1、腹痛的診斷思路腹痛的診斷思路 腹痛 急性腹痛是臨床最常見急癥之一，其病因繁雜，病情多變；涉及學科廣，內、外、婦產、兒及傳染病等科疾病均可引起，診斷處理不當，常可造成惡果，因而對急性腹痛必須盡快作出定位、定性及病因診斷，以防誤診、漏診及誤治，以挽救患者生命。 腹痛 急性腹痛是臨床最常見急癥之一，其病因繁病因腹腔臟器疾病急性炎癥 急性胃炎、胃腸炎 膽囊炎、胰腺炎 腹膜炎 肝膿腫、隔下膿腫 腸結核、憩室炎 急性泌尿系感染 急性細菌性或阿米巴性痢疾 急性附件或盆腔炎 急性梗阻性化膿性膽管炎病因腹腔臟器疾病急性炎癥 病因腹腔臟器疾病急性穿孔 胃、十二指腸穿孔 腸穿孔 膽囊穿孔 子宮穿孔病因腹腔臟器疾病急

2、性穿孔 病因腹腔臟器疾病急性梗阻、扭轉 急性胃扭轉、急性腸梗阻結石嵌頓性絞痛（泌尿系、膽道、膽石性腸梗阻）膽道蛔蟲癥疝嵌頓大網膜扭轉急性腸套疊卵巢囊腫扭轉。病因腹腔臟器疾病急性梗阻、扭轉 破裂 異位妊娠破裂 黃體破裂 卵巢囊腫破裂 脾破裂 肝癌結節破裂 腹主動脈瘤破裂病因腹腔臟器疾病破裂病因腹腔臟器疾病病因腹腔臟器疾病血管病變 急性腸系膜靜脈血栓形成 門靜脈血栓形成 腸系膜動脈栓塞 脾或腎梗塞其 他 急性胃擴張，胃、腸痙攣，腸易激綜合癥 痛經，胃神經官能癥病因腹腔臟器疾病血管病變 急性腸系膜靜脈血栓形成病因腹腔外臟器疾病 胸部 心臟：急性心肌梗死，夾層動脈瘤，心包炎 肺、胸膜：下肺肺炎，肺膿腫

3、，梗死，胸膜炎，氣胸 全身性 感染性：腹型流感，瘧疾，急性血行播散性TB 變態反應性：腹型紫癜，腹型風濕熱、SLE 代謝性：EP，糖尿病，尿毒癥， 中毒性：鉛、砷、汞、酒精中毒 神經精神：腹型癲癇、神經官能癥、經前綜合征病因腹腔外臟器疾病 胸部 腹痛發生機制腹腔內臟器（牽拉） 受脊髓后角 脊髓丘腦束 （換元） 大腦皮層感覺區 丘腦 （頂葉） （換元）腹膜壁、腸系膜根都及后腹膜脊髓對側腹痛發生機制腹腔內臟器（牽拉） 受脊髓后角 腹痛的類型：內臟痛 深部的鈍痛或灼痛 疼痛部位含混，通常比較廣泛或接近中線 不伴有局部肌緊張與皮膚感覺過敏 常伴有惡心、嘔吐、出汗等迷走神經興奮癥狀 放射痛（亦稱為牽涉痛

4、） 多為銳痛，程度較劇烈 位置明確、在一側 局部可有肌緊張或皮膚感覺過敏 腹痛的類型：內臟痛體性痛（腹膜皮膚反射痛） 具有脊髓節段性神經分布的特點 程度劇烈而持續 伴有局部腹肌的強直、壓痛與反跳痛 一般代表有腹膜受侵。體性痛（腹膜皮膚反射痛）診斷思路 1、年齡 性別 嬰幼兒 先天性消化道畸形 幼兒 腸寄生蟲病、腸套疊、疝嵌頓等 青壯年 急性闌尾炎、胃腸穿孔、腸梗阻腹部外傷 導致臟器破裂內出血等 老年人 胃腸道癌腫及并發癥、膽石癥或膽囊炎 婦科疾病 急性附件炎、盆腔炎，異位妊娠或破裂 卵巢囊腫蒂扭轉、子宮破裂穿孔、痛經 男性 潰瘍病穿孔、腸梗阻男多于女 女性 急性膽道疾病、胰腺炎女多于男 一、病

