1、重癥急性胰腺炎預防與阻斷急診專家共識（全文）急性胰腺炎（，）是急診科常見的疾病，也是易導致器官功能障礙和病死率較高的疾病之一。急性胰腺炎被定義為因胰酶異常激活對胰腺自身及周圍器官產生消化作用而引起的，以胰腺局部炎性反應為主要特征，甚至導致器官功能障礙的急腹癥。急性胰腺炎（，）是急診科常見的疾病，也是易導致器官功能障礙和病死率較高的疾病之一。急性胰腺炎被定義為因胰酶異常激活對胰腺自身及周圍器官產生消化作用而引起的，以胰腺局部炎性反應為主要特征，甚至導致器官功能障礙的急腹癥。一、背景目前急性胰腺炎的診治多遵從胰腺外科、消化內科及重癥醫學科的相關指南和標準，包括診斷、病情分級及臨床治療方案制定。臨床

2、上將急性胰腺炎分為輕癥急性胰腺炎（，）、中度重癥急性胰腺炎（，）和重癥急性胰腺炎（，），其分類標準是以“就診小時內是否存在器官功能衰竭”進行判別。不同嚴重程度急性胰腺炎的病死率有明顯差異，早期積極有效處理對預后有明顯的改善。但這種“滯后性”的診斷與分類，無法為急診科在前期對急性胰腺炎的診治提供幫助。基于此，經中國醫療保健國際交流促進會急診醫學分會組織急診醫學專家共同起草本共識，旨在為急診科對急性胰腺炎的分級診療提供規范化指導。二、急性胰腺炎的流行病學急性胰腺炎的發病率與病死率專家推薦：急性胰腺炎是急診科常見的疾病之一，病死率高，需要急診科醫生在首診時即引起關注。（證據等級：高；推薦強度：強）專

3、家推薦：對急性胰腺炎進行早期、規范化診療，可有效降低病死率和復發率。（證據等級：高；推薦強度：強）急性胰腺炎的致病因素常見原因包括膽道疾病（）、特發性胰腺炎（）、藥物因素（）和酒精濫用（），酒精性胰腺炎多見于男性，而膽源性胰腺炎多見于女性。其他原因還包括的內鏡逆行胰膽管造影（）、高甘油三酯血癥（）、藥物（）等。此外，肥胖和吸煙也是急性胰腺炎的獨立危險因素。引發的可能因素就診時胰腺及其周圍組織出現壞死跡象或有全身炎癥反應綜合征（，）均提示患者可能發展為，而持續性是導致器官衰竭和病死率升高的主要因素。肥胖及中心性脂肪分布是另一個導致急性胰腺炎進展為的危險因素。眾多研究還證實，高齡、共存疾病、體重指

4、數（）（亞洲患者）、胸腔積液、血細胞比容（）升高、尿素氮（）和肌酐水平不斷升高等都可能是發生的前兆。另有研究顯示，反應蛋白（）、降鈣素原（）、紅細胞沉降率（）的升高也有助于的預判。三、急性胰腺炎的表現及急診診斷急性胰腺炎的表現（）臨床表現急性胰腺炎的主要臨床表現是腹痛。（）實驗室檢查血清淀粉酶通常在小時升高，小時達到峰值，天下降到正常或接近正常水平。血清脂肪酶升高持續時間比淀粉酶長，通常小時升高，小時達到峰值，天下降到正常或接近正常水平。通常認為，血清脂肪酶比血清淀粉酶對急性胰腺炎的診斷更加可靠，主要原因在于其敏感度更高和時間窗更長。（）影像學檢查平掃和超聲是急診科診斷急性胰腺炎的重要輔助手段

