1、第一張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月2營養(yǎng)不良的原因重癥病人營養(yǎng)不良發(fā)生率100重癥病人的代謝特點(diǎn) 第二張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月3應(yīng)激 反應(yīng) 合成激素(兒茶酚胺,糖皮質(zhì)激素,胰高血糖素,甲狀腺素)(胰島素,生長激素)血糖增高150%200%，主要因胰島素抵抗、糖原分解和糖異生增加所致脂肪分解為正常時(shí)的200%，主要為了提供熱量蛋白質(zhì)合成減慢、減少,分解加速，機(jī)體丟失氮大約增加20%30%，出現(xiàn)負(fù)氮平衡 分解激素 嚴(yán)重創(chuàng)傷大手術(shù) 嚴(yán)重感染危重病人代謝特點(diǎn)分解代謝合成代謝第三張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月4合理的營養(yǎng)避免過度喂養(yǎng)overfeeding und

2、erfeeding 營養(yǎng)支持的原則第四張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月腸內(nèi)營養(yǎng)(EN) 首選生理性途徑腸外營養(yǎng)(PN) 人為的治療途徑常用營養(yǎng)方式混合營養(yǎng)（ PN+EN ）“全營養(yǎng)”PPN+PEN第五張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月曠置腸道對機(jī)體的影響營養(yǎng)不良內(nèi)毒素/細(xì)菌易位SIRS SEPSIS MODS消化吸收功能受限屏障功能削弱免疫功能不良腸道是應(yīng)激反應(yīng)的中心-是MODS的發(fā)動(dòng)機(jī)，motor只需24h的禁食，腸粘膜便開始萎縮第六張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月充足的血液供應(yīng)。 如何維護(hù)腸道功能避免腸道長期曠置，及早進(jìn)行EN。應(yīng)用保護(hù)腸粘膜的營養(yǎng)物質(zhì)。保護(hù)腸道

3、固有菌群，避免濫用抗生素。第七張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月8推薦意見：重癥病人在條件允許時(shí)應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)(B級(jí)) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥分會(huì),危重病人營養(yǎng)支持指南2006年5月 早期EN的概念：“進(jìn)入ICU 2448h內(nèi)”，并且血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無EN禁忌癥的情況下開始腸道喂養(yǎng)。 EN的時(shí)機(jī)第八張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月9EN的程序?qū)嵤I養(yǎng)支持 怎么給評(píng)估營養(yǎng)狀態(tài) 是否需要確定營養(yǎng)需求 要多少第九張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月10NRS2002:臨床營養(yǎng)支持標(biāo)準(zhǔn)化操作的有用工具第十張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月11 參數(shù) 輕度不良 中度不良 重度

4、不良 下降 下降 下降體重(%) 1020 2040 40中上臂肌圍(%) 80 6080 60白蛋白(g/L) 3035 2130 21轉(zhuǎn)鐵蛋白(g/L) 1.52.0 1.01.5 1.0 前白蛋白 1.62.0 1.5-1.2 1.2體質(zhì)指數(shù) 1718.5 16.916 16淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(1200 8001200 100g6周中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥分會(huì),危重病人營養(yǎng)支持指南 2006年5月 第二十六張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月27管飼方法聚氨酯鼻胃管(帶導(dǎo)絲)螺旋鼻胃腸管 (被動(dòng)和主動(dòng)放置)液囊鼻空腸管 (重力作用)第二十七張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月28第二十八張，

5、PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月29復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管指征：返流：鼻胃管46，小腸內(nèi)管飼6嘔吐N外科胃癱重癥病人胃腸動(dòng)力紊亂：胃食管返流率78重癥胰腺炎第二十九張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月30復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管具有記憶功能；管道最前端23cm圓環(huán)，2.5圈內(nèi)徑2.4mm，外徑3mm全長約145cm，過幽門管道頭部有4個(gè)側(cè)孔不透X光，水激活第三十張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月31復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管快速移動(dòng)：胃動(dòng)力正常時(shí)，8-12小時(shí)內(nèi)通過幽門，馬叮林10mg口服安全固定：具有專利的螺旋形管道將其自身固定在空腸 錨定效果：減少自發(fā)的移位 第三十一張，PPT共四十九頁

6、，創(chuàng)作于2022年6月32復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管缺乏胃動(dòng)力藥物輔助促進(jìn)激發(fā)紅霉素:3mg/kg，0.25g稀釋100ml,20min靜滴15min后置管胃復(fù)安:10-20 mg,置管前15min im12小時(shí)未達(dá)到位置，重復(fù)應(yīng)用第三十二張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月33螺旋型鼻腸管置入方法床旁置管至胃:被動(dòng)等待過幽門；應(yīng)用藥物促進(jìn)主動(dòng)置管至十二指腸空腸X線透視下內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下第三十三張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月34腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施要求第三十四張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月35分別、逐漸增加速度、濃度和量速度不能過快(100120ml/h)濃度不能過高：滲透壓溫度不能

