二甲雙胍+二甲雙胍+二甲雙胍+二甲雙胍+二甲雙胍+DPP-4抑制劑+磺脲類或噻唑烷二酮或胰島素*GLP-1受體激動劑+磺脲類或噻唑烷二酮或胰島素*基礎胰島素+噻唑烷二酮或DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動劑胰島素初始單藥治療兩藥聯合三藥聯合更復雜的胰島素治療策略3個月后不能達到目標HbA1C值，更改方案52Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a patient centered approach. Diabetes Care. 2012;35:1364-78.ADA/EASD立場聲明-強調聯合治療* 胰島素：通常是指基礎胰島素UKPDS研究顯示聯合用藥的必要性UKPDS49.JAMA.1999,281:2005-2012.已控制的血糖在口服抗糖尿病藥單藥治療幾年后會逐漸惡化結論：單一藥物治療效差，逐年減退早期聯合治療對強化血糖