1、心腦病科護理組業務學習日期：2016. 06. 15, 15:00地點：護士長辦公室主持人：學習內容：心衰病人的護理參加人員：冠心病（心肌梗死）心肌缺血性壞死:在冠狀動脈病變的基礎上，發生冠狀動脈急性閉塞導致血流中斷，相應的心 肌因嚴重而持久的缺血（20分鐘以上）導致心肌局部壞死。臨床上表現為持久地胸骨后劇烈疼痛、發熱、白細胞計數和血清心肌壞死標記物增高及心電 圖進行性改變。冠心病死亡人口：中國列世界第二印度、中國和俄羅斯是世界上冠心病死亡人口最多的3個國家病因與發病機制發病機制:基本病因是冠狀動脈粥樣硬化（偶為冠狀動脈栓塞、炎癥、先天畸形、痙攣所致） 造成管腔狹窄和心肌供血缺乏，而側枝循環尚

2、未充分建立，一旦血供進一步急劇減少或中斷, 使心肌嚴重而持久地急性缺血達20分鐘以上，即可發生心肌梗死病理正常冠狀動脈1正常冠狀動脈2重度冠狀動脈粥樣硬化、冠狀動脈斑塊內出血、廣泛前 壁梗死、心肌病理改變A2030分鐘，心肌即可有少數壞死A12小時，絕大局部心肌呈凝固性壞死A12周后開始溶解吸收，逐漸纖維化68周形成疤痕而愈合f陳舊性心梗A全層壞死ia ia透壁性心梗i aiaQ波梗死1/2全層心內膜下心梗it,非Q波壞死心壁向外膨出i室壁瘤循環血容量驟降，冠脈血流量減少：休克、脫水、出血心肌氧耗量增加：勞累、激動、用力大便A血液粘附性增高:飽餐（高脂肪餐）血脂增高，血粘度，血小板粘附性增高

3、血栓形成A晨起6-12時交感神經張力增高，易引起冠狀動脈痙攣臨床表現疼痛（1）胸痛：最主要病癥。部位：常見于胸骨后、心前區，局部為劍突下區，局部病例位于上腹部。放射痛：局部病例可放射至左上臂尺側、下頜、頸部、上背部。疼痛性質和時間：常為壓迫性悶痛、絞痛、撕裂樣痛或燒灼樣痛，程度較劇烈，常伴大汗、煩躁不安、恐懼或瀕死感，持續時間超過半小時，舌下含化硝酸甘油不能緩解。但約25%的病例為無痛性心肌梗死，常見于老年患者、糖尿病和其他嚴重疾病患者。急性心肌梗塞的臨床表現（4）心律失常成對室性早搏AMI合并陣發性室性心動過速陣發性室性心動過速室性心動過速心室撲動與心室顫抖體征心濁音界可擴大，心率增快或減慢

4、，奔馬律心尖區粗糙的收縮期雜音心律失常血壓下降肺部濕性啰音實驗室及其他檢查A心電圖動態性改變在起病數小時內可無異常或出現異常高大兩肢不對稱的T波動態性改變數小時后，ST段明顯抬高，弓背向上，與直立的T波連接，形成單相曲線；數小時2天內 出現病理性Q波，同時R波減低，為急性期改變。Q波在34天內穩定不變，此后大多永久 存在急性廣泛前壁心肌梗死心電圖急性廣泛前壁心肌梗死心電圖數小時后，ST段明顯抬高，弓背向上，與直立的T波連接，形成單相曲線；數小時2天內 出現病理性Q波，同時R波減低，為急性期改變。Q波在34天內穩定不變，此后大多永久 存在急性廣泛前壁心肌梗死心電圖急性廣泛前壁心肌梗死心電圖急性廣

5、泛前壁心肌梗死心電圖急性廣泛前壁心肌梗死心電圖急性廣泛前壁心肌梗死心電圖動態性改變ST段抬高性AMI的定位診斷、%、%、V3導聯前間壁心肌梗死II、IH、aVF導聯下壁心肌梗死V1V6急性廣泛前壁心肌梗死心電圖V1V6導聯II、IH、aVF導聯下壁心肌梗死V1V6導聯V1V6導聯V1V6導聯V1V6導聯V1V6導聯廣泛前壁心肌梗死實驗室檢查血清心肌壞死標記物心肌酶 心肌酶 CK-MB CK AST心肌酶 CK-MB CK AST起病4h內6h610hcTnl 或 cTnT 肌紅蛋白 LDH心肌酶 CK-MB CK AST起病4h內6h610hcTnl 或 cTnT 肌紅蛋白 LDH心肌梗死診斷