5、。改良的嚴重度指數評分（）用于評估急性胰腺炎的嚴重程度。急性胰腺炎的診斷標準根據中國急性胰腺炎診治指南（），臨床上符合以下項中的項即可診斷為急性胰腺炎：上腹部持續性腹痛；血清淀粉酶和（或）脂肪酶濃度至少高于正常上限值倍；腹部影像學檢查結果顯示符合急性胰腺炎影像學改變。急性胰腺炎的分類診斷急性胰腺炎的病因診斷專家推薦：目前急性胰腺炎的分類診斷標準不利于急性胰腺炎早期診治決策，建議在目前分類標準中增加“疑似重癥急性胰腺炎（，）”的診斷。（證據等級：中；推薦強度：強）專家推薦：完善的急性胰腺炎診療體系應包括急性胰腺炎的診斷、的診斷、病因診斷和并發癥診斷。（證據等級：中；推薦強度：強）急性胰腺炎合并感

6、染在急診臨床實踐中，急性胰腺炎合并感染的主要判斷依據是臨床表現及相關輔助檢查，包括發熱、白細胞變化、升高、升高等。此外，白細胞介素（）、血清淀粉樣蛋白（）和肝素結合蛋白（）變化也常常提示感染出現的可能。研究發現，急性胰腺炎患者預示著合并感染的可能性，可作為預測的指標之一。被認為是判斷急性胰腺炎合并感染最敏感的實驗室指標，提示患者合并感染甚至有發展為膿毒癥的可能性。另有研究認為，血清診斷合并感染壞死的最佳節點為。是新發現的能夠診斷感染性疾病的重要標志物，對于預測急性胰腺炎合并感染具有較好的應用價值，敏感性及特異性高，對早期感染性疾病有診斷價值，有望成為診斷感染性疾病的新指標。有研究認為，、乳酸脫

7、氫酶（）和肌酐進行性升高也是急性胰腺炎合并感染及胰腺壞死的判斷指標。四、急性胰腺炎急診評分臨床評分影像學評分五、胰腺分泌、全身炎癥反應與器官功能不全胰腺自身保護正常情況下，胰腺本身存在一系列自身保護機制，以防止自身消化。在胰腺排放受阻、胰腺組織缺血缺氧、大量飲酒或某些藥物和毒物等致病因素的作用下，胰腺自我保護機制遭到破壞，大量胰蛋白酶在胰腺內被激活，從而造成胰腺自身消化。同時，大量消化液外漏，導致周邊組織受損。在胰腺組織細胞受損時，胰腺組織中潴留的單核巨噬細胞首先被激活，合成、釋放多種細胞因子如腫瘤壞死因子（）、白細胞介素（）、氧自由基（，）等，刺激粒細胞活化，并激活毛細血管內皮細胞，啟動炎癥

8、反應。炎癥因子風暴可致廣泛內皮細胞受損、毛細血管滲漏綜合征、間質水腫和微循環障礙。毛細血管滲漏和間質水腫是導致全身病變急劇加重的最重要因素，患者循環血量驟然下降，因而并發難治性分布性和低血容量休克。白細胞過度激活炎癥因子級聯瀑布效應，最終導致患者發生和。的診斷標準為出現以下臨床表現中的項及以上：心率次分；體溫或；血白細胞計數（）或；呼吸頻率次分或動脈二氧化碳分壓（）（）。是發展的結局，也是診斷的必要條件。急性胰腺炎相關器官衰竭主要發生在呼吸、循環和腎臟，是急性胰腺炎最嚴重的全身并發癥，也是致死的主要原因。如果器官功能衰竭在小時內恢復者是的特征性病程，而持續性器官衰竭，特別是個器官衰竭并持續小時

9、以上者則是的特征表現。專家推薦：急性胰腺炎引起的自身消化及細胞因子風暴導致的是和的前提。（證據等級：高；推薦強度：強）六、的預防與阻斷及時發現可能導致急性胰腺炎從輕癥向重癥發展的因素和跡象，并及時采取措施加以預防與阻斷是本共識的核心，也是急診科醫生診治急性胰腺炎的重要任務。高危人群篩查對英國國家早期預警評分（）高于分的患者應該加以關注。對于分的患者，還需要對可能發展為的高危人群進行重點排查，包括高齡老人、肥胖（特別是）、孕婦、有明確膽石癥及既往頻繁發作膽囊炎、甘油三酯（）的患者。腹圍和腹壓是急性胰腺炎患者病情指標之一，對腹圍異常增大、腹壓升高的患者也需要加以關注。專家推薦：可疑急性胰腺炎合并分

