1、 護理不良事件第1頁定義不良事件：是指因為技術、服務、責任心、管理等方面失誤，所出現不在計劃中、未預計測到或不希望發生意外事件。第2頁護理不良事件可包括到方方面面1.護理差錯2.護理事故3.壓瘡4.跌倒墜床5.管路滑脫6.輸液、輸血反應。第3頁護理不良事件發生原因護士責任心、技術護士語言和行為環境方面病人及社會方面管理方面第4頁護士責任心、技術（最常見、最具危害性）1.工作馬虎，不按流程和制度工作2.工作態度不嚴謹3.技術不精湛，經驗不足4.不能正確執行醫囑或不能發覺醫囑中存在問題5.專業思想不牢靠，職業厭倦第5頁護士語言和行為1.語言生硬、護士服務態度遭投訴2.行為不妥3.巡視不到位、未盡到

2、病情觀察義務眼明、腿勤、嘴甜第6頁環境方面1.地面濕滑、空間狹小，易跌倒2.醫療用具過期3.病房格局不合理4.未用床擋，易致病人墜床5.房間擁擠，消毒不徹底，造成交叉感染第7頁病人與社會方面個別病人依從性差：不服藥，私自外出個別病人價值觀扭曲：無故挑剔、刁難第8頁管理方面要求不嚴格規章制度不健全或沒有落實護理人員嚴重缺編護理人力安排不合理搶救物品第9頁護理不良事件處理標準 正當性、安全性、保全性、 搶救生命、降低損失、快速準確第10頁護理不良事件管理及匯報制度一、在醫療護理工作中護理人員必須嚴格恪守醫療衛生管理法律、法規、部門規章和 診療護理規范、常規，恪守護理服務職業道德規范。二、護理部成立

3、護理安全管理委員會，幫助科室完善上報不良事件分析、討論、整改辦法修訂，并負責科室整改結果追蹤落實。第11頁三、發生護理不良事件后，護士長和當事人要主動采取挽救或補救辦法，及時評定事件發生后影響，盡可能降低或消除事件帶來不良后果。四、發生護理不良事件后，與事件相關統計、標本、化驗結果及相關藥品、器械等材料或物品，當事人或護士長應妥善保管，不得私自涂改、銷毀。第12頁五、發生護理不良事件后，當事人或護士長應馬上匯報值班醫師、科護士長，科護士長及時匯報科主任、護理部主任。第13頁六、當事人應在二十四小時內填寫“護理不良事件匯報單”上報護理部。并要寫出對此次不良事件書面認識。對于后果嚴重、性質惡劣、影

4、響較大不良事件，護士長應在第一時間電話通知護理部主任，護理部主任幫助科室完善不良事件補救辦法，并及時上報給主管院長、院長。第14頁七、科室發生護理不良事件后，護士長必須在24h內將事件過程通報給科室全體護理人員，以起到共同警示作用。在一周內護士長邀請護理安全委員會參加科室不良事件分析、討論并提出整改辦法，并做好會議統計。在發生不良事件4周后，護士長要書面總結整改辦法落實情況，上報護理部。護理部依據科室整改辦法完成情況，組織護理安全委員會組員到科室追蹤整改辦法落實情況。第15頁八、對于主動上報不良事件，醫院實施非處罰性護理不良事件與隱患信息匯報制度，以緩解護理人員發生不良事件后心理壓力。九、科室上報不良事件、隱患信息及堵漏情節，護理安全委員會進行綜合分析、討論，對于意義深遠醫療質量連續改進辦法，依據醫院不良事件上報制度給與科室表彰。第16頁十、護理部提供網絡直報、郵箱（)、電話、信件等各種上報路徑，勉勵護理人員上報護理工作中安全隱患、不良事件。十一、發生護理不良事件科室或個人，有意隱瞞或事后他人發覺，未按照以上要求匯報不良事件，按情節嚴重程度給與從重處理。第17頁十二、護理部每季度1-2次組織護理人員