1、臨床護(hù)理路徑概念、文本調(diào)整及實(shí)施 湖南省人民醫(yī)院 劉小明 臨床路徑(Clinical Pathway ,CP)： 起源于1950年國(guó)外的工業(yè)質(zhì)量管理體系，實(shí)施結(jié)果證明對(duì)協(xié)調(diào)各部門之間的合作有重大價(jià)。 20世紀(jì)80年代中期，美國(guó)波士頓的新英格蘭醫(yī)療中心第一次成功地將臨床路徑應(yīng)用于健康照顧系統(tǒng)。 近20年臨床路徑在美、英、澳大利亞、新加坡、臺(tái)灣等國(guó)家和地區(qū)得以推廣應(yīng)用，旨在控制日益高漲的住院費(fèi)用，通過(guò)縮短患者住院日、提供兼顧效益-成本的高質(zhì)量治療護(hù)理。 起源與開(kāi)展 臨床路徑的概念臨床路徑的概念Clinical Pathway or Clinical Paths，CP指由醫(yī)療、護(hù)理及相關(guān)專業(yè)人員在疾

2、病診斷明確以后，針對(duì)某種疾病或某種手術(shù)制定的具有科學(xué)性或合理性和時(shí)間順序性的患者照顧方案。概念將某種疾病手術(shù)所涉及的關(guān)鍵性檢查、治療、護(hù)理等活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)化，確保患者在正確的時(shí)間、正確的地點(diǎn)，得到正確的診療效勞，以期到達(dá)最正確治療效果。 核心護(hù)理臨床路徑(clinical nursing pathway，CNP)：是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的一種標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理方法，是一種科學(xué)高效的護(hù)理新模式。其針對(duì)特定的病人群體，以時(shí)間為橫軸，以入院指導(dǎo)、接診時(shí)診斷、檢查、用藥、治療、護(hù)理、飲食指導(dǎo)、活動(dòng)、教育、出院計(jì)劃等理想護(hù)理手段為縱軸，制成一個(gè)日程計(jì)劃表，對(duì)何時(shí)該做哪項(xiàng)檢查、治療及護(hù)理、病情達(dá)到何種程度、何時(shí)可出院等目標(biāo)進(jìn)

3、行詳細(xì)的描述與記錄，使護(hù)理工作有計(jì)劃、有預(yù)見(jiàn)性地進(jìn)行；病人亦了解自己的護(hù)理計(jì)劃目標(biāo)，主動(dòng)參與護(hù)理過(guò)程，增強(qiáng)病人自我護(hù)理意識(shí)和能力，達(dá)到最佳護(hù)理效果，護(hù)患雙方相互促進(jìn)，形成主動(dòng)護(hù)理與主動(dòng)參與結(jié)合的護(hù)理工作模式。概念一、臨床護(hù)理路徑國(guó)內(nèi)外進(jìn)展一、臨床護(hù)理路徑國(guó)外美國(guó)1995 年成立了直接由西南外科協(xié)會(huì)領(lǐng)導(dǎo)的臨床護(hù)理路徑委員會(huì), 專門負(fù)責(zé)研究和指導(dǎo)臨床護(hù)理路徑在醫(yī)院的應(yīng)用。日本近年也開(kāi)展了正常分娩的臨床護(hù)理路徑，取得一定效果。如保證產(chǎn)褥期的護(hù)理質(zhì)量，護(hù)理記錄簡(jiǎn)單易行，產(chǎn)婦住院時(shí)間縮短等 。臨床護(hù)理路徑是適應(yīng)新形勢(shì)的一種嶄新的護(hù)理模式,作為以患者為中心的成效管理模式正在引起醫(yī)務(wù)界的關(guān)注。先后在英國(guó)、澳

4、大利亞、新加坡、日本及我國(guó)臺(tái)灣、香港地區(qū)得到廣泛應(yīng)用。國(guó)內(nèi)外進(jìn)展一、臨床護(hù)理路徑1國(guó) 內(nèi)北京、山東、浙江、四川、湖南和河北等地邀請(qǐng)了WHO 參謀、美國(guó)喬治-梅森大學(xué)護(hù)理學(xué)教授吳袁劍云博士進(jìn)行講學(xué),對(duì)臨床路徑的主要內(nèi)容做了比較系統(tǒng)的介紹隨著臨床護(hù)理路徑研究不斷深入,其應(yīng)用廣度和深度也逐漸擴(kuò)大, 應(yīng)用范疇也不再局限于外科手術(shù)患者,而是從急性病向慢性病、從外科向內(nèi)科、從一期醫(yī)療效勞向二、三期醫(yī)療服擴(kuò)展2華西醫(yī)院是較早引進(jìn)臨床護(hù)理路徑概念的醫(yī)院3 最近有學(xué)者提出“中國(guó)式的臨床路徑”，精確糾正了“美國(guó)式臨床路徑”的缺陷。【美式路徑=單病種臨床路徑】缺陷：路徑管理的核心是“診療計(jì)劃”，目的是控制費(fèi)用，假設(shè)