10、，或存在胰腺炎高危因素的患者，推薦早期排查。（證據等級：中；推薦強度：強）急性胰腺炎的相關評估（）評分對所有診斷急性胰腺炎患者進行評分，當評分分時，應當視為。同時，采用腹部超聲檢查或平掃確定胰腺局部病變嚴重程度，以及對肺部病變和胸水進行評估。（）生化及生化標志物、肌酐的異常升高，甘油三酯，應當診斷為。（）血氣分析血氣分析是判斷急性胰腺炎病情嚴重程度的重要指標之一。其中、動脈血氧分壓（）、乳酸、等指標對急性胰腺炎嚴重程度的判斷均有重要價值。用氧合指數來判斷急性胰腺炎患者的肺損傷常常過晚。乳酸反映患者微循環及組織灌注情況，持續高水平血乳酸（）提示患者預后不佳。血乳酸清除率比單純的血乳酸值能更好地反

11、映患者的預后。以達到血乳酸濃度正常（）為標準，第一個小時血乳酸濃度恢復正常（）極為關鍵。（）動態評估每小時需重新進行、評分，注意評分的變化趨勢。專家推薦：存在以下任意一項可診斷為：符合急性胰腺炎診斷，分；評分分；、異常腹圍增大或腹壓升高；血清甘油三酯；和（或）；血氣評價級；評分分。（證據等級：中；推薦強度：一般）七、的早期干預一般干預措施（）氧療對所有急性胰腺炎患者均需要給予氧療。氧療是很多重癥疾病治療的首選有效方法。急性胰腺炎早期進行氧療，可以增加循環血流中氧的含量，減輕因為組織低灌注帶來的細胞缺氧，在一定程度上保護器官功能。（）鎮痛對急性胰腺炎治療是重要手段之一。急性胰腺炎疼痛性質為傷害感

12、受性疼痛和神經病理性疼痛，一般疼痛劇烈，建議口服或靜脈使用鎮痛藥物為非甾體類藥物，也可以聯合普瑞巴林或加巴噴丁口服治療內臟神經痛。嚴重疼痛者還可聯合中樞性鎮痛藥加強鎮痛效果，比如曲馬多口服或地佐辛靜脈給藥。（）早期液體支持在胰腺炎早期（特別是前小時）液體支持治療非常重要，可以盡早阻斷由于毛細血管滲漏等導致的組織灌注下降，最大程度地減少并發癥和降低病死率。補液的種類以等張晶體液為首選，包括生理鹽水、林格液，也可以應用醋酸鈉林格液和碳酸鈉林格液進行補液治療。如果胰腺炎是由高鈣血癥引起的，應避免含鈣的林格液。通過液體支持，希望能夠達到：心率次，平均動脈壓（），尿量（），和等指標小時后有所下降。（）抗

13、凝治療及時采取肝素或低分子肝素可能會減輕毛細血管的損傷，對凝血的改善有一定幫助，同時能預防下肢靜脈血栓的發生。抑制胰腺分泌與胰酶活性（）生長抑素及其類似物生長抑素有利于早期患者的恢復；但對于，生長抑素并不能降低其病死率及并發癥發生率。這提示早期使用生長抑素對防止出現可能有所幫助。奧曲肽是一種人工合成的長效生長抑素類似物，可以調節胰腺分泌，也可調節炎癥反應，抑制促炎細胞因子的釋放。（）質子泵抑制劑一方面，質子泵抑制劑能夠通過抑制酶活性導致鹽酸生成減少，進而通過神經和體液分泌途徑減弱胰液分泌，降低胰酶活性。另一方面，質子泵抑制劑對胃腸道黏膜的保護作用在一定程度上緩解了患者的臨床癥狀，但對于急性胰腺