5、史及體檢診斷思路 1、年齡 性別 一、病史及體檢2、既往史 有類似發作史 應考慮膽石癥、膽囊炎 泌尿系結石、慢性闌尾炎或慢性胃炎急性發作，潰瘍病活動或出血、穿孔、疝反復嵌頓，胃腸神經官能癥等 手術史 胃次全切除術后吻合口潰瘍 出血或狹窄腸粘連或粘連性腸梗阻、膈下或盆腔膿腫等2、既往史 有類似發作史 應考慮膽石癥、膽囊炎 泌尿系結石3、常見臟器疼痛特點 （1）食管（T1T6） 疼痛部位常在胸骨后 疼痛常在病變水平（T1T6） 可伴有吞咽困難和吞咽疼痛3、常見臟器疼痛特點 （1）食管（T1T6） (2)胃與十二指腸 (T7T9) 部位通常在中上腹，有時可偏右或左 疼痛范圍較廣泛并放射至背部或肩胛

6、具有以下特點 與飲食有關 可因進食、服用抗酸劑或嘔吐而減輕 常于夜間加重 消化性潰瘍的疼痛常有節律性和季節性 (2)胃與十二指腸 (T7T9) 部位通（3）胰腺 疼痛可在上腹部，但有時范圍廣泛 頭部病變位于中線右側 胰體病變痛在臍周或中線部位 胰尾病變在中線左側 疼痛常可感覺于腰背部 疼痛通常為持續性且較重，但 有時可以輕微（3）胰腺 疼痛可在上腹部，但有時范圍廣泛 （4）膽道（T6T10） 膽囊的疼痛和壓痛通常位于右上腹 膽管的疼痛位于劍突下或中上腹 疼痛常放射到右肩胛間區 起病突然，為劇烈絞痛，常伴有發熱與 黃疸（5）小腸（T10） 疼痛都位在臍周 通常為絞痛性質（4）膽道（T6T10）(

7、6)結腸（T8T12）部位：橫結腸和乙狀結腸在臍與恥骨之間， 升結腸的疼痛在臍右，降結腸在臍 左，直腸在恥骨上或腰骶部疼痛可為絞痛性質可因排便或排氣 減輕可伴有排膿血或粘液(6)結腸（T8T12）部位：橫結腸和乙狀結腸在臍與恥骨之（7）腎與輸尿管（T12L1）解剖部位在腹膜后，屬于體性痛，在患側腰部可有壓痛和 叩擊痛泌尿系結石呈絞痛，向下放射至會陰部和大腿內側。可伴有排尿痛或血尿（7）腎與輸尿管（T12L1）解剖部位在腹膜后，屬于體性痛（8）婦科疾病與急腹癥鑒別診斷有關的婦科疾病主要有宮外孕，卵巢囊腫或腫瘤扭轉和卵巢破裂。 疼痛主要在下腹 與月經有關；可有停經史，疼痛發生在月經 中期或中期后

8、可有內出血癥狀 陰道、腹部雙合診有時可觸及有壓痛 的腫塊（8）婦科疾病4、依急性腹痛部位診斷最早發生腹痛及壓痛最明顯的部位常是發生病變的部位（早期及異位闌尾炎例外）劍突下及（或）右上腹痛 多為肝膽系統，胃或十 二指腸、結腸肝曲、右下肺、右側 胸膜或右隔下、右腎病變 劍突下及（或）左上腹痛 胃、胰腺、脾、結腸 脾曲、左下肺、左側胸膜、左隔下、 心臟或心包病變及左腎病變 4、依急性腹痛部位診斷最早發生腹痛及壓痛最明顯的部位常是發生腰腹部、臍旁痛 腎、輸尿管病變臍周痛 小腸病變、網膜、腸系膜淋巴結、 橫結腸等右下腹痛 回腸末端、回盲部、闌尾、右側腹股 溝疝、右側卵巢、輸卵管等病變左下腹痛 左半結腸、