5、流程是沒(méi)有問(wèn)題的，要已知診斷和固定治療法案，追求事先“計(jì)劃”的執(zhí)行完整性【中式路徑=主要診斷臨床路徑】首創(chuàng)：路徑管理的核心是“流程優(yōu)化”，目的是提高質(zhì)量，假設(shè)流程是有問(wèn)題的。進(jìn)行作業(yè)流程重組和戒掉要素管理，堅(jiān)持“開(kāi)放臨床路徑，約束診療節(jié)點(diǎn)，管理知識(shí)創(chuàng)新”18字方針，堅(jiān)持“路徑授權(quán)”和“變異協(xié)商”原則，追求路徑的學(xué)習(xí)能力 中國(guó)式臨床路徑十大特征：政府主導(dǎo)，顧客導(dǎo)向與流程重組，節(jié)點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)化與質(zhì)量遺傳，路徑學(xué)習(xí)與質(zhì)量改進(jìn)，病種限價(jià)管理與臨床電子路徑，結(jié)果質(zhì)量CHQIS監(jiān)測(cè)“中國(guó)式的臨床路徑管理提出主要區(qū)別中國(guó)式臨床路徑管理美國(guó)式臨床路徑管理假設(shè)不同假設(shè)現(xiàn)有診療服務(wù)流程是有問(wèn)題的假設(shè)現(xiàn)有診療服務(wù)流程是沒(méi)

6、有問(wèn)題的核心不同以流程重組為核心，重新評(píng)估作業(yè)的必要性和價(jià)值以實(shí)現(xiàn)全方位醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化為核心重點(diǎn)不同關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)診療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化（診療、治療計(jì)劃）全方位醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化（護(hù)理、照顧計(jì)劃導(dǎo)向不同診療標(biāo)準(zhǔn)以顧客為導(dǎo)向診療標(biāo)準(zhǔn)以技術(shù)提供者為導(dǎo)向追求不同為病人提供適宜的診療服務(wù)為病人提供全面的診療服務(wù)依據(jù)不同依據(jù)詢證醫(yī)學(xué)成果制定診療標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)診療指南和專家經(jīng)驗(yàn)制定診療標(biāo)準(zhǔn)過(guò)程干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行過(guò)程有直接管理干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行過(guò)程無(wú)直接管理干預(yù)適用對(duì)象臨床變異比較大的病種，適用醫(yī)生臨床變異比較小的病種，適用護(hù)士持續(xù)改進(jìn)診療標(biāo)準(zhǔn)支持臨床變異，支持路徑學(xué)習(xí)，可持續(xù)改進(jìn)流程質(zhì)量診療標(biāo)準(zhǔn)不支持臨床變異，無(wú)路徑學(xué)習(xí)，不能持續(xù)改進(jìn)流

7、程質(zhì)量中、美式臨床路徑關(guān)鍵技術(shù)差異中、美式臨床路徑作業(yè)流程重新設(shè)計(jì) 長(zhǎng)期以來(lái)，擇期手術(shù)病人住院后的診療方案，例如病人住院后需要進(jìn)行哪些檢查，什么時(shí)候進(jìn)行手術(shù)準(zhǔn)備，什么時(shí)候進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)后恢復(fù)需要多長(zhǎng)時(shí)間，什么時(shí)間出院等問(wèn)題，主要是由其主管醫(yī)師根據(jù)個(gè)人的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)決定。 由于醫(yī)師們?cè)谥R(shí)能力、經(jīng)驗(yàn)和工作態(tài)度等方面存在差異，這種做法無(wú)法從根本上保證醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率，是每個(gè)病人都能在最短的時(shí)間內(nèi)，以最低的費(fèi)用得到適宜的醫(yī)療服務(wù)。 本研究通過(guò)建立手術(shù)病種的“標(biāo)準(zhǔn)住院流程”，取代過(guò)去主要憑醫(yī)師個(gè)人的知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)、見(jiàn)解和主觀判讀決定病人診療項(xiàng)目、診療程序和診療時(shí)間，即所謂以個(gè)體經(jīng)驗(yàn)為主決定病人診療方案的

8、傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式，從根本上提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率。中國(guó)式臨床路徑創(chuàng)新之處1中國(guó)式臨床路徑創(chuàng)新之處2 “即使在醫(yī)學(xué)高度發(fā)展的今天，醫(yī)學(xué)仍屬于經(jīng)驗(yàn)科學(xué)。醫(yī)師的水平主要取決于其天資，受教育的程度，工作態(tài)度，勤奮和努力程度，在工作中掌握新知識(shí)、新方法、新技能的程度和經(jīng)驗(yàn)的積累。臨床醫(yī)師在知識(shí)、技能、責(zé)任感和工作態(tài)度方面的差距是影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要因素。如何提高每位臨床醫(yī)師的水平，最大限度地使他們都能跟上醫(yī)學(xué)發(fā)展的步伐，縮小他們之間的差距，達(dá)到共同的水準(zhǔn)，是提高整體水平的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和重要保障，也是醫(yī)學(xué)向科學(xué)過(guò)度的一個(gè)充分必要條件。”中國(guó)式臨床路徑創(chuàng)新之處3二、臨床護(hù)理路徑文本調(diào)整一文本設(shè)計(jì)二文本調(diào)整二

9、、臨床護(hù)理路徑文本調(diào)整一文本設(shè)計(jì)路徑的設(shè)計(jì)路徑的設(shè)計(jì) 要依據(jù)住院的時(shí)間流程，結(jié)合治療過(guò)程中的效果，對(duì)檢查治療的工程、順序和時(shí)限進(jìn)行規(guī)定。根本格式為表格式，標(biāo)準(zhǔn)的制訂應(yīng)按照PDCA循環(huán)方式。二、臨床護(hù)理路徑文本調(diào)整一文本設(shè)計(jì)根本內(nèi)容預(yù)期目標(biāo)：包括預(yù)期住院天數(shù)、費(fèi)用和轉(zhuǎn)歸； 日程或時(shí)段：診療工程：醫(yī)療措施；評(píng)估；檢查和化驗(yàn)；活動(dòng)； 治療和護(hù)理；飲食；宣教；監(jiān)測(cè)； 出院方案；治療護(hù)理結(jié)果。 每一工程有相應(yīng)的每日標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療、護(hù)理方案。出院指導(dǎo)單獨(dú)設(shè)表，包括6項(xiàng)：活動(dòng)、飲食、用藥和治療、傷口敷料護(hù)理、管道護(hù)理、門診復(fù)診等；其他：如變異記錄、執(zhí)行者記錄和使用說(shuō)明等。二、臨床護(hù)理路徑文本調(diào)整二文本調(diào)整原那么運(yùn)