7、過低(37)EN四度三沖洗床頭高度 大于30喂養(yǎng)飯后、喂藥前后、定時(shí)沖洗第三十五張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月36配制安素營養(yǎng)液第一天：50克+500ml;10%,20-40ml/h第二天：100克+1000ml;10%, 40-60ml/h第三天：200克+1000ml;20%, 60-80ml/h第四天：200克+1500ml;20%, 60-80ml/h第五天：300克+1500ml;20%, 100ml/h第六天: 400克+2000ml;20%, 100ml/h第三十六張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月37營養(yǎng)液輸入方式推注 :30ml/min重力滴注（間斷或持續(xù)

8、),6-8h 連續(xù)泵喂養(yǎng) 小腸內(nèi)喂養(yǎng): 始終采用泵喂養(yǎng)方式 ! 第三十七張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月38管飼營養(yǎng)液的方式空腸是以慢蠕動(dòng)方式吸收營養(yǎng)液, 因此經(jīng)腸道注入營養(yǎng)液應(yīng)持續(xù)進(jìn)行,因內(nèi)壓不均,滴速難以控制,為了避免因容量和滲透壓作用所致的急性腸擴(kuò)張“傾倒”綜合征和腹瀉,應(yīng)采取恒速泵或胃腸泵控制滴速 第三十八張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月39Flocare range復(fù)爾凱腸內(nèi)營養(yǎng)輸注系統(tǒng)第三十九張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月40營養(yǎng)液輸入方式 重癥胰腺炎患者先給予每天3次灌注中藥生大黃液3050ml，病人出現(xiàn)肛門排氣，排稀爛便滴入5%葡萄糖水，以50m

9、l/h速度滴入，病人無腹脹、腹痛加重和腹瀉情況時(shí)可輸注營養(yǎng)液百普力，開始用量2030ml/h，如無不適，以后每24h加倍，可逐漸加量至100120ml/h，第四十張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月41惡心、嘔吐腹瀉、腹脹或便秘25，63EN并發(fā)癥防治誤吸或返流第四十一張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月42腹瀉、腹脹或便秘食物喂飼有問題(滲透壓過高、溫度過低、輸入速度過快、輸入量過大)。抗生素性腹瀉。最常見并發(fā)癥，發(fā)生率為25%，ICU高達(dá)63%。發(fā)生原因：胃腸功能障礙亢進(jìn)或蠕動(dòng)減弱。患者不適應(yīng)此種類型的EN制劑。第四十二張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月43處理原則嚴(yán)格

10、遵循EN液輸入的原則。腹脹或便秘-胃腸動(dòng)力藥、糾正脫水、灌腸及適當(dāng)應(yīng)用緩瀉劑。生理性腹瀉-適當(dāng)應(yīng)用收斂藥物。抗生素性腹瀉立即停用靜脈抗生素，及時(shí)糾正菌群失調(diào)。更換EN制劑。嚴(yán)重者停用EN，必要時(shí)行胃腸減壓。第四十三張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月44也是EN常見并發(fā)癥，發(fā)生原因：營養(yǎng)液滲透壓過高-胃潴留。營養(yǎng)液溫度過低-影響胃腸蠕動(dòng)。營養(yǎng)液輸注速度過快-排空障礙。嘔吐及返流胃腸功能障礙胃潴留或腸梗阻。體位和營養(yǎng)管位置不當(dāng)。不適應(yīng)此種類型的EN制劑。第四十四張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月45速度不能過快(起始3040ml/h)濃度不能過高量不能過大溫度不能過低(37)調(diào)整營

11、養(yǎng)素劑型。應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥。改鼻胃管為鼻空腸管或胃造瘺管。半臥位。處理原則嚴(yán)重者停用EN，必要時(shí)行胃腸減壓。第四十五張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月46神志、循環(huán)和呼吸等重要臟器的變化有否不適、嘔吐、誤吸大便情況，尤其注意色澤和量的變化腹部情況，有無腹脹、腹痛及腸鳴音亢強(qiáng)記出入量EN的監(jiān)測定期檢查血生化，血、尿、便三大常規(guī)，尤其注意患者的肝腎功能。早期應(yīng)每日查血糖，待血糖穩(wěn)定后可以適當(dāng)減少檢查次數(shù)。第四十六張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月47管道阻塞的處理10ml注射器，溫開水沖、吸、擠、捏交替體外雙手交替擠捏可樂、尿激酶、碳酸氫鈉，糜蛋白酶酸性果汁或含維生素C的溶液進(jìn)行沖洗 注入液體后等待，足夠時(shí)間浸泡 (約3分鐘)吸出液體重復(fù)數(shù)次直至沖洗干凈。 不要使用導(dǎo)絲! 問題不能解決:更換管道 螺旋胃管遠(yuǎn)端或體外部分用導(dǎo)絲第四十七張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月48胃滁留的定義 自上一次喂養(yǎng)后2h，胃內(nèi)容物有200ml或1h后有大約50的喂