1、新生兒科診療常規(guī)修改稿2014年目錄1.新生兒分類與簡(jiǎn)易胎齡評(píng)估法2.新生兒常用抗生素的劑量和用法3.新生兒窒息與缺氧缺血性損傷4.新生兒顱內(nèi)出血5.新生兒肺透明膜病6.新生兒肺炎7.新生兒濕肺8.新生兒肺出血9.新生兒上呼吸道感染10.新生兒呼吸衰竭與呼吸管理11.新生兒貧血12.新生兒紅細(xì)胞增多癥13.新生兒出血性疾病14.新生兒黃疸15.新生兒溶血病16.新生兒敗血癥17.新生兒化膿性腦膜炎18.新生兒破傷風(fēng)19.新生兒硬腫癥20.新生兒咽下綜合征21.新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎22.新生兒低血糖與高血糖癥23.新生兒低鈣血癥和低鎂血癥24.新生兒呼吸暫停25.新生兒持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓26.新

2、生兒先天性心臟病27.新生兒心力衰竭28.極低出生體重兒29.新生兒臍炎30.撤藥綜合征31.先天性梅毒32.先天性代謝異常1.新生兒窒息復(fù)蘇流程2.危重兒救治流程3.新生兒科轉(zhuǎn)運(yùn)流程1.淺靜脈留置術(shù)2.后囟穿刺術(shù)3.橈動(dòng)脈穿刺和置管術(shù)4.腹腔穿刺術(shù)5.臍靜脈置管術(shù)6.胸骨穿刺術(shù)7.胸腔穿刺及引流術(shù)8.腰椎穿刺術(shù)9.新生兒換血療法10.新生兒經(jīng)外周中心靜脈置管術(shù)11.氣管插管術(shù)12.硬腦膜下穿刺13.側(cè)腦室穿刺及引流術(shù)1.母嬰ABO血型不合性溶血病標(biāo)準(zhǔn)住院流程2.母嬰ABO血型不合性溶血病臨床路徑表單概要新生兒分類與簡(jiǎn)易胎齡評(píng)估法新生兒是指出生到滿28天的嬰兒。胎兒的成點(diǎn)的監(jiān)護(hù)和處理。診斷要點(diǎn)

3、1.據(jù)胎齡分類(1)足月兒指胎齡滿37周至未滿42周的新生兒。(2)早產(chǎn)兒指胎齡滿28周至未滿37周的新生兒。(3)過期產(chǎn)兒指胎齡滿42周以上的新生兒。熟兒。兒出生后48h內(nèi)的外表特征和神經(jīng)系統(tǒng)檢查估周以下早產(chǎn)兒胎齡評(píng)估仍應(yīng)采用Dubowitz法。2.根據(jù)體重分類(1)低出生體重兒（LBW）指出生體重不足2500g者。其中體重不足1500g者稱極低出生體1000g者又稱超低出生體重(2)正常出生體重兒指出生體重在25003999g之間者。(3)巨大兒指出生體重4000g者3.根據(jù)體重與胎齡關(guān)系分類指出生體重在同胎齡平均體重的第10百分位以下的新生兒。胎齡已足月而體重在2500g以下的新生兒又稱

4、足月小樣兒。指出生體重在同胎齡平均體重的第1090百分位者。指出生體重在同胎齡平均體重的第90百分位以上的新生兒。我國不同胎齡新生兒出生體重標(biāo)準(zhǔn)見表2。正常新生兒是指胎齡在3742周之間、體重在25004000g之間的健康適于胎齡兒。其他各類新生兒和患病新生兒均為高危新生兒。表1簡(jiǎn)易胎齡評(píng)估法估價(jià)乳頭發(fā)乳頭隱約可評(píng)分見,無乳暈皮膚結(jié)乳房大乳腺組織直徑直徑1cm足掌前半部可以上明顯肘在前腋線之甲胎齡(天)204總的體格估價(jià)評(píng)分（適甲胎齡(天)204總的體格估價(jià)評(píng)分（適于神經(jīng)系統(tǒng)受抑制的嬰兒）乙胎齡(天)200體格和神經(jīng)發(fā)育估價(jià)總評(píng)分(適于健康嬰兒)表2中國15城市不同胎齡新生兒出生體重值（198

5、61987年）胎平均標(biāo)百分位數(shù)齡值準(zhǔn)差第3第5第第第第第10509095972813392393197213217919520729890296398910559713014310410871452032192323175314611734893217411512151602252422563315008513255333419512913611772462632773543129914854253619414615481952662822963770381116770583821416317202142843003143933345418673424023418119102343013163

6、294163495120503894225419920912533163313444360145522309924427421622682713313453570801692412282293232242328834435836922682725622403032452569303355369379867670270489831325626613163663803899771232802039(2)生后半小時(shí)內(nèi)即可開始母乳喂養(yǎng)。無法母護(hù)理(2)生后半小時(shí)內(nèi)即可開始母乳喂養(yǎng)。無法母1.足月新生兒的常規(guī)護(hù)理8h觀察和記錄生命體征和大、小便一次。每天稱體重。肌注維生素K0.5-1mg。乳喂養(yǎng)者可喂以