10、用護(hù)理程序 與優(yōu)質(zhì)護(hù)理效勞相結(jié)合 與教學(xué)科研相結(jié)合 與臨床醫(yī)師路徑保持一致 制定個(gè)體化健康教育路徑 與臨床實(shí)際結(jié)合以循證護(hù)理指導(dǎo)二、臨床護(hù)理路徑文本調(diào)整二文本調(diào)整內(nèi)容1補(bǔ)充完善護(hù)理方案；2變異分析有共性特點(diǎn)，充實(shí)護(hù)理措施，不影響原有疾病路徑實(shí)施；3新的護(hù)理模式參加路徑，提高治療效果；4調(diào)整文本條款內(nèi)容，應(yīng)有相應(yīng)的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)支持如護(hù)理常規(guī)、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)等。二、臨床護(hù)理路徑文本調(diào)整二文本調(diào)整要求1 .各醫(yī)院應(yīng)結(jié)合本院的實(shí)際，優(yōu)先考慮衛(wèi)生行政部門已經(jīng)制定臨床路徑推薦參考文本的病種，組織專家對(duì)臨床路徑文本進(jìn)行微調(diào)和細(xì)化，使其既具有可操作性又具有技術(shù)適宜性。2 .依據(jù)各院的實(shí)際情況制定有關(guān)制度，臨床路徑運(yùn)行流

11、程應(yīng)與醫(yī)院現(xiàn)有的制度和工作模式緊密結(jié)合，不能脫離醫(yī)院的實(shí)際。3 .結(jié)合各院的專業(yè)特色，根據(jù)以常見(jiàn)病、多發(fā)病為主、醫(yī)學(xué)診斷明確、有明確治愈標(biāo)準(zhǔn)、治愈率高、可降價(jià)空間大、并發(fā)癥少的原那么,選擇適宜病種實(shí)施臨床路徑。二、臨床護(hù)理路徑文本調(diào)整4. 調(diào)整的路徑文本格式定義要合理，與臨床相結(jié)合，與臨床醫(yī)師路徑保持一致。 5. 臨床護(hù)理路徑表效勞內(nèi)容目錄化，預(yù)期結(jié)果可測(cè)量。制定工程應(yīng)考慮：已經(jīng)開(kāi)展的臨床路徑的醫(yī)院的結(jié)果與經(jīng)驗(yàn)；付費(fèi)者的承受能力；護(hù)理人員的專業(yè)水平；整體護(hù)理的開(kāi)展情況；系統(tǒng)化貫徹護(hù)理程序的情況；護(hù)理人員實(shí)施護(hù)理程序的能力以及對(duì)預(yù)防結(jié)果的理解等。 6. 文本中建立合理變異記錄方式與收集分析方式。

12、文本調(diào)整需經(jīng)臨床路徑管理委員會(huì)同意，指導(dǎo)評(píng)價(jià)組討論，實(shí)施小組達(dá)成共識(shí)，個(gè)案管理員執(zhí)行。二、臨床護(hù)理路徑文本調(diào)整二文本調(diào)整例如IgA腎病腎穿刺臨床護(hù)理路徑文本調(diào)整前例如IgA腎病腎穿刺臨床護(hù)理路徑文本調(diào)整后例如補(bǔ)充完善護(hù)理方案三.臨床護(hù)理路徑實(shí)施臨床護(hù)理路徑的實(shí)施臨床護(hù)理路徑實(shí)施的意義臨床護(hù)理路徑的實(shí)施應(yīng)遵循的理念臨床路徑實(shí)施中護(hù)士的角色有效實(shí)施臨床護(hù)理路徑的方法我院臨床護(hù)理路徑的實(shí)施實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)的程序化和標(biāo)準(zhǔn)化促進(jìn)整體護(hù)理的開(kāi)展促成醫(yī)護(hù)患關(guān)系的和諧及深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量提高提高人員素質(zhì)，促進(jìn)護(hù)士成長(zhǎng)可以減輕病人的負(fù)擔(dān)充分調(diào)動(dòng)了病人的主觀能動(dòng)性提高健康教育效果及服務(wù)滿意度臨床護(hù)

13、理路徑實(shí)施意義 人性化 理念循證護(hù)理 理念護(hù)理程序運(yùn)用理念臨床護(hù)理路徑實(shí)施應(yīng)遵循的理念護(hù)士的角色 臨床護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)的探索者和實(shí)踐者優(yōu)化臨床護(hù)理工作流程的改革者未來(lái)醫(yī)院各項(xiàng)工作的主力軍護(hù)理知識(shí)領(lǐng)域的拓展者臨床變異的發(fā)現(xiàn)者與監(jiān)督者醫(yī)療資源整合的促進(jìn)者臨床護(hù)理路徑實(shí)施護(hù)士的角色方法1具 備 條 件實(shí)施臨床路徑的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備以下條件：具備以病人為中心的效勞標(biāo)準(zhǔn)；臨床路徑文本所列診療工程的可及性、連續(xù)性有保障；相關(guān)科室有良好的流程管理文本和訓(xùn)練； 關(guān)鍵環(huán)節(jié)具有質(zhì)控保障；具備緊急情況處置和緊急情況警告值管理制度能力評(píng)估。臨床護(hù)理路徑實(shí)施 有效實(shí)施的方法方法2開(kāi)展培訓(xùn) 臨床路徑實(shí)施前應(yīng)當(dāng)對(duì)有關(guān)業(yè)務(wù)科室醫(yī)務(wù)

