1、合理用血和血制品第1頁，共45頁，2022年，5月20日，7點58分，星期二失血后容量替代治療步驟Target controlled replacement Volume loss (%)Colloids + crystalloids100908070605040302010 + 紅細胞+新鮮冰凍血漿+ 血小板0晶+膠 第2頁，共45頁，2022年，5月20日，7點58分，星期二術中出血量測定紗布稱量法-結果較實際出血量小紗布清洗測血紅蛋白法-誤差大測定吸引器內液量法-誤差大憑經驗估計-差別大第3頁，共45頁，2022年，5月20日，7點58分，星期二小兒失血量評估難新生兒血紅蛋白值為150-

2、200g/L失血量15%，出現循環衰竭表現常規稱重法誤差較大小兒輸血要結合失血量占其總血容量的比例，年齡，手術特征及小兒的一般情況而定。頻繁采血檢測血紅蛋白增多失血比例第4頁，共45頁，2022年，5月20日，7點58分，星期二血紅蛋白正常范圍成年男性：120160g/L成年女性：110150g/L新生兒：170200g/L兒童：110160g/L第5頁，共45頁，2022年，5月20日，7點58分，星期二圍術期血紅蛋白水平大多數危重病人可耐受正常容量性血液稀釋至Hb70g/L腦、心肺疾病應維持80-100g/L，以保證病人氧供一般認為正常人血液稀釋極限HCT約14%，Hb約47g/L第6頁，

3、共45頁，2022年，5月20日，7點58分，星期二老年人急性失血與輸血指征老年人代償能力降低，對失血的耐受性下降。老年人血紅蛋白110g/L，可顯著增加心血管事件的發生率，增加手術風險。第7頁，共45頁，2022年，5月20日，7點58分，星期二輸血指征（衛生部指南2000年） Hb 100g/L 不必輸血 Hb 30%血容量，可輸入全血第8頁，共45頁，2022年，5月20日，7點58分，星期二血樣類型Mokken 等人 及 Yang ZW 等人報告，預計動脈 Hb 測量值平均會比根據靜脈血的 Hb 測量值小 0.7 1.0 g/dL?？鼓齽﹦用}血中的血漿濃度數會偏高，可能會導致 Hb 濃

4、度偏低。第9頁，共45頁，2022年，5月20日，7點58分，星期二采樣部位取血部位對檢測有影響：足跟部由于外周血管淤血可致測定值升高一項研究表明同時從同一個人的不同手指采集的毛細管血樣的 Hb 濃度存在差異，變異范圍7%差異最大可能為 20g/L。第10頁，共45頁，2022年，5月20日，7點58分，星期二時 間一項在兩個不同時間從相同個體抽取靜脈血樣的研究中，男性最高變異為 2.6 g/dL，女性最高為 2.3 g/dL。另一項研究中，連續四天從同一個體獲得的 Hb 測量值，受試者內變異性為 7.0%，標準偏差為 0.8 g/dL第11頁，共45頁，2022年，5月20日，7點58分，星

5、期二氧運輸能力 (%)Changes of hematocrit and oxygen transport capacity during normovolemic hemodilutionSunder-Plassmann, L. et al., Anaesthesist 20 (1971): 172-180 紅細胞壓積 (%) Arterial Oxygen Transport (%) 02.5 28.5 45 65120110100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 血液稀釋 血液濃縮第12頁，共45頁，2022年，5月20日，7點58分，星期二術后Hb與死亡率30天院

6、內死亡率 術后Hb g/dl300例Jehovas witnesses 術后Hb8g/dl，Hb每降低1g/dl，死亡率增加2.5倍第13頁，共45頁，2022年，5月20日，7點58分，星期二急性貧血代償機制CI SvO2Hb g/L第14頁，共45頁，2022年，5月20日，7點58分，星期二貧血代償臨界Hct臨界HctHct代償機制第15頁，共45頁，2022年，5月20日，7點58分，星期二血乳酸濃度（BL）血乳酸不僅可以作為判斷休克嚴重程度的良好標志，而且可用于判斷病人的預后Dunham等證明BL和剩余堿能早于血壓和心輸出量提示出血的嚴重程度和治療是否充分Bakker等提出BL比血流

7、動力學指標更好地預測感染性休克病人的轉歸第16頁，共45頁，2022年，5月20日，7點58分，星期二輸血基本原則安全選用低風險制品有效滿足生理需要“不可替代”原則第17頁，共45頁，2022年，5月20日，7點58分，星期二上海年用血量36萬單位（缺口9萬單位）；人均用血量 歐洲 18ml/人 日本 21ml/人 上海 8ml/人（ 實際5ml/人）血源緊張第18頁，共45頁，2022年，5月20日，7點58分，星期二輸血原則有效提高Hb水平（氧運輸能力）補充凝血物質血小板、凝血因子維持血容量和膠體滲透壓抗感染？“濃縮白細胞”50%為淋巴細胞第19頁，共45頁，2022年，5月20日，7點5

8、8分，星期二輸血安全性傳染病病毒、細菌、螺旋體、原蟲、蛋白全球5.8億乙肝、丙肝和艾滋病，510由異體輸血引起免疫性輸血反應紅細胞、白細胞、血小板排異過敏反應IgA缺乏其他容量超負荷、大量輸血并發癥第20頁，共45頁，2022年，5月20日，7點58分，星期二生活風險（年死亡機率,美國）主動生活風險 被動生活風險吸煙 1:200 交通意外 1:20,000駕車 1:10,000 流行感冒 1:5,000摩托比賽 1:50 PTCA 1:200賽馬 1:740 術后感染 1:1,200懷孕 1:4,350 輸血感染 1:34,000第21頁，共45頁，2022年，5月20日，7點58分，星期二輸