9、左側腹股溝疝、左側卵巢、 輸卵管等病變臍下腹痛 膀胱、子宮或盆腔病變腰腹部、臍旁痛 腎、輸尿管病變彌漫性或部位不定 急性彌漫性腹 膜炎、消化道 穿孔，梗阻或 缺血性病變、腹型紫癜，EP、 瘧疾、流感及風濕熱、糖尿 病、尿毒癥或神經官能癥等彌漫性或部位不定 急性彌漫性腹 5、起病方式突發劇痛 腸道蛔蟲、結石嵌頓、疝嵌 頓、急性膽囊炎或胰腺炎、 消化道急性穿孔、急性心肌 梗死、心絞痛等暴飲暴食酗酒等誘發急性腹痛 急性膽囊 炎、胰腺炎或腸胃炎、潰瘍穿 孔，腸或卵巢囊腫蒂扭轉等5、起病方式突發劇痛 腸道蛔蟲、結石嵌頓、6、伴發病癥伴發熱 先發熱后腹痛多為急性炎癥，多無需 手術治療 先腹痛后發熱，多為外

10、科或婦產科疾 病，常需手術治療伴嘔吐 多為急性胃、膽囊、胰腺等炎癥，腸 梗阻、結石嵌頓 胃型感冒、腸套疊、神經官能癥等伴腹脹 急性胃擴張，麻痹性腸梗阻、便秘、 尿潴留等 伴黃疸 多為肝膽系統的炎癥、結石、腫瘤等 6、伴發病癥伴發熱 先發熱后腹痛多為急7、與排便的關系腹痛伴腹瀉 多為炎癥腹痛伴血便 腸梗阻、腸套疊、壞死 性腸炎腹痛伴便秘或停止排便、排氣 腸梗阻、便秘 7、與排便的關系腹痛伴腹瀉 多為炎癥8、伴休克急性內出血：異位妊娠破裂或腹腔內臟器 破裂 急性穿孔致彌漫型腹膜炎 腹腔內臟器或卵巢囊腫蒂扭轉 腹腔內急性血管性病變 急性心肌梗死或休克型肺炎 8、伴休克急性內出血：異位妊娠破裂或腹腔內

11、臟器輔助檢查血、尿、糞常規，血生化、心電圖、x線檢查等超聲波檢查 對肝、膽、胰、脾、腎、輸尿管、子宮及附件、盆腔及腹腔等均有較強分辨及診斷能力，對胃腸道疾病可提供一定的診斷線索內鏡、CT診斷性腹腔穿刺、陰道后穹窿穿刺術。 輔助檢查血、尿、糞常規，血生化、心電圖、x線附：癥狀重，體征輕的腹痛常見病因重金屬中毒癌性腹痛代謝性腹痛后腹膜疾病過敏性疾病戒斷綜合癥精神性腹痛附：癥狀重，體征輕的腹痛常見病因重金屬中毒鉛中毒 因誤服含鉛的物質或吸入鉛的蒸氣而中毒，其作用為抑制細胞內酶的活性，使人體生理功能發生障礙，消化系統、神經系統和造血系統病變顯著。 鉛中毒 因誤服含鉛的物質或吸入鉛的蒸氣鉛中毒鉛接觸職業

