1、住院超出30天患者管理與評論的連續質量改良事例F階段：發現問題醫務處經過對全院2012年5月-7月份住院超30天患者的病歷抽查40份，在檢查病程記錄、醫囑單、住院超30天患者登記本中發現不規范書寫，如：診斷不清楚、內容涂改、醫囑缺少上司醫師署名、醫囑開啟與履行時間不符合、病程記錄內容過于簡單、對患者病情的剖析及改良短缺，無針對該患者的要點主任查房記錄或記錄過于簡單，未填寫住院超30天患者管理與評價登記本。（見下表）住院超30天患者管理與評論不規范狀況（2012年5-7月，共抽查40份）缺主任要點查房或剖析過于簡單22處未填寫住院超30天患者管理與評論登記本12處缺醫師署名或診斷不明確8處醫患交

2、流欠佳6處O階段：醫務處敦促科室建立質量管理小組組長：主任、副主任、護士長成員：全體醫師階段：明確現行流程和規范因醫療文書波及內容眾多，科室全體醫護人員均參加書寫，需明確規范參照病歷書寫基本規范、文山州人民醫院住院超過30天的患者管理與評論制度，增強要點查房及診斷方案調整，組織全體醫護人員培訓學習，提升住院超30天患者管理與評論意識。階段：問題的根來源因剖析從上述不規范書寫醫療文書原由來看，因醫療文書波及內容眾多，且科室全體醫護人員均參加書寫，個人對醫療文書書寫規范理解不到位，書寫時不夠認真、書寫完后沒有認真檢查，上司醫師查察時不夠認真，病程記錄過于簡單，無針對該患者的要點主任查房記錄或記錄過

3、于簡單，整理病歷上交病案室前又不回首自查，治療方案調整不實時，與患者交流不到位致使患者不肯出院，雙向轉診落實不到位等。根來源因是人為的要素：基本知識，賞罰，責任心，培訓，監察，醫患交流。階段：選擇流程改良的方案增強病歷書寫基本規范，并組織全體醫護人員培訓學習。上司醫師增強對該類患者查房及診斷方案的擬訂與調整，醫療文書書寫完成后第一應自己認真檢查能否有漏填、空項、頁碼未填等，上司醫師在醫囑單、病程記錄上署名前都要認真檢查下級醫師書寫能否合理、合格，醫療文書的書寫能否實時、填寫能否規范。病歷質控醫生及質控護士應按期對醫療文書進行全面檢查，對存在問題實時通告整頓。階段：計劃階段7、8月份：檢查現住院

4、超30天患者的病歷，記錄、整理、總結主要存在的問題；剖析此中的原由：需明確規范參照病歷書寫基本規范、文山州人民醫院住院超出30天的患者管理與評論制度，組織全體醫護人員培訓學習；月份：采集整理剖析新數據，總結改良成效。D階段：實行階段按計劃進行數據采集、實行改良舉措C階段：檢查階段住院超30天患者管理與評論不規范狀況（8-10月，每個月抽40份病歷）8月910月月缺主任要點查房或剖析過于簡單14105未填寫住院超30天患者管理與評論登記本883缺醫師署名或診斷不明確1176醫患交流欠佳574結論：數據采集充分，基本無遺漏。預期目標基本達成，不規范病歷例數較前有所減少。階段：辦理階段該改良方案吻合實質，應用成效好，可連續履行。長久對醫護人員進行醫療文書書寫培訓，掌握新的書寫要求及