14、人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，采取院刊、板報(bào)、參觀學(xué)習(xí)等多種形式，宣傳臨床路徑實(shí)施的意義，培訓(xùn)臨床路徑管理知識(shí)。培訓(xùn)內(nèi)容臨床路徑根底理論、管理方 法和相關(guān)制度臨床路徑主要內(nèi)容、實(shí)施方 法和評(píng)價(jià)制度臨床護(hù)理路徑實(shí)施 有效實(shí)施的方法方法3把握關(guān)鍵環(huán)節(jié)(1)臨床路徑的實(shí)施可行性分析：國(guó)家宏觀衛(wèi)生政策，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)開(kāi)展思路，科室軟件硬件環(huán)境，科室主任領(lǐng)導(dǎo)力，科室成員技術(shù)水平，科室部門配合程度，動(dòng)態(tài)的質(zhì)量監(jiān)管機(jī)制，鼓勵(lì)機(jī)制，信息系統(tǒng)，本錢財(cái)務(wù)控制。 臨床護(hù)理路徑實(shí)施 有效實(shí)施的方法(2)健全組織管理管理委員會(huì)指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組實(shí)施小組個(gè)案管理員方法3把握關(guān)鍵環(huán)節(jié)臨床護(hù)理路徑實(shí)施 有效實(shí)施的方法文本開(kāi)發(fā)人員包括：臨床醫(yī)學(xué)專家、

15、住院醫(yī)師、藥劑師、 護(hù)士、醫(yī)院管理者等 路徑文本向患者告知需要接受護(hù)理效勞過(guò)程的表單以時(shí)間為橫軸、診療工程為縱軸的表單，將臨床路徑確定的診療工程依時(shí)間順序以表格清單的形式羅列出來(lái)記錄和分析路徑實(shí)施中變異情況的表單路徑變異記錄單醫(yī)師版路徑表患者版路徑告知單方法4 文本開(kāi)發(fā)臨床護(hù)理路徑實(shí)施 有效實(shí)施的方法醫(yī)師版臨床路徑表門診號(hào): 住院號(hào): 姓 名: 性 別: 年 齡: 適用對(duì)象: 患者 ICD-10: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院天數(shù):天 實(shí)際住院天數(shù): 天 住院天數(shù) 住院第1天住院第2天住院第3天(手術(shù)日前1天)臨床診斷與病情評(píng)估主要診療工作重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑

16、：長(zhǎng)期醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：護(hù)理與健康教育變異 有 無(wú)原因： 有 無(wú)原因： 有 無(wú)原因：特殊醫(yī)囑護(hù)士簽名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜醫(yī)生簽名臨床護(hù)理路徑實(shí)施 有效實(shí)施的方法文本1患者版臨床路徑告知單住院天數(shù)住院第1天住院第2天住院第x天（手術(shù)日前1天）醫(yī)生的工作護(hù)士的工作患者及家屬的工作住院第x天（手術(shù)日）術(shù)前 術(shù)后住院第x天（術(shù)后第1天）醫(yī)生的工作護(hù)士的工作患者及家屬的工作住院第x天（術(shù)后第2天）住院第x天（術(shù)后第3天）住院第x天（出院日）醫(yī)生的工作護(hù)士的工作患者及家屬的工作門診號(hào): 住院號(hào): 姓 名: 性 別: 年 齡: 簽 名：ICD-10： 住院日期： 年 月 日

17、執(zhí)行人簽名： 年 月 日 時(shí) 臨床護(hù)理路徑實(shí)施 有效實(shí)施的方法文本2路徑變異記錄單姓名： 性別： 住院時(shí)間： 住院號(hào)： ICD-10： 護(hù)士長(zhǎng)簽名： 主管護(hù)士簽名： 日期變異原因?qū)ψ≡喝沼绊懽o(hù)士簽名責(zé)任組長(zhǎng)住院醫(yī)師主治醫(yī)師路徑三張根本表單應(yīng)納入病歷管理警告值管理要獨(dú)立記錄和討論推出路徑須單獨(dú)記錄臨床護(hù)理路徑實(shí)施 有效實(shí)施的方法文本3附件文本開(kāi)發(fā)參考依據(jù) 慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石臨床護(hù)理路徑文本依據(jù)慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石臨床護(hù)理路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程一適用對(duì)象。第一診斷為慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。二診斷依據(jù)。根據(jù)?臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)?中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社。1.病史：反復(fù)右上腹疼

18、痛，背心放射痛；2.體征：右上腹壓痛。3.輔助檢查：B超、CT；4.排除膽囊癌、膽總管結(jié)石、胃十二指腸潰瘍等其他疾病。三選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)?臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)?中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社。1.有病癥的膽囊結(jié)石；2.大于3cm無(wú)病癥的膽囊結(jié)石；3.病人的全身情況；4.上腹部手術(shù)史、嚴(yán)重心肺疾病、過(guò)度肥胖等腹腔鏡手術(shù)禁忌；5.爭(zhēng)得患者及家屬同意。四標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-6 天。五進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)：1.第一診斷必須符合慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石疾病編碼；2.有適應(yīng)癥，無(wú)禁忌癥；2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。六術(shù)前準(zhǔn)備