7、母乳化的配方乳。(3)皮膚護(hù)理剛出生時(shí)可用毛巾或紗布擦去后可每天洗澡。勤換尿布，臍部保持干燥。(4)預(yù)防接種生后24h內(nèi)接種卡介苗。(5)新生兒篩查苯丙酮尿癥、先天性甲狀腺在開奶24h之后。2.小于胎齡兒的護(hù)理特點(diǎn)(1)SGA兒可有宮內(nèi)發(fā)育不全和營養(yǎng)不良二種類型，前者為非勻稱型，后者為勻稱型，可通過計(jì)算重量指數(shù)來區(qū)別，重量指數(shù)出生體重(g)100/身長(cm)，若2.00(胎齡37周)或2.2（胎齡37周）為勻稱型，反之為非勻稱SGA兒系指問題發(fā)生在妊娠晚期，SGA則為妊娠早期問題所致，如染色體畸形、藥物、酒精中毒或?qū)m內(nèi)病毒感染。(2)SGA兒比AGA兒有較高的發(fā)病率和死亡率，如出生時(shí)窒息、先

8、天性畸形、宮內(nèi)感染、低血糖癥、紅細(xì)胞增多癥和喂養(yǎng)困難等。3.大于胎齡兒的護(hù)理特點(diǎn)(1)LGA比較容易發(fā)生產(chǎn)傷和低血糖癥。(2)糖尿病母親嬰兒（IDMS）是巨大兒最常見的原因，易發(fā)生肺透明膜病、紅細(xì)胞增多癥、低畸形。不成熟，早產(chǎn)兒比足月兒需要更多的護(hù)理支持，如呼吸支持、保暖、胃管喂養(yǎng)、補(bǔ)液和腸外營養(yǎng)新生兒常用抗生素的劑量和用法7G77V070707概要新生兒窒息是指出生時(shí)無呼吸或僅有不規(guī)則、死亡和傷殘的重要原因。診斷要點(diǎn)1新生兒窒息(1)出生后1min內(nèi)Apgar評(píng)分為國際上對(duì)新生兒窒息的一種通用的評(píng)判方法（表分者基本正常，47分為輕度窒息，03分為重度窒息。若出生后1min評(píng)分8分，而數(shù)分鐘降

9、至7分以下亦屬窒息。表3新生兒Apgar評(píng)分表體征0分1分2分皮膚顏色青紫身體紅、全身心率（次或蒼白四肢青紫紅/min）無100彈足底或無反有些動(dòng)作插管反應(yīng)應(yīng)如皺眉嚏肌張力松弛四肢略屈四肢呼吸無曲活動(dòng)慢、不規(guī)正則響(2)臍動(dòng)脈血或胎兒頭皮血PH值7.00也可作為新生兒窒息的診斷依據(jù)。2缺氧缺血性器官損害患兒有嚴(yán)重的宮1224h內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，即可診斷為HIE。根據(jù)病情表4HIE的臨床分度項(xiàng)目輕度中度重度意識(shí)過度昏迷肌張興奮鈍松軟或肌張力力正常減低增高原始稍活減弱消失反射躍通常伴多見或持續(xù)驚厥中樞性呼吸衰竭瞳孔改變前囟張力病程及預(yù)后無無無正常興奮癥狀在24h內(nèi)最明顯3d逐漸消好有常有無或輕不

10、對(duì)稱、擴(kuò)度大或光反應(yīng)消失無或縮飽滿、緊張小病死率高、正常或多在1周內(nèi)死亡，稍飽滿存活者癥狀可持大多在一周末癥癥狀消失，10d后仍不消失者可能有后遺癥(2)缺氧性顱內(nèi)出血（腦室管膜下腦室內(nèi)出性損傷(3)缺氧缺血性心肌損害臨床特征為呼吸急促、紫紺、心力衰竭、心音低鈍、心率減慢、胸骨左下緣聞及三尖瓣返流性收縮期雜音。(4)缺氧缺血性腎臟損害可表現(xiàn)為少尿、腎小管功能障礙和急性腎功能衰竭。(5)圍產(chǎn)期缺氧缺血對(duì)其他器官系統(tǒng)的損害見表5。表5圍產(chǎn)期窒息對(duì)各系統(tǒng)可能的損害中樞HIE、顱內(nèi)出血、腦水腫神經(jīng)系統(tǒng)面活性物質(zhì)肺腎小球?yàn)V過率和/或腎小管吸收功能腎、腎小管壞死、腎功能衰竭心血管心源性休克代謝消化分泌道N