14、炎臨床病程無影響。（）甲磺酸加貝酯甲磺酸加貝酯是一種合成的絲氨酸蛋白酶抑制劑，理論上可以通過抑制胰蛋白酶、彈性蛋白酶、磷脂酶等的激活阻止胰腺的自身消化。抑制目前臨床上用于免疫調控的藥物包括烏司他丁、非甾體類解熱鎮痛抗炎藥（）及中藥制劑等。專家推薦：針對患者，推薦早期進行生命支持和疼痛控制，并通過中西醫結合的措施抑制胰酶分泌、控制反應和保護微循環預防與阻斷的發生。（證據等級：高；推薦強度：強）抗感染治療預防性抗生素的應用并不能改善患者預后，甚至可能造成患者菌群紊亂、二重感染等。建議當有證據高度懷疑存在感染時，才考慮抗感染治療。特別是胰腺壞死范圍，應予以經驗性抗生素選擇。在細菌學及藥敏結果出來之前

15、，經驗性等抗生素選擇應考慮覆蓋需氧及厭氧的、細菌，同時還要考慮藥物對胰腺屏障的穿透力。研究發現，碳青霉烯類抗生素（亞胺培南、厄他培南）及喹諾酮類藥物（環丙沙星、莫西沙星）都具有很好的胰腺穿透力，并且可以覆蓋大腸埃希菌、陰溝腸桿菌等胰腺炎感染常見病原體。甲硝唑作為針對厭氧菌的藥物，其胰腺屏障穿透力也很好，可以作為胰腺炎抗感染的聯合用藥。真菌感染是急性胰腺炎的嚴重并發癥，常見的病原體包括白色念珠菌、熱帶念珠菌等。然而各國的指南均不推薦在未獲得真菌感染證據前使用抗真菌藥物。專家推薦：無感染跡象的，不推薦預防性使用抗生素；當出現感染跡象時，推薦使用抗菌譜廣、胰腺穿透性好的抗生素。（證據等級：高；推薦強

16、度：強）中草藥治療急性胰腺炎在急性期屬實證，總體治則以“通”為用，其中危重者可表現為邪實正虛，應扶正祛邪。專家推薦：中醫藥可以作為預防和阻斷急性胰腺炎發生、發展的重要手段。（證據等級：中；推薦強度：一般）專科會診及干預（）專科干預指征對于懷疑或確診急性膽源性胰腺炎的患者，出現下列任意一點應積極請消化科會診，確定是否采取：臨床除腹痛外，出現發熱、黃疸等膽道感染癥狀；持續性膽道梗阻，結合膽紅素（）；病情進展表現，如疼痛加劇，白細胞計數升高，生命體征惡化；腹部超聲及顯示膽總管或胰管有結石嵌頓。（）內鏡乳頭括約肌切開取石術（）已成為急性膽源性胰腺炎患者解除膽道梗阻的首選方法。對于無膽總管梗阻及膽管炎者，早期行是無益的。伴發膽總管結石嵌頓但無明確膽管炎的患者，推薦在入院小時內行。專家推薦：推薦及時邀請專科介入治療，特別是膽源性胰腺炎的患者。（證據等級：中；推薦強度：強）早期并發癥處理（）是的嚴重并發癥，是重要的死亡原因。進行胃腸減壓、導瀉等治療可一定程度上降低腹內壓，緩解病情進展。對于合并大量腹腔或腹膜后積液的患者，可行穿刺引流。總之，對不建議早期進行開放手術減壓。（）感染性胰腺壞死急性胰腺炎早期不主張手術治療。即使感染性胰腺壞死的患者也不主張早期手術干預。感染性胰腺壞死是急性胰腺炎后期的嚴重并發癥，病死率可達左右，而早期手