1、機(jī)械通氣的并發(fā)癥新第1頁，共33頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)33分，星期四機(jī)械通氣的并發(fā)癥人工氣道相關(guān)并發(fā)癥:導(dǎo)管易位、氣道損傷、人工氣道梗阻、氣道出血?dú)夤芮虚_常見并發(fā)癥，包括早期、后期并發(fā)癥正壓通氣相關(guān)的并發(fā)癥VILI、 VAP、氧中毒、呼吸機(jī)相關(guān)的膈肌功能不全機(jī)械通氣對肺外器官功能的影響心血管系統(tǒng)、腎功能、消化系統(tǒng)功能、腦功能使用鎮(zhèn)靜劑與肌松劑相關(guān)的并發(fā)癥第2頁，共33頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)33分，星期四人工氣道相關(guān)并發(fā)癥導(dǎo)管易位：插管過深或固定不佳均可使導(dǎo)管進(jìn)入支氣管插管過深易進(jìn)入右主支氣管可造成左側(cè)肺不張及同側(cè)氣胸插管后應(yīng)立即聽診雙肺，如一側(cè)肺呼吸音減弱并叩診濁音則提示肺

2、不張；呼吸音減低伴叩診呈鼓音則提示氣胸，發(fā)現(xiàn)氣胸應(yīng)立刻處理，同時攝X 線胸片確認(rèn)導(dǎo)管位置第3頁，共33頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)33分，星期四 氣道損傷：困難插管和急診插管容易損傷聲門和聲帶，長期氣管插管可以導(dǎo)致聲帶功能異常、氣道松弛注意插管時動作輕柔、準(zhǔn)確，留管時間盡可能縮短，可減少類似并發(fā)癥的發(fā)生氣囊充氣過多、壓力太高，壓迫氣管致氣管黏膜缺血、壞死，形成潰瘍，可造成出血。應(yīng)使用低壓高容量氣囊，避免充氣壓力過高，監(jiān)測氣囊壓力使之低于25 cmH2O能減少這類并發(fā)癥第4頁，共33頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)33分，星期四 人工氣道梗阻: 常見原因有：導(dǎo)管扭曲氣囊疝出嵌頓于導(dǎo)管遠(yuǎn)端開口

3、痰栓或異物阻塞管道管道塌陷管道遠(yuǎn)端開口嵌頓于隆突、氣管側(cè)壁或支氣管第5頁，共33頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)33分，星期四防止氣道梗阻措施：認(rèn)真護(hù)理、密切觀察、及時更換管道及有效人工氣道護(hù)理, 對氣道梗阻起著防患于未然的作用一旦發(fā)生氣道梗阻，應(yīng)采取以下措施：調(diào)整人工氣道位置，抽出氣囊內(nèi)氣體，試驗(yàn)性插入吸痰管。如氣道梗阻仍不緩解，則應(yīng)立即拔除氣管插管或氣管切開管，然后重新建立人工氣道第6頁，共33頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)33分，星期四 氣道出血：建立人工氣道 的患者若出現(xiàn)氣道出血，特別是大出血時，需緊急處理氣道出血的常見原因包括氣道抽吸、氣道腐蝕等，一旦發(fā)生，應(yīng)針對原因及時處理第7頁

4、，共33頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)33分，星期四 氣管切開常見并發(fā)癥：與氣管插管相比, 氣管切開具有下列許多優(yōu)點(diǎn)：易于固定及引流呼吸道分泌物附加阻力低，而且易于實(shí)施呼吸治療能夠經(jīng)口進(jìn)食，可作口腔護(hù)理患者耐受性好第8頁，共33頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)33分，星期四早期并發(fā)癥：指氣管切開24 h 內(nèi)出現(xiàn)的并發(fā)癥，主要包括: 出血：出血部位可能來自切口和氣管壁氣管切開部位過低，如損傷無名動脈則可引起致命性大出血切口的動脈性出血需打開切口行手術(shù)止血非動脈性出血可通過油紗條等壓迫止血, 一般24 h 內(nèi)可改善第9頁，共33頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)33分，星期四氣胸：胸膜腔頂部胸膜位

5、置較高者易出現(xiàn)，多見于兒童、肺氣腫、COPD 患者空氣栓塞：較為少見，與氣管切開時損傷胸膜靜脈有關(guān)。平臥位氣切有助于防止空氣栓塞皮下氣腫和縱隔氣腫: 較常見。可能伴發(fā)張力性氣胸, 需密切觀察第10頁，共33頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)33分，星期四后期并發(fā)癥：指氣管切開24 48 h 后出現(xiàn)的并發(fā)癥, 發(fā)生率高達(dá)40%。主要包括:切口感染氣管切開后期出血：與感染組織腐蝕切口周圍血管有關(guān)。當(dāng)切口偏低或無名動脈位置較高時, 感染組織腐蝕及管道摩擦易導(dǎo)致無名動脈破裂出血，為致死性并發(fā)癥第11頁，共33頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)33分，星期四氣道梗阻：原因有氣管切開管被黏稠分泌物附著或形成結(jié)