11、EC、肝功能損害血液血小板減少、DIC(6)缺氧缺血性損害的輔助檢查(一)HIE失，提示腦水腫；腦室高回聲區(qū)，多見于側(cè)腦室缺血性損害。CT檢查表現(xiàn)為散在、局灶或度HIE。聽覺或視覺誘發(fā)電位亦能一定程度反映缺氧缺血后腦損傷。缺氧缺血性性損傷）(三)缺氧缺血后心肌損害心電圖示廣泛的T波異常和ST段壓低。胸部X的右向左分流。(四)缺氧缺血性腎臟損害NaHCO(ml)=-BENaHCO(ml)=-BE體重(kg)0.5，用時(shí)宜稀釋。血容量不足者可輸血漿或5白蛋白5急性腎功能衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)：尿量88mol/L或血尿素氮15mmol/L。治療1窒息時(shí)復(fù)蘇應(yīng)遵循原則。Circulation：維持正常循環(huán)；Dr

12、ug：酌情選用藥物；Evaluation：評(píng)估和監(jiān)護(hù)。予面罩加壓給氧。若無自主呼吸和/或心率100次/min，立即氣囊加壓給氧。若1530秒后仍率80次/分，加作胸外按壓120次/min，每按壓3次加壓呼吸1次。若30秒后仍然心率801:10000腎上腺素0.10.3ml/kg(0.010.03mg/kg)，iv或氣管內(nèi)推注，必要時(shí)5min重復(fù)1次。由于新5NaHCO23ml/kg或按公式計(jì)算所需510ml/kg。若母在分娩前用過麻醉藥，新生兒出現(xiàn)呼吸抑制可用納絡(luò)酮0.1mg/kg，iv、im或氣管內(nèi)滴入，必要時(shí)可隔5min再用，但麻醉藥或吸毒成癮母親的嬰兒禁忌應(yīng)用。2復(fù)蘇后的處理(1)原則保

13、持呼吸道通暢和維持足夠的通波動(dòng)。維持適當(dāng)?shù)难撬?70-120mg/dl)。適當(dāng)限制入液量（60ml/kg.d)和控制腦水腫。及時(shí)控制驚厥。(2)新生兒窒息復(fù)蘇后穩(wěn)定期的用藥不宜過鈉。窒息患兒多有心功能障礙和心輸出量降低，應(yīng)用小中劑量多巴胺(5-7g/kg.min)既能流。其他治療如激素、腦代謝激活劑、高壓氧的望不久應(yīng)用于臨床。概要新生兒顱內(nèi)出血位包括硬膜下出血（SDH進(jìn)步和VLBW兒存活率的提高，產(chǎn)傷所致SDH明顯減少，而缺氧所致的SEHIVH已成為新生兒顱內(nèi)出血最常見的類型。診斷要點(diǎn)1臨床表現(xiàn)(1)SEHIVH本型多見于早產(chǎn)兒，特別是胎齡32周和出生體重1500g的VLBW兒。常在生后3

14、d內(nèi)起病，根據(jù)顱腦超聲可分為4級(jí)：I級(jí)SEH；II級(jí)SEH/IVH，不伴腦室擴(kuò)張；級(jí)IVH伴腦室擴(kuò)大；級(jí)IVH伴腦實(shí)質(zhì)出血。級(jí)）可無癥狀；重度（級(jí)）臨床可急劇惡化，死亡率極高，存活者常有腦積水后遺癥。(2)SDH破裂。小腦幕上出血現(xiàn)表現(xiàn)為激惹、腦性尖叫、髓，可出現(xiàn)呼吸不規(guī)則、呼吸暫停、肌張力低下等腦干體征，死亡率高。(3)SAHSAH是臨床最常見的顱內(nèi)出血類型，2天出者可以致死，存活者也可后遺出血后腦積水。2輔助檢查(1)影像學(xué)檢查是確診顱內(nèi)出血的重要手段，其中以顱腦超聲對(duì)SEHIVH的診斷價(jià)值較高，但對(duì)SDH和SAH不夠敏感。對(duì)于SDH和SAH，應(yīng)作CT檢查。對(duì)顱腦出血患兒定期隨訪顱腦超聲有

15、助于發(fā)現(xiàn)腦室增大和出血后腦積水。(2)腰穿腦脊液血性雖有助于IVH和SAH的診斷，但危重早產(chǎn)兒常不能耐受腰穿，腰穿（）也不能排除顱內(nèi)出血。治療1急性期治療iv,共用iv,共用3日。水平。如有血容量不足，可輸血漿10ml/kg。必要時(shí)可持續(xù)滴注多巴胺5-7g/kg.min和/或多巴酚丁胺5-15圍。(2)對(duì)癥治療控制驚厥，可選用苯巴比妥，負(fù)荷量20mg/kg，im或5mk/kg，直至總負(fù)荷量達(dá)30mg/kg。12h后給維持量5mg/kg.d，分2次im。治療腦水腫可選用甘露醇，首劑0.50.75g/kg,iv,然后0.25g/kg，q68h。也可用地塞米松每次0.5mg/kg,bid,一般用23

16、日。液體量應(yīng)控制在60ml/kg.d。止血藥可選用VitK125mg/d，硬膜下出血有壓迫癥狀時(shí)可每日或隔日硬膜下穿刺放液。2出血后腦積水的治療(1)減少腦脊液生成可用速尿1mg/kg.d，及乙酰唑胺(Diamox)25-100mg/kg.d,po。應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意電解質(zhì)及酸堿平