12、 鉛礦的開采，燒結和精煉含鉛金屬和合金的熔煉;蓄電池制造;印刷業鑄字和澆板;電纜包鉛;機械工業鉛浴熱處理;自來水管道、食品罐頭及電工儀表元件焊接;制造火車、汽車的軸承(掛瓦);制造X線和原子輻射防護材料;無線電元件的噴鉛;修、拆舊船、橋梁時的焊割。鉛中毒鉛接觸職業急性腹痛(內科)的診斷思路課件 鉛中毒臨床特點（一）消化系統癥狀：惡心、嘔吐、便秘、劇烈腹部絞痛（臍周）、肝功能損害（間接膽紅素輕重度升高）（二）神經系統癥狀：頭痛、頭暈，周圍神經麻痹，伸肌癱瘓，情緒神智變化。（三）造血系統：溶血性貧血。 鉛中毒臨床特點（一）消化系統癥狀：惡心、嘔吐、便秘、劇烈鉛中毒診斷臨床癥狀血鉛： 2.4umol

13、/L尿鉛： 3.86umol/d 可診斷鉛中毒診斷臨床癥狀鉛中毒治療 依地酸二鈉鈣1g 5GS250ml 靜滴 QD3d鉛中毒治療 血卟啉病 血卟啉病是由于血紅素生物合成途徑中特異酶缺乏所致的一種卟啉代謝紊亂病，其臨床表現主要有光敏性皮膚損害、腹痛及神經精神癥狀三大主征 血卟啉病 血卟啉病是由于血紅素生物合成途徑中特血卟啉病特點 1.光感性皮膚損害，多是卟啉在皮膚暴露部位受長波長紫外線激發產生氧自由基，損傷皮膚，出現紅斑、皰疹，可并發 感染，結痂后留下色素沉著與皮膚增厚，還可損及粘膜；2.神經精神癥狀，是由于卟啉前體物質-氨基酮酸(ALA)和卟膽原(PBG)的積聚造成，主要有周圍末梢神經炎癥樣

14、癥狀 、延髓麻痹癥群等神經癥狀與植物神經功能改變癥狀腹痛、波動性高血壓、多汗等。 血卟啉病特點 1.光感性皮膚損害，多是卟啉在皮膚暴露部位血卟啉病特點3 間歇性腹痛：可伴有嘔吐、便秘。腹痛往往驟然發生，可異常劇烈，部位不定，變化多端，持續時間可由數小時達數日，極易誤診為急腹癥，但無明顯腹部體征。疼痛是由于植物神經病變使部分胃腸道痙攣與擴張所致。 神經精神癥群一般在腹痛后出現，多表現為低熱、出汗、血壓波動、心動過緩、發作性心動過速，甚至有心前區疼痛；周圍神經有病變者，嚴重可出現肢體松弛性癱瘓；病情嚴重患者，腹痛后出現延髓麻痹癥群，主要為下咽困難、呃逆、聲音嘶啞、心動過速，呼吸麻痹是本病的主要致死

15、病因。4 將患者尿液暴露于日光下可轉變為紅色或茶色，這是本病一個很重要的特點。血卟啉病特點3 間歇性腹痛：可伴有嘔吐、便秘。腹痛往往驟然血卟啉病診斷ALA、PBG的定性定量測定可助診斷，PBG在發作期排出約為50200mg/天(正常04mg/天)，ALA排出量為20 120mg/天(正常07/天)，確診有賴于PBG脫氨酶活性的測定。血卟啉病診斷ALA、PBG的定性定量測定可助診斷，PBG在發血卟啉病治療血卟啉癥是遺傳性疾病，臨床治療主要還是減輕癥狀和防止發作。根據血卟啉癥的臨床癥狀和體征，治療也是分兩個主要方面：1. 光感性皮膚損害的治療 避免陽光照射，可用防曬霜；避免誘因，忌酒；有時需保肝治

16、療。可用一些藥物減輕光敏感與皮損，如：阿的平，隔日口服50mg或胡蘿卜素60180mg、核黃素2040mg、維生素E6 0180mg、消膽胺 12g一天，分三次餐前口服，阻斷原卟啉的腸肝循環，促進其排出，以減輕光感與皮損。溶血嚴重患兒可考慮脾切除必要時輸血。2.神經精神損害的治療 避免誘發因素。在急性發作期，可用葡萄糖1015g/小時連續靜脈滴注緩解癥狀并防治再發，高糖高蛋白飲食也可防治急性發作。羥高鐵血紅蛋白能使AIP的急性發作迅速緩解。病程中應注意延髓麻痹癥狀，發現 有呼吸麻痹，應立即用人工輔助呼吸并加以監護。注意嘔吐與治療引起的水電解質異常。 血卟啉病治療血卟啉癥是遺傳性疾病，臨床治療主