9、血傳染病相關因素獻血員和普通人群病毒陽性率病毒感染力和臨床后果人群免疫力窗口期和血液篩檢方法可靠性血制品種類和特點輸血頻度、用量和用法（丙球）第22頁，共45頁，2022年，5月20日，7點58分，星期二HBV感染窗口期HBVDNA（PCR)HBsAgAnti HBcALT0 20 40 60 80 100 120第23頁，共45頁，2022年，5月20日，7點58分，星期二HCV 感染窗口期Anti-HCVHCV RNA0 20 40 60 80 100 第24頁，共45頁，2022年，5月20日，7點58分，星期二HIV 窗口期HIV RNA 11天Anti-HIV22天HIV p24 a

10、ntigen 16天 0 10 20 30 40 50 60 70 80感染第25頁，共45頁，2022年，5月20日，7點58分，星期二血液制品的危險性白細胞冷沉淀血漿血小板紅細胞白蛋白高危制品凝血因子（冷沉淀）較安全制品紅細胞安全制品白蛋白第26頁，共45頁，2022年，5月20日，7點58分，星期二減少異體輸血減少手術出血維護凝血機制輸血指征自身輸血血液稀釋第27頁，共45頁，2022年，5月20日，7點58分，星期二凝血過程和檢測內源性，接觸 外源性，組織因子XII XI （Ca） IV IX VIIIVIIXXa + V+CaII IIa I Ia XIII,Ca 纖維蛋白網 +血小

11、板 APTT 內源性途徑PT 外源性途徑 TT I因子后途徑第28頁，共45頁，2022年，5月20日，7點58分，星期二凝血障礙檢測內源性，接觸 外源性，組織因子XII XI （Ca） IV IX VIIIVIIXXa + V+CaII IIa I Ia XIII,Ca 纖維蛋白網 +血小板 血小板 下降; 正常TT 延長; 正常PT 延長; 正常APTT 延長; 正常纖溶抗凝第29頁，共45頁，2022年，5月20日，7點58分，星期二維持凝血所需的凝血因子水平凝血因子最低水平（正常）I30-50II20-40V15-25VII5-10VIII25-30IX15-25X10-20XI10X

12、III2-3第30頁，共45頁，2022年，5月20日，7點58分，星期二TEG 血栓描記圖第31頁，共45頁，2022年，5月20日，7點58分，星期二 血栓描記圖R,凝血酶,6-8K(a),纖維蛋白原,4MA,血小板,45-55A60,纖溶,MA-5第32頁，共45頁，2022年，5月20日，7點58分，星期二體外血液稀釋20對凝血的影響Ruttman & James, Br J Anaesth 1996r 時間 k時間* * *角 MA* *第33頁，共45頁，2022年，5月20日，7點58分，星期二在體血液稀釋對TEG的影響Ruttman & James, Br J Anaesth

13、1998r k MA300-30+第34頁，共45頁，2022年，5月20日，7點58分，星期二不同膠體對凝血的影響（Egli et al, Br.J.Anaes, 1997）HES 200/0.5AlbuminGelatin第35頁，共45頁，2022年，5月20日，7點58分，星期二急性失血對凝血功能的影響Hippala ST, A&A 199560例大出血（65%血容量），輸紅細胞液體檢測指標和警戒標準血小板 50109纖維蛋白元 100mg/dl凝血因子 根據各因子標準線性回歸計數失血耐受量第36頁，共45頁，2022年，5月20日，7點58分，星期二血小板回歸曲線（可耐受230%失血

14、）血小板計數15010050失血量/血容量50% 100 150 200 230%第37頁，共45頁，2022年，5月20日，7點58分，星期二各凝血因子可耐受的失血量血小板 230% 血容量纖維蛋白元 140%凝血酶原 201%V 因子 229%VIII因子 236%凝血激活和纖溶亢進就完全不同了！第38頁，共45頁，2022年，5月20日，7點58分，星期二新鮮全血止血療效？（每200ml)血小板 30109 采血保存部分失活提高血小板計數 1-2 109（1%2%)凝血因子 100-120 IU 保存部分失活輸入后提高 0.03-0.04 IU/ml （3%4%) 第39頁，共45頁，2

15、022年，5月20日，7點58分，星期二血漿血漿擴容和維持膠體滲透壓補充穩定凝血因子新鮮冰凍血漿凝血V、因子不穩定46庫存血21天降至15%以下而冰凍可以很好的保存第40頁，共45頁，2022年，5月20日，7點58分，星期二凝血制品（1 IU：1ml 血正常量）纖維蛋白原凝血酶原復合物主要含有、因子冷沉淀物F- 80IUVWF 60IU纖維蛋白原 200-300mgFXIII 80IU纖維結合蛋白 60IU第41頁，共45頁，2022年，5月20日，7點58分，星期二血小板數量;功能;抗體正常人血小板存活期為811天輸血小板后，半存活期為4天左右取來血小板應立即輸用，輸注速度越快越好。血小板每單位 25109（國外55/400ml血）單采血小板200-250 109第42頁，共45頁，2022年，5月20日，7