6、 典型臨床表現 特征性心電圖1624h高峰34d恢復24h 3Mh后 34h 后2h 610h12h36dH24h2448h23d缺血性胸痛7 10d1014d12h2448hl-2w心肌酶/壞死性標記物的動態變化心肌梗死鑒別診斷心絞痛急性心包炎急性肺動脈栓塞急腹癥急性主動脈夾層鑒別診斷急性心包炎劇烈而持久的心前區疼痛呼吸和咳嗽時加重心電圖：除avR外，其余導聯均有ST段弓背向下抬高，但無異常Q波鑒別診斷急性肺栓塞胸痛、咯血、呼吸困難、休克螺旋CT可見肺動脈較大分支栓塞D-二聚體明顯升高鑒別診斷主動脈夾層劇烈胸痛，初始達高峰常放射到背、肋、腰、腹和下肢雙上肢血壓、脈搏明顯差異無心肌酶升高CT可

7、見主動脈夾層內的液體、局部破口心肌梗死治療原那么保護和維持心臟功能挽救瀕死的心肌，防止梗死擴大及時處理嚴重心律失常、泵衰竭和各種并發癥防止心室重構ACEI和ARB24小時內小劑量開始代表藥：卡托普利、氯沙坦等B受體阻滯劑 防止梗死范圍擴大，緩解疼痛，減少心律失常發生代表藥：美托洛爾、比索洛爾心肌梗死的再灌注治療原那么：盡早恢復梗死相關冠脈的血流量，挽救受損心肌，減少梗死面積和保護心功能方法：1.溶栓治療 （thrombolysis therapy） 2.介入治療 （percutaneous coronary intervention, PCI）急性心肌梗塞的治療（6）溶栓治療：對STEMI的患

8、者，只要無溶栓禁忌證，應盡早接受溶栓治療，并同時進行抗栓治 療和抗心肌缺血治療。溶栓治療時間窗口起病時間12小時，最正確時間V6小時。溶栓時間越早，冠脈再通率越高病后12h,含化或靜脈滴注硝酸甘油胸痛持續不能緩解，胸痛明顯，心電圖至少相鄰兩個導聯ST段抬高NO. Imv,年齡V75歲發病雖超過12h （1224h之間），但胸痛持續不緩解，ST段仍持續抬高者年齡75歲，但一般情況好且無溶栓禁忌證者.溶栓禁忌證絕對禁忌證活動性內出血和出血傾向懷疑主動脈夾層長時間或創傷性心肺復蘇近期腦外傷和出血性腦血管意外病史孕婦活動性消化性潰瘍血壓 180/1 lOnimHg近期（2周）曾有在不能壓迫部位的大血管

9、穿刺術.常用藥物及用法尿激酶：靜脈給藥，150200萬U, 30minlh滴注完重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）：靜脈給藥，先推注15mg,繼而30分鐘內50mg ,再 35mg lh滴完作用機制4冠狀動脈再通指標 胸痛2h內迅速緩解或消失2h內抬高的ST段迅速回降50%或恢復至等電位血清心肌酶CK-MB峰值提前至發病后14h以內2h內出現再灌注心律失常（室性心律失常或傳導阻滯等） 冠狀動脈造影證實原來閉塞的血管恢復前向血流（限于冠狀動脈內溶栓治療者）介入治療以完全疏通梗死相關動脈，迅速恢復和持續增加瀕危心肌血供為治療目的經皮腔內冠狀動脈成形術（percutaneous transluminal coronary angioplasty, PTCA）和 支架（stent）植入術緊急主動脈-冠狀動脈旁路移植術（6-8小時內）消除心律失常必須及時消除，以免引起猝死VPBs/VT： Lidocaine 立即 ivVf:非同步直流電除顫緩慢性心律失常:Atropine/起搏控制休克補液/升壓藥/IABP+PTCA or CABG治療心力衰竭 強心、利尿、減輕心臟負荷二級預防應全面綜合考慮，為便于記憶歸納為A、B、C、D、E為符號的5個方面：A Aspirin 抗血小板聚集（或氯叱格雷）Antianginals抗