17、要還是減輕癥狀和 夾層動脈瘤腹痛伴血壓升高雙上肢血壓不等，上下肢血壓差增加彩超、MR可輔助診斷CTA可確診治療：降壓至休克水平 主動脈置換 夾層動脈瘤腹痛伴血壓升高腸系膜動脈栓塞多見于動脈粥樣硬化患者早期腹痛明顯，壓痛拒按進展期出現麻痹性腸梗阻表現可出現血水樣大便和嘔吐腹腔穿刺可抽出血樣液體腸系膜動脈栓塞多見于動脈粥樣硬化患者婦科腹痛卵巢濾泡破裂、黃體破裂卵巢囊腫蒂扭轉子宮內膜異位宮外孕盆腔炎婦科腹痛卵巢濾泡破裂、黃體破裂泌尿系疾病尿路結石腎腫瘤泌尿系結核腎血管栓塞泌尿系疾病尿路結石神經系疾病神經根痛 脊膜周圍炎（TB）、脊蛛網膜炎、脊髓腫瘤、脊膜外膿腫等腹型癲癇腹型偏頭痛神經系疾病神經根痛其

18、他酮癥酸中毒尿毒癥腹部過敏反應帶狀皰疹后腹膜病變脊髓病變偏頭痛其他酮癥酸中毒腹痛常見的誤診病因惡性腫瘤（胰腺、腎臟、后腹膜）闌尾炎婦科疾病（宮外孕、卵巢囊腫扭轉）重金屬中毒（鉛）過敏及代謝性疾病（腹型紫癜、血卟啉病）血管性疾病（夾層動脈瘤、腸系膜栓塞、心梗）神經系統疾病（腹型癲癇、腹型偏頭痛）異物殘留腹痛常見的誤診病因惡性腫瘤（胰腺、腎臟、后腹膜）樹立質量法制觀念、提高全員質量意識。9月-229月-22Sunday, September 25, 2022人生得意須盡歡，莫使金樽空對月。00:25:2600:25:2600:259/25/2022 12:25:26 AM安全象只弓，不拉它就松，要

19、想保安全，常把弓弦繃。9月-2200:25:2600:25Sep-2225-Sep-22加強交通建設管理，確保工程建設質量。00:25:2600:25:2600:25Sunday, September 25, 2022安全在于心細，事故出在麻痹。9月-229月-2200:25:2600:25:26September 25, 2022踏實肯干，努力奮斗。2022年9月25日12:25 上午9月-229月-22追求至善憑技術開拓市場，憑管理增創效益，憑服務樹立形象。25 九月 202212:25:26 上午00:25:269月-22嚴格把控質量關，讓生產更加有保障。九月 2212:25 上午9月-

20、2200:25September 25, 2022作業標準記得牢，駕輕就熟除煩惱。2022/9/25 0:25:2600:25:2625 September 2022好的事情馬上就會到來，一切都是最好的安排。12:25:26 上午12:25 上午00:25:269月-22專注今天，好好努力，剩下的交給時間。9月-229月-2200:2500:25:2600:25:26Sep-22牢記安全之責，善謀安全之策，力務安全之實。2022/9/25 0:25:26Sunday, September 25, 2022相信相信得力量。9月-222022/9/25 0:25:269月-22謝謝大家！樹立質量法制觀念、提高全員質量意識。9月-229月-22Sa樹立質量法制觀念、提高全員質量意識。9月-229月-22Sunday, September 25, 2022人生得意須盡歡，莫使金樽空對月。00: