1、病歷書寫基本規范2010年版王張生市五醫院內科教研室理解實施問題相關文件如何定義病歷？衛生部信息化工作領導小組辦公室2009年7月份發布的基于健康檔案的區域衛生信息平臺建設指南規定病歷是醫療機構在特定時間，對門診、住院患者臨床診斷治療過程的系統、規范記錄。條文解讀基本要求 門（急）診病歷書寫內容及要求 住院病歷書寫內容及要求 打印病歷內容及要求 其他 基本要求兩個概念基本不變。病歷書寫的概念，反映了：強調：問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動 適用于醫師、護士、醫技人員沒有取消護理病歷病歷書寫的基本原則客觀、真實、準確、及時、完整、規范在本規范中最為重要的條款增加“規范”客觀與真實

2、重復病歷書寫制作的工具病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。規定過于絕對，有時會使用紅筆符合病歷保存要求，主要是對打印的色帶、紙張所提要求病歷書寫文種、術語病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。一刀切地要求使用中文是錯誤規定少數民族地區應當例外憲法第4條第4款：各民族都有使用和發展自己的語言文字的自由病歷內容表達要求病歷書寫應規范使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。應當注意：不能太潦草簽名可以使用個性化簽名（后詳述）常見問題舉例：錯

3、字、別字、漏字、標點一“.”到底。字跡潦草、簽名不清楚，無法辨認。不規范縮寫：慢扁、化扁、雙老白、風心二狹、前肥。病歷書寫文字要求病歷書寫應當規范使用漢字，簡化字、異體字按新華字典為準，不得自行杜撰。杜絕錯別字。患者姓名應當尊重，不得隨意、擅自更改，否則會引發不必要的糾紛和麻煩：相關的醫學法律文件、證明等的法律效力侵犯患者姓名權糾紛病歷書寫文字要求護士將患者姓名陳巍寫成病歷中的錯別字陳閻 閆（閆的簡寫）淤血誤寫“瘀血”其他誤寫“其它”足拇趾誤寫“足母趾”縱隔誤寫“縱膈”病歷修改（住院醫師、護士）病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不

4、得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 正確修改例：.注意有無 潰瘍 出血.錯誤修改例：.注意有無 出血.病歷修改（上級醫務人員）上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。與過去相比，沒有簽字和注明修改日期的要求為了避免日后糾紛和爭議，我們建議保持原記錄清晰可辨應當簽名、注明修改日期簽名要求病歷應當按照規定的內容書寫，并由相應醫務人員簽名。實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改并簽名。進修醫務人員由醫療機構根據其勝任本專業工作實際情況認定后書寫病歷。 可以使用個性化簽名日期與時間寫法病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小

5、時制記錄。病歷各項記錄必須有完整日期，按“年、月、日”順序填寫2010.01.27 2010-03-05急診、搶救等記錄應注明至“時、分” 中午12點表示為12：00，中午12點30分記為12：30午夜12點表示為24：00，夜間12點30分記為次日的0：30 患者、家屬、醫院負責人簽字（第10條） 對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。因實施保護性醫療措施不宜向患者說明

6、情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。侵權責任法第55條、第56條第55條 醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫務人員應當及時向患者說明醫療風險、替代醫療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。 醫務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任。第56條 因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經醫療機構負責人或者授權的負責人批準

7、，可以立即實施相應的醫療措施。簽字對象比較侵權責任法病歷書寫基本規范患者 說明&書面同意 患者近親屬說明&書面同意（寬泛） 法定代理人/授權的人員（狹窄）醫療機構負責人或者授權的負責人批準醫療機構負責人或者授權的負責人四個概念家屬近親屬監護人代理人法定委托指定近親屬監護人代理人家屬門（急）診病歷書寫內容及要求 門（急）診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。 主要增加了急診留觀記錄 （舊版文件稱：留觀期間的觀察記錄）重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執行。

8、門（急）診病歷組成，首頁內容門（急）診病歷內容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料等。門（急）診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。 初診病歷記錄和復診病歷記錄 初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫師簽名等。復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理

9、意見和醫師簽名等。急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。 住院病歷書寫內容及要求 住院病歷內容包括13種住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫學影像檢查資料、病理資料等。舊版16種 住院病歷文書有增有減增：住院記錄、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、病危（重）通知書、輔助檢查報告單減：住院志、麻醉記錄單、手術及手術護理記錄單、護理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫師查房記錄、死亡病例討論記錄刪除部分除住院志外，均可以理解為已經包含在病

10、程記錄中入院記錄的要求及內容 （1）將住院志改為入院記錄，但僅限于名稱更改，內容不變對現病史記錄提出5項內容要求發病情況、主要癥狀特點及其發展變化情況、伴隨癥狀、發病以來診治經過及結果、發病以來一般情況 既往史增加食物過敏史入院記錄的要求及內容 （2）對個人史中的婚育史、月經史、家族史提出具體書寫要求輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。初步診斷是指經治醫師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。 入院記錄的要求及內容

11、 （3）3種特殊的入院記錄再次或多次入院記錄 24小時內入出院記錄 24小時內入院死亡記錄 討論：24小時入出院（死亡）記錄是否還要寫首次病程記錄、搶救記錄？病程記錄的內容病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。記錄內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。包含23種文件（見第22條） 新增加的病程記錄文件（1）有創診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成后即刻書

12、寫。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫師簽名。新增加的病程記錄文件（2）麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫囑、麻醉醫師簽字并填寫日期。新增加的病程記錄文件（3）手術安全核查記錄是指由手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病

13、人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方核對、確認并簽字。 新增加的病程記錄文件（4）手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。手術清點記錄應當另頁書寫。內容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。取消手術護理記錄 新增加的病程記錄文件（5）麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術后訪視可另立單頁，

14、也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫師簽字并填寫日期。 新增加的病程記錄文件（6）護理記錄取消了一般患者護理記錄，保留危重患者護理記錄病重（病危）危重患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護理記錄應當根據相應專科的護理特點書寫。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。 原有病程記錄文件增

15、加的內容（1）首次病程記錄病例特點、擬診討論、診療計劃日常病程記錄 病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄，取消慢病5天一次的要求術前小結記錄手術者術前查看患者相關情況 原有病程記錄文件增加的內容（2）疑難病例討論記錄、術前討論記錄、死亡病例討論記錄具體討論意見及主持人小結意見 會診記錄有會診時間要求常規48小時，急會診10分鐘會診結束后即刻完成會診記錄麻醉記錄有具體項目要求新增加的知情同意文件（1）麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫師向患者告知擬施麻醉的相關情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫學文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病

16、及可能對麻醉產生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創操作和監測，麻醉風險、可能發生的并發癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫師簽名并填寫日期。 新增加的知情同意文件（2）輸血治療知情同意書是指輸血前，經治醫師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫學文書。輸血治療知情同意書內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫師簽名并填寫日期。 新增加病危（重）通知書病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經治醫師或值班醫師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫療文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。 打印病歷內容及要求（3133）打印病歷是指應用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。打印病歷應當按照本規定的內容錄入并及時打印，由相應醫務人員手寫簽名。醫療機構打印病歷應當統一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求