19、2 天指工作日。1.所必須的檢查工程：1血、尿、大便常規(guī)；2肝腎功能、電解質(zhì)、血糖，血型，凝血功能, 感染性疾病篩查乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病；3心電圖、B超及正位胸片；2.必要時(shí)行肺功能、超聲心動(dòng)圖、腹部CT檢查。七預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。按照?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么?衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)執(zhí)行，可選用二代頭孢類，預(yù)防性用藥時(shí)間為手術(shù)前1小時(shí)。 附件文本開(kāi)發(fā)參考依據(jù)附件文本開(kāi)發(fā)參考依據(jù)八手術(shù)日為入院第3天。1.麻醉方式：氣管插管全麻，或硬膜外麻醉。 2.手術(shù)內(nèi)置物：鈦夾、可吸收醫(yī)用生物夾、腹腔引流管。 3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4.輸血：通常無(wú)需輸血。5.術(shù)后標(biāo)本送病理，膽結(jié)石交患

20、者家屬。九術(shù)后住院恢復(fù)2-3 天。1.必須復(fù)查的檢查工程：根據(jù)患者病情變化情況而定；2.術(shù)后用藥：使用一、二代頭孢類抗生素，不超過(guò)72小時(shí)。除非患者屬高危感染人群，如糖尿病、肥胖、高齡、化療或放療等可致人體免疫力低下的病情等。十出院標(biāo)準(zhǔn)。圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸1.生命體征平穩(wěn)正常，一般情況良好，根本恢復(fù)正常飲食；2.傷口愈合好，無(wú)感染，無(wú)黃疸及腹部體征；3.無(wú)引流管或引流管拔除；4.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥；5.患者同意；6.出院后1-2周門診復(fù)查。十一有無(wú)變異及原因分析。1.伴有影響手術(shù)的合并癥，需進(jìn)行相關(guān)診斷和治療等。2.因患者術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥而延期出院；慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)

21、石行腹腔鏡膽囊切除術(shù) 臨床護(hù)理路徑患者姓名 性 別 年 齡 住院號(hào) 入院日期 出院日期 預(yù)期住院天數(shù) 實(shí)際住院天數(shù) 住院日第一天 年 月 日護(hù) 理 記 錄護(hù)理處置A班P班N班建立入院病歷戴腕帶、衛(wèi)生處置、更換病員服測(cè)量：T C P 次/分 R 次/分 BP mmHg患者問(wèn)題預(yù)期目標(biāo)A班P班N班術(shù)前檢查，飲食控制保證空腹血的按時(shí)采集是 否是 否是 否焦慮，對(duì)疾病及治療不了解患者能說(shuō)出疾病及治療相關(guān)護(hù)理指導(dǎo)是 否是 否是 否患者無(wú)焦慮情形是 否是 否是 否護(hù)理指導(dǎo)預(yù)期目標(biāo)結(jié)果評(píng)價(jià)結(jié)果評(píng)價(jià)結(jié)果評(píng)價(jià)介紹病房環(huán)境、設(shè)施及醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)，注意安全防范，辦齊證件（醫(yī)保、新農(nóng)合），給予飲食指導(dǎo)熟悉病房環(huán)境、設(shè)施，掌

22、握宣教內(nèi)容不了解部分了解完全了解不了解部分了解完全了解不了解部分了解完全了解指導(dǎo)患者注意預(yù)防感冒、墜床、燙傷、跌倒及其它意外患者能說(shuō)出預(yù)防感冒及意外事件的防護(hù)措施完全無(wú)法描述部分描述完全描述完全無(wú)法描述部分描述完全描述完全無(wú)法描述部分描述完全描述告知患者及家屬化驗(yàn)檢查項(xiàng)目、化驗(yàn)前禁飲食及注意事項(xiàng)患者能說(shuō)出術(shù)前常規(guī)化驗(yàn)檢查及術(shù)前禁飲食的時(shí)間、標(biāo)本留取時(shí)間和放置地點(diǎn)完全無(wú)法描述部分描述完全描述完全無(wú)法描述部分描述完全描述完全無(wú)法描述部分描述完全描述配合病友篇臨床路徑單，說(shuō)明治療過(guò)程及預(yù)估出院日期患者能了解疾病的治療過(guò)程，配合診療不了解部分了解完全了解不了解部分了解完全了解不了解部分了解完全了解護(hù)士

23、簽名變異：有 無(wú)變異原因：護(hù)士簽名：其他護(hù)理記錄：護(hù)士簽名：慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石行腹腔鏡膽囊切除術(shù) 臨床護(hù)理路徑患者姓名 性 別 年 齡 住院號(hào) 、住院日第二天 （術(shù)前1天） 年 月 日 護(hù) 理 記 錄 護(hù)理處置執(zhí)行時(shí)間簽名抗生素皮試 青霉素：陰性 陽(yáng)性 抗生素：陰性 陽(yáng)性備皮：口 腹部 口 清理臍孔污垢檢查結(jié)果準(zhǔn)備：B超 CT ECG X-Ray 其他 通知禁食時(shí)間： 時(shí) 分（24小時(shí)制）其他：手術(shù)前護(hù)理指導(dǎo)執(zhí)行時(shí)間簽名心理評(píng)估:有無(wú)焦慮、恐懼心理,給以心理支持做好心理護(hù)理,糾正睡眠,協(xié)助患者放松;通知手術(shù)時(shí)間、告知術(shù)前各種準(zhǔn)備的內(nèi)容、時(shí)間、配合方法;介紹與手術(shù)相關(guān)知識(shí)、麻醉方式、手術(shù)體位、

