1、中南大學(xué)湘雅醫(yī)院心內(nèi)科 楊天倫 教授 心臟X綜合征心臟X綜合征臨床診治第1頁概述1972年Kemp: 胸痛 X綜合征 冠狀動(dòng)脈大血管正常1987年Canoon，Epstein:微血管舒張功效受限 微血管性心絞痛冠脈微循環(huán)對(duì)血管收縮刺激敏感性 microvascular angina心臟X綜合征臨床診治第2頁定義、流行病學(xué) X綜合征是：有經(jīng)典心絞痛癥狀,運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)有缺血 性ST段壓低,冠狀動(dòng)脈造影正常，而冠脈血 流貯備降低征候群.不包含心外膜冠狀 動(dòng)脈痙攣、左室肥厚以及瓣膜性心臟病所致 病損。 占心絞痛總數(shù)10%-15%。主要特征是冠狀動(dòng)脈血流貯備受限。女性多見。 心臟X綜合征臨床診治第3頁機(jī)

2、理內(nèi)皮功效障礙 冠脈微血管病變交感神經(jīng)反應(yīng)性 冠脈貯備功效減退抑郁等心理原因? 雌激素缺乏? 心肌葡萄糖、乳酸代謝異常心臟X綜合征臨床診治第4頁臨床表現(xiàn) 多為勞力型心絞痛 部分表現(xiàn)為靜息性心絞痛 部分連續(xù)時(shí)間超出半小時(shí) 含服硝酸甘油效果不佳心臟X綜合征臨床診治第5頁ECG：靜息時(shí)正常，發(fā)作時(shí)缺血性ST-T改變運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)：陽性Holter：無癥狀性心肌缺血超聲心動(dòng)圖：靜息時(shí)正常，運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)左室運(yùn)動(dòng)功效異常SPECT：運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)缺血性改變CAG：正常心肌代謝指標(biāo)：發(fā)作時(shí)，冠狀靜脈竇內(nèi)乳酸含量相對(duì)，乳酸攝取率客觀檢驗(yàn)心臟X綜合征臨床診治第6頁勞力型心絞痛 心臟運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性冠脈造影正常 除外冠狀動(dòng)脈

3、 大血管痙攣 X綜合征診療：心臟X綜合征臨床診治第7頁冠心病 心肌病心瓣膜病 心臟神經(jīng)官能癥肋間神經(jīng)痛 肺部疾病胸膜疾病 食道、胃部疾病判別診療心臟X綜合征臨床診治第8頁普通資料：女性，45歲，重復(fù)發(fā)作性胸痛 2年入院。心電圖：平時(shí)正常，發(fā)作時(shí) 有缺血性ST-T 改變。冠脈造影:正常。心臟運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)：陽性。診療為：X綜合征。臨床病例心臟X綜合征臨床診治第9頁心臟X綜合征臨床診治第10頁心臟X綜合征臨床診治第11頁心臟X綜合征臨床診治第12頁心臟X綜合征臨床診治第13頁治療抗缺血藥品治療激素替換療法心理干預(yù)治療 心臟X綜合征臨床診治第14頁抗缺血藥品治療 硝酸酯類 鈣拮抗劑 尼可地爾 曲美他嗪

4、 受體阻斷劑 血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)化酶抑制劑 氨茶堿 心臟X綜合征臨床診治第15頁硝酸酯類硝酸甘油、氨茶堿對(duì)于X綜合征患者運(yùn)動(dòng)耐量影響試驗(yàn)：人數(shù)：20方法：患者舌下含服硝酸甘油0.3mg后即刻及口服氨茶堿400mg,90分鐘后，進(jìn)行運(yùn)動(dòng)耐量試驗(yàn)。結(jié)論：氨茶堿組耐受運(yùn)動(dòng)以及ST段降低1mm時(shí)間都有延長(zhǎng)，硝酸甘油組無此效果。心臟X綜合征臨床診治第16頁硝酸酯類 有學(xué)者報(bào)道了相反結(jié)果。 當(dāng)前對(duì)于硝酸酯類治療X綜合征還有爭(zhēng)議，有待深入臨床試驗(yàn)證實(shí)。心臟X綜合征臨床診治第17頁鈣拮抗劑 維拉帕米、心得安治療心臟X綜合征臨床試驗(yàn)：人數(shù)：16例患者，均經(jīng)冠脈造影證實(shí)無冠狀動(dòng)脈粥樣硬化及冠脈痙攣，有短暫性心肌缺血表現(xiàn)

5、。方法：隨機(jī)雙盲撫慰劑對(duì)照試驗(yàn)，分別口服維拉帕米 320mg/天，心得安120 to 160mg/天或撫慰劑，共7天。治療前及治療期間最終兩天行48小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢驗(yàn)。結(jié)果：心得安組ST段壓低事件數(shù)顯著降低，維拉帕米組ST段壓低事件數(shù)未見顯著降低。心臟X綜合征臨床診治第18頁鈣拮抗劑 有結(jié)果顯示：鈣拮抗劑能有效治療X綜合征患者 適應(yīng)證：負(fù)荷試驗(yàn)陽性，并于靜息狀態(tài)發(fā)生心絞痛，且檢獲一過性心肌灌注異常證據(jù)患者心臟X綜合征臨床診治第19頁尼可地爾（nicorandil） 機(jī)理：三磷酸腺苷（ATP）敏感性鉀通道激動(dòng)劑激活A(yù)TP敏感性鉀通道胞內(nèi)鉀外流血管平滑肌細(xì)胞膜超極化細(xì)胞外鈣內(nèi)流細(xì)胞內(nèi)收縮因子對(duì)鈣敏

6、感性抑制細(xì)胞內(nèi)鈣離子代謝并促使細(xì)胞內(nèi)鈣流出冠狀動(dòng)脈舒張硝酸酯樣作用：細(xì)胞內(nèi)cGMP生成， 細(xì)胞內(nèi)鈣，調(diào)整其對(duì)交感刺激所致血管舒縮反應(yīng) 心臟X綜合征臨床診治第20頁尼可地爾（nicorandil） 微血管心絞痛患者隨機(jī)、撫慰劑對(duì)照研究：人數(shù)：13方法：服2周撫慰劑后，隨機(jī)分組，一組服用尼可地爾5mg tid，一組服撫慰劑，共2周，然后，兩組交換。治療末期進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和動(dòng)態(tài)心電圖檢驗(yàn)。結(jié)果：服用尼可地爾后，ST段壓低1mm以及運(yùn)動(dòng)耐量達(dá)峰值 所需時(shí)間都有改進(jìn)，但運(yùn)動(dòng)誘發(fā)ST段改變檢出率及程度卻無顯著改變。 心臟X綜合征臨床診治第21頁曲美他嗪（trimetazidine） 曲美他嗪治療X綜合征臨床

7、試驗(yàn)：人數(shù)：35方法：雙盲、撫慰劑對(duì)照，試驗(yàn)前及服用曲美他嗪60mg/天及撫慰劑4周后，進(jìn)行運(yùn)動(dòng)耐量試驗(yàn)。結(jié)論：曲美他嗪可改進(jìn)患者運(yùn)動(dòng)耐量，但對(duì)運(yùn)動(dòng)誘致ST段壓低卻無顯著作用心臟X綜合征臨床診治第22頁受體阻斷劑Fragasso 、Lanza報(bào)道：阿替洛爾及普萘洛爾改進(jìn)心絞痛癥狀、連續(xù)心電圖監(jiān)測(cè)檢獲ST段壓低、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)ST段壓低以及左室舒張功效適應(yīng)證：伴交感活性增高及快速性心律失常相關(guān)性胸痛患者 心臟X綜合征臨床診治第23頁血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI） 西拉普利（cilazapril）治療心臟X綜合癥試驗(yàn)人數(shù)：18方法：隨機(jī)、雙盲、撫慰劑對(duì)照試驗(yàn)，1周洗脫期 后，服用西拉普利2-2.5m

8、g或撫慰劑3周，然后進(jìn)行3周常規(guī)治療，每一階段末檢驗(yàn)心電圖。結(jié)論：西拉普利（cilazapril）治療后，運(yùn)動(dòng)耐量 及運(yùn)動(dòng)誘發(fā)ST段改變事件都有改進(jìn)心臟X綜合征臨床診治第24頁血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI） 適應(yīng)證：腎素-血管擔(dān)心素-醛固酮系統(tǒng)活性增高臨界高血壓有原發(fā)性高血壓家族史內(nèi)皮功效障礙事件心臟X綜合征臨床診治第25頁氨茶堿 機(jī)理： 腺苷微血管竊血機(jī)制 氨茶堿 胸痛 心內(nèi)膜下缺血心臟X綜合征臨床診治第26頁氨茶堿 氨茶堿治療心臟X綜合征試驗(yàn)人數(shù)：12方法：?jiǎn)蚊ぁ嵛縿?duì)照，氨茶堿6 mg/kg，連續(xù)15min以上靜脈輸入，或撫慰劑20ml生理鹽水連續(xù)15min以上靜脈輸入。結(jié)論：運(yùn)動(dòng)

9、耐量及運(yùn)動(dòng)誘致心絞痛及ST段改變都有顯著改進(jìn)心臟X綜合征臨床診治第27頁鎮(zhèn)痛治療 丙咪嗪 ：強(qiáng)效抗抑郁藥品，含有中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)源性疼痛抑制作用。可顯著減輕胸痛癥狀。劑量:12.5-25mg tid. 電刺激技術(shù)：降低心肌氧耗，尚需臨床驗(yàn)證。心臟X綜合征臨床診治第28頁激素替換療法 雌激素治療X綜合征臨床試驗(yàn)人數(shù)：15名絕經(jīng)期婦女方法：口服雌激素100mg，二十四小時(shí)后，檢測(cè)內(nèi)皮依賴性冠狀動(dòng)脈反應(yīng)性結(jié)論：絕經(jīng)期婦女口服雌激素后內(nèi)皮依賴性冠狀動(dòng)脈反應(yīng)性得到增強(qiáng)心臟X綜合征臨床診治第29頁心理干預(yù) 冠狀動(dòng)脈造影正常、有胸痛癥狀患者，其心理障礙在其中起著一定作用。 Klimes等報(bào)道，個(gè)體化心理治療12周，胸痛事件數(shù)降低，所伴植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及心理障礙等都有改進(jìn)。心臟X綜合征臨床診治第30頁結(jié)論首選受體阻斷劑