6、痂氣囊偏心疝入管道遠(yuǎn)端氣管切開管遠(yuǎn)端開口頂住氣管壁肉芽組織增生等原因均可導(dǎo)致氣道梗阻一旦發(fā)生，可能危及生命，需緊急處理第12頁，共33頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)33分，星期四吞咽困難：與氣囊壓迫食道或管道對軟組織牽拉影響吞咽反射有關(guān)，氣囊放氣后或拔除氣管切開管后可緩解氣管食管瘺：主要與氣囊壓迫及低血壓引起局部低灌注有關(guān)氣管軟化：見于氣管壁長期壓迫、氣管軟骨退行性變、軟骨萎縮而失去彈性第13頁，共33頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)33分，星期四正壓通氣相關(guān)的并發(fā)癥VILI：包括氣壓傷、容積傷、萎陷傷和生物傷氣壓傷是由于氣道壓力過高導(dǎo)致肺泡破裂因程度不同，臨床表現(xiàn)為肺間質(zhì)氣腫、皮下氣腫、縱

7、隔氣腫、心包積氣、氣胸等一旦發(fā)生張力性氣胸，可危及患者生命，必須立即處理第14頁，共33頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)33分，星期四容積傷指過大的EILV對肺泡上皮和血管內(nèi)皮的損傷臨床表現(xiàn)為氣壓傷和高通透性肺水腫萎陷傷指肺泡周期性開放和塌陷產(chǎn)生的剪切力引起的肺損傷生物傷即以上機(jī)械及生物因素使肺泡上皮和血管內(nèi)皮損傷, 激活炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的肺損傷, 其對VILI的發(fā)展和預(yù)后產(chǎn)生重要影響第15頁，共33頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)33分，星期四以上不同類型的VILI相互聯(lián)系、相互影響, 不同原因呼衰患者可產(chǎn)生不同程度的損傷為了避免和減少V IL I 的發(fā)生，機(jī)械通氣時應(yīng)避免高VT和高平臺壓，吸氣

8、末平臺壓不超過30 35 cmH2O , 以避免氣壓傷和容積傷，同時設(shè)定合適的PEEP，以預(yù)防萎陷傷第16頁，共33頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)33分，星期四VAP：VAP在機(jī)械通氣48 h 后發(fā)生文獻(xiàn)報道大約28%的機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP氣管插管或氣管切開導(dǎo)致聲門關(guān)閉功能喪失，機(jī)械通氣患者胃腸內(nèi)容物反流誤吸是發(fā)生VAP的主要原因一旦發(fā)生VAP，會明顯延長住院時間，增加住院費(fèi)用，顯著增加病死率第17頁，共33頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)33分，星期四明確VAP的危險因素將有助于預(yù)防VAP的發(fā)生高齡、高APACHE評分、急慢性肺部疾病、格拉斯哥昏迷評分(GCS) 9分、長時間機(jī)械通氣、誤

9、吸、過度鎮(zhèn)靜、平臥位等均為VA P 的高危因素措施：機(jī)械通氣患者沒有體位改變的禁忌證時應(yīng)予半臥位，避免鎮(zhèn)靜時間過長和程度過深，避免誤吸，盡早撤機(jī)，以減少VAP的發(fā)生第18頁，共33頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)33分，星期四氧中毒：氧中毒即長時間吸入高濃度氧導(dǎo)致的肺損傷FiO2 越高，肺損傷越重目前尚無FiO2 為0.50引起肺損傷的證據(jù), 即可認(rèn)為FiO2為0.50是安全的當(dāng)患者病情嚴(yán)重必須吸入高濃度氧時, 應(yīng)避免長時間吸入, 盡量使FiO2不超過0.60第19頁，共33頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)33分，星期四呼吸機(jī)相關(guān)的膈肌功能不全：特指在長時間機(jī)械通氣過程中膈肌收縮能力下降大約1

10、%5%的機(jī)械通氣患者存在撤機(jī)困難, 其原因很多, 其中呼吸肌無力和疲勞是重要原因之一動物實(shí)驗(yàn)證明，機(jī)械通氣可以導(dǎo)致膈肌功能不全臨床上多種因素（休克、全身性感染、營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂、神經(jīng)肌肉疾病、藥物等）可導(dǎo)致膈肌功能不全，診斷呼吸機(jī)相關(guān)的膈肌功能不全很困難第20頁，共33頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)33分，星期四保留自主呼吸可以保護(hù)膈肌功能。研究表明，實(shí)施CV時，膈肌肌電圖顯示肌肉活動減少，且具有時間依賴性，隨著時間延長，損傷明顯加重，而保留自主呼吸部分可以減輕呼吸機(jī)相關(guān)的膈肌功能不全第21頁，共33頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)33分，星期四機(jī)械通氣患者使用肌松劑和大劑量糖皮質(zhì)激素可

11、以導(dǎo)致肌病的發(fā)生患者肌肉活檢顯示肌纖維萎縮、壞死和結(jié)構(gòu)破壞, 以及肌纖維中空泡形成機(jī)械通氣患者應(yīng)盡量避免使用肌松劑和糖皮質(zhì)激素, 以免加重膈肌功能不全第22頁，共33頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)33分，星期四總之，呼吸機(jī)相關(guān)的膈肌功能不全可導(dǎo)致撤機(jī)困難, 延長機(jī)械通氣和住院時間，使機(jī)械通氣患者盡可能保留自主呼吸，加強(qiáng)呼吸肌鍛煉，以增加肌肉的強(qiáng)度和耐力，同時，加強(qiáng)營養(yǎng)支持可以增強(qiáng)或改善呼吸肌功能第23頁，共33頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)33分，星期四對肺外器官功能的影響 心血管系統(tǒng)的影響：低血壓與休克：胸腔內(nèi)壓升高，靜脈回流減少，CO和血壓降低機(jī)械通氣可導(dǎo)致肺血管阻力增加, 肺動脈壓力

12、升高, 影響右心室功能由于左心室充盈不足, 導(dǎo)致室間隔左偏, 又損害左心室功能 第24頁，共33頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)33分，星期四心律失常：室性和房性早搏多見發(fā)生原因與低血壓休克、缺氧、酸中毒、堿中毒、電解質(zhì)紊亂及煩燥等因素有關(guān)出現(xiàn)心律失常時應(yīng)積極尋找原因, 進(jìn)行針對性治療第25頁，共33頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)33分，星期四 腎功能不全胸腔內(nèi)壓升高，靜脈回流減少，ADH釋放增加，機(jī)體水鈉潴留靜脈回流減少，前負(fù)荷降低，CO 降低，腎灌注減少，同時腎小球?yàn)V過率下降，導(dǎo)致腎功能不全第26頁，共33頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)33分，星期四 消化系統(tǒng)功能不全臥床及應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、

13、肌松劑等原因可引起腸道蠕動降低和便秘，導(dǎo)致腹脹咽喉部刺激和腹脹可引起嘔吐，腸道缺血和應(yīng)激等因素可導(dǎo)致消化道潰瘍和出血PEEP 的應(yīng)用可導(dǎo)致肝臟血液回流障礙和膽汁排泄障礙, 可出現(xiàn)高膽紅素血癥和轉(zhuǎn)氨酶輕度升高第27頁，共33頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)33分，星期四 精神障礙極常見，表現(xiàn)為緊張、焦慮、恐懼主要與睡眠差、疼痛、恐懼、交流困難及對呼吸治療的恐懼和呼吸道管理造成的強(qiáng)烈刺激有關(guān)應(yīng)進(jìn)行耐心細(xì)致的說明工作，必要時可應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和抗焦慮藥物第28頁，共33頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)33分，星期四使用鎮(zhèn)靜劑與肌松劑相關(guān)的并發(fā)癥 鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用導(dǎo)致血管擴(kuò)張、CO 降低、血壓降低、心率加快鎮(zhèn)靜

14、過度可抑制咳嗽反射, 使氣道分泌物易發(fā)生潴留而導(dǎo)致肺不張和肺部感染故使用鎮(zhèn)靜劑時, 應(yīng)對鎮(zhèn)靜效果進(jìn)行評價第29頁，共33頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)33分，星期四 肌松劑的應(yīng)用抑制患者運(yùn)動和咳嗽反射, 易引起分泌物潴留, 導(dǎo)致或加重肺部感染部分肌松劑可引起組胺釋放，誘發(fā)或加重支氣管哮喘，故對哮喘患者應(yīng)選擇組胺釋放較弱的肌松劑應(yīng)用肌松劑時，患者須處于充分的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，禁止單用肌松劑第30頁，共33頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)33分，星期四應(yīng)用肌松劑的患者，通氣完全依賴呼吸機(jī)，一旦發(fā)生呼吸機(jī)管道與氣管插管脫開或呼吸機(jī)發(fā)生故障，將處于完全無通氣的“窒息”狀態(tài)，威脅生命。故對于應(yīng)用肌松劑的患者, 必須