24、簡(jiǎn)單手術(shù)操作過(guò)程、術(shù)中配合及注意事項(xiàng)術(shù)前禁食12小時(shí)，禁飲6小時(shí)，防止麻醉誤吸、術(shù)后腹脹指導(dǎo)深呼吸及有效的咳嗽指導(dǎo)手術(shù)后早期活動(dòng)重要性告知各管道、傷口護(hù)理（如：胃管、引流管、傷口等）指導(dǎo)患者及家屬床上使用便盆術(shù)前患者身體清潔（如：洗頭、洗澡等）告知家屬手術(shù)時(shí)間及在手術(shù)室外等候變異： 有 無(wú)變異原因：護(hù)士簽名：其他護(hù)理記錄護(hù)士簽名：住院日第三天（手術(shù)日） 年 月 日 護(hù) 理 記 錄送患者到手術(shù)室前準(zhǔn)備進(jìn)行項(xiàng)目打執(zhí)行時(shí)間 簽 名測(cè)量生命體征：T P R BP 核對(duì)腕帶、更換病員服、去除發(fā)夾、假牙、首飾等，囑患者排空膀胱留置胃管手術(shù)前給藥：口苯巴比妥鈉 口硫酸阿托品 攜帶用物：病歷 片袋 術(shù)中用藥

25、其它；送病人去手術(shù)室時(shí)間： 月 日 時(shí) 分術(shù)后護(hù)理處置后護(hù)理處置A班P班N班轉(zhuǎn)入病房時(shí)間： 時(shí) 分是 否是 否是 否吸氧（2-3 L/分），給予心電監(jiān)測(cè)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)生命體征： 1次/小時(shí)是 否是 否是 否檢查敷料部位是否有滲液 .有 無(wú).有 無(wú).有 無(wú)檢查引流管引流液量 ml 顏色 性質(zhì)量 ml 顏色 性質(zhì)量 ml 顏色 性質(zhì)固定胃管、保持通暢，6小時(shí)后拔除胃管量 ml顏色 性質(zhì)量 ml顏色 性質(zhì)量 ml 顏色 性質(zhì)患者問(wèn)題預(yù)期目標(biāo)A班P班N班麻醉后惡心、嘔吐、腹脹癥狀緩解是 否是 否是 否刀口疼痛疼痛指數(shù)5分是 否是 否是 否 疼痛評(píng)分參照下圖： 分 分 分 不痛 微痛 有些痛 很

26、痛 疼痛劇烈 疼痛難忍疼痛處置無(wú)處置服止痛藥緩解打止痛針緩解無(wú)處置服止痛藥緩解打止痛針緩解無(wú)處置服止痛藥緩解打止痛針緩解疼痛處置后疼痛評(píng)分 分 分 分護(hù)理指導(dǎo)結(jié)果評(píng)價(jià)結(jié)果評(píng)價(jià)結(jié)果評(píng)價(jià)禁飲食的目的：預(yù)防腹痛腹脹是 否是 否是 否預(yù)防下肢靜脈血栓：踝泵運(yùn)動(dòng)20次/小時(shí)，4-6次/天是 否是 否是 否術(shù)后適當(dāng)下床活動(dòng)、入廁無(wú)法完成協(xié)助完成自行完成無(wú)法完成協(xié)助完成自行完成無(wú)法完成協(xié)助完成自行完成保持敷料清潔、引流管通暢，并妥善固定是 否是 否是 否防止墜床：加護(hù)床擋是 否是 否是 否指導(dǎo)患者如有不適癥狀能及早告知醫(yī)護(hù)人員有 無(wú)有 無(wú)有 無(wú)執(zhí)行護(hù)士簽名醫(yī)變異 ： 有 無(wú)原因： 護(hù)士簽名：其他護(hù)理記錄：

27、護(hù)士簽名慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石行腹腔鏡膽囊切除術(shù) 臨床護(hù)理路徑患者姓名 性 別 年 齡 住院號(hào) 慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石行腹腔鏡膽囊切除術(shù) 臨床護(hù)理路徑患者姓名 性 別 年 齡 住院號(hào) 住院日第四天（術(shù)后第1天） 年 月 日 護(hù)理記錄護(hù)理處置A班P班N班停心電監(jiān)測(cè)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)是 否是 否是 否停吸氧（2-3L/Min）是 否是 否是 否生命體征測(cè)量：Bid是 否是 否是 否疼痛評(píng)分 _ 分_ 分 _ 分檢查敷料部位是否有滲液 口有 口無(wú)口有 口無(wú)口有 口無(wú)檢查引流管引流液量 ml 性質(zhì) 顏色量 ml 性質(zhì) 顏色量 ml 性質(zhì) 顏色患者問(wèn)題/原因預(yù)期目標(biāo)A班P班N班刀口疼痛/手術(shù)創(chuàng)傷疼痛指數(shù)5分是

28、 否是 否是 否 惡心嘔吐、腹脹/麻醉及時(shí)處理、癥狀緩解是 否是 否是 否護(hù)理指導(dǎo)A班P班N班飲食指導(dǎo)：流質(zhì)飲食是 否是 否是 否預(yù)防下肢靜脈血栓：踝泵運(yùn)動(dòng)20次/小時(shí)，4-6次/天是 否是 否是 否術(shù)后告知早期活動(dòng)的重要性，鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)無(wú)法完成 協(xié)助完成自行完成無(wú)法完成 協(xié)助完成自行完成無(wú)法完成 協(xié)助完成自行完成防止跌倒：初次下床護(hù)士陪伴是 否是 否是 否護(hù)士簽名變異： 有 無(wú)原因：護(hù)士簽名：其他護(hù)理記錄：護(hù)士簽名：慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石行腹腔鏡膽囊切除術(shù) 臨床護(hù)理路徑患者姓名 性 別 年 齡 住院號(hào) 住院日第五天（術(shù)后第2天） 年 月 日 出院護(hù)理記錄出院評(píng)估執(zhí)行時(shí)間簽名 測(cè)量生命體征：

29、T P R BP 精神狀態(tài)：口好 口一般 口差飲食： 口流質(zhì) 口半流質(zhì) 口低脂普食胃腸功能恢復(fù)：口排氣 口排便 口排氣排便刀口愈合： 口良好 口紅腫 口滲液活動(dòng)能力： 口自主 口需協(xié)助 護(hù)理指導(dǎo) 執(zhí)行護(hù)士簽名出院時(shí)間： 年 月 日 上午 下午 出院帶藥： ， 片/次， 次/天告知術(shù)后1周傷口換藥、拆線告知1-2周肝膽外科門診復(fù)查飲食：低脂規(guī)律飲食，忌飽餐戒酒、戒煙、忌勞累，生活規(guī)律，保持心情舒暢如有消化不良、腹瀉等消化道癥狀，及時(shí)復(fù)診完成LC出院小結(jié)及護(hù)理手冊(cè)出院小結(jié)及科室聯(lián)系卡交給患者變異: 有 無(wú)原因：護(hù)士簽名：其他護(hù)理記錄：護(hù)士簽名： 腹腔鏡膽囊切除術(shù)健康教育路徑表(護(hù)士版)教育時(shí)間 教

30、育內(nèi)容入院時(shí) (1) 主管護(hù)士自我介紹、發(fā)聯(lián)系卡、住院須知、患者版的路徑表; (2) 介紹病區(qū)環(huán)境(包括病友) 、住院制度、主治醫(yī) 生 與查房時(shí)間、主管護(hù)士與職責(zé)、主管醫(yī)生進(jìn)行詳細(xì)的查體、主管護(hù)士進(jìn)行全面的入院評(píng)估; (3) 介紹疾病病因、 治療方法與預(yù)后; (4) 講解低脂飲食的必要性、術(shù)前加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、注意保暖、(嗜煙者) 戒煙、防止呼吸道合并癥; (5)介 紹疾病 的臨床護(hù)理路徑; (6) 介紹各科檢驗(yàn)(查) 的目的、本卷須知及配合方法。術(shù)前 (1) 心理評(píng)估:有無(wú)焦慮、恐懼心理,給以心理支持做好心理護(hù)理,糾正睡眠,協(xié)助患者放松; (2) 指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽 及深呼吸的方法,練習(xí)半臥位,床

31、上翻身與使用便器的方法; (3) 通知手術(shù)時(shí)間、告知術(shù)前各種準(zhǔn)備的內(nèi)容、時(shí)間、配 合方法; (4) 介紹與手術(shù)相關(guān)知識(shí)、麻醉方式、手術(shù)體位、簡(jiǎn)單手術(shù)操作過(guò)程、術(shù)中配合及本卷須知,主治醫(yī)師再次 介紹預(yù)手術(shù)情況并簽手術(shù)知情同意書(shū); (5) 手術(shù)室護(hù)士與麻醉師聯(lián)合術(shù)前訪視、介紹手術(shù)室根本情況、介紹麻醉方 式、評(píng)估麻醉風(fēng)險(xiǎn)、簽麻醉知情同意書(shū)。術(shù)日 (1) 洗漱(不可化裝,以免影響麻醉師觀察) 、排空大小便、更換手術(shù)衣褲; (2) 取下發(fā)夾、眼鏡、首飾及貴重物品、詢 問(wèn)女性患者是否處在月經(jīng)期; (3) 告知置胃管、導(dǎo)管的目的、時(shí)間、配合方法; (4) 告知肌內(nèi)注射術(shù)前用藥的目的;(5) 告知患者手術(shù)室護(hù)

32、士接的時(shí)間,患者離開(kāi)后病區(qū)護(hù)士準(zhǔn)備好麻醉床、吸氧設(shè)備,引流袋等術(shù)后用品; (6) 術(shù)后回病房做 好家屬的指導(dǎo)工作,告知體位的重要性、目的,禁食禁水時(shí)間、目的,吸氧目的、本卷須知,引流袋等術(shù)后所行治療措 施目的與 本卷須知。(7) 麻醉清醒生命體征平穩(wěn)后,協(xié)助患者取舒適臥位,床上使用便器; (8) 術(shù)后6h 可在床上進(jìn)行翻 身、抬腿等活動(dòng); (9) 告知使用藥物的名稱、劑量、作用及不良反響。術(shù)后 (1) 告知早期活動(dòng)的重要性; (2) 告知夾閉尿管、進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練可防止拔尿管后出現(xiàn)尿潴留、泌尿系統(tǒng)感染等癥 狀;(3) 告知清水漱口并注意保持傷口敷料的枯燥; (4) 告知患者腹脹的原因; (5)

33、 指導(dǎo)正確的叩背排痰方法;(6) 指導(dǎo)拔 除胃管配合方法,做拔胃管后的飲食指導(dǎo)(從少量飲水開(kāi)始,少量屢次,飲食宜清淡、易消化,少進(jìn)產(chǎn)氣刺激性食物) ; (7) 告知傷口換藥的意義; (8) 告知術(shù)后使用藥物的名稱、劑量、作用及不良反響。出院前 (1) 告知出院時(shí)間、辦理出院手續(xù)的流程,準(zhǔn)備好出院時(shí)所需的手續(xù); (2) 拔除引流管的本卷須知(如深吸氣可減輕疼 痛) ; (3) 出院指導(dǎo): 告知醫(yī)院回訪 與回訪時(shí)間; 注意身體變化,如有發(fā)熱、皮膚黃染、腹脹、腹痛,停止排氣 排便、 惡心、嘔吐、大小便顏色和形態(tài)改變時(shí)及時(shí)就診; 注意飲食調(diào)理,增加營(yíng)養(yǎng)成分,3 個(gè)月后恢復(fù)正常飲食; 注意勞逸結(jié)合,適當(dāng)

34、鍛煉,3 個(gè)月內(nèi)不要做重體力勞動(dòng); 告知復(fù)查的時(shí)間、地點(diǎn)、再次發(fā)放聯(lián)系卡; 出院后1 周可洗 淋浴; 評(píng)估健康教育知識(shí)掌握情況,發(fā)放和回收滿意度調(diào)查表1.進(jìn)入路徑條件：診斷明確，沒(méi)有嚴(yán)重合并癥，能夠按路徑設(shè)計(jì)流程和預(yù)計(jì)時(shí)間完成診療工程。2.以下情況應(yīng)退出路徑： 實(shí)施路徑中，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，需轉(zhuǎn)科治療；實(shí)施路徑中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式；診斷錯(cuò)誤進(jìn)入路徑；嚴(yán)重醫(yī)療相關(guān)情況不能繼續(xù)完成路徑。3.路徑變異-是指在臨床路徑的實(shí)際應(yīng)用中,病人的標(biāo)準(zhǔn)、費(fèi)用、目標(biāo)或期望等出現(xiàn)偏差的情況。方法5 實(shí)施質(zhì)量控制與變異分析臨床護(hù)理路徑實(shí)施 有效實(shí)施的方法4.變異分類:性質(zhì) 正變異(指臨床路徑的過(guò)程提前完

35、成) 負(fù)變異(指臨床路徑的過(guò)程推遲完成)原因 與病人相關(guān)的變異 與醫(yī)務(wù)人員相關(guān)的變異 與醫(yī)院系統(tǒng)相關(guān)的變異5.變異處理:記錄變異記錄單記錄：護(hù)士與個(gè)案管理員交換意見(jiàn)，分析原 因和處理措施報(bào)告護(hù)士向?qū)嵤┬〗M報(bào)告原因和處理措施，交換意見(jiàn)，提出解決或修正變異方法 討論普通變異，科內(nèi)討論，找原因，提出意見(jiàn)，通過(guò)討論、查資料，解決、修正變異；復(fù)雜、特殊變異，組織專家進(jìn)行重點(diǎn)討論6.警告值-患者在路徑中出現(xiàn)嚴(yán)重異常情況，處于危險(xiǎn)邊緣應(yīng)迅速給予有效干預(yù)措施。方法5 實(shí)施質(zhì)量控制與變異分析臨床護(hù)理路徑實(shí)施 有效實(shí)施的方法路徑實(shí)施效果評(píng)估：住院天數(shù)，醫(yī)療費(fèi)用，病人的平均住院本錢，照顧品質(zhì)/臨床結(jié)果，病人/家屬的

36、滿意度，工作人員的滿意度，資源的使用，病人的并發(fā)癥發(fā)生率，病人再住院率路徑評(píng)價(jià)與改進(jìn)： 制度的制定，路徑文本的制定，路徑實(shí)施的記錄，變異和處理記錄，路徑表的填寫(xiě)，病人退出路徑的記錄方法6 實(shí)施效果的評(píng)價(jià)與反響臨床護(hù)理路徑實(shí)施 有效實(shí)施的方法 2021年12月，衛(wèi)生部正式啟動(dòng)臨床路徑的試點(diǎn)工作。作為試點(diǎn)單位之一，我院積極響應(yīng)衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳的號(hào)召，由院長(zhǎng)親自掛帥，協(xié)調(diào)各部門，在臨床路徑試點(diǎn)工作方面做出了很大的努力，保證了我院的臨床路徑試點(diǎn)工作的有條不紊的持續(xù)向前推進(jìn)。 醫(yī)院臨床路徑管理委員會(huì)專家仔細(xì)研究，根據(jù)我院的實(shí)際情況，最終確定了20余個(gè)實(shí)施臨床路徑的病種。臨床護(hù)理路徑實(shí)施 湖南省人民醫(yī)院我院臨床路徑的實(shí)施神經(jīng)外科慢性硬膜下血腫口腔科先天性唇裂耳鼻喉科慢性鼻-鼻竇炎普外科腹股溝疝心內(nèi)科急性左心功能衰竭小兒外科先天性巨結(jié)腸泌尿外科良性前列腺增生神經(jīng)內(nèi)科短暫性腦缺血發(fā)作腦出血腎內(nèi)科IgA腎病行腎穿刺活檢呼吸內(nèi)科社區(qū)獲得性肺炎血液內(nèi)科特發(fā)性血小板減少性紫癜消化內(nèi)科輕癥急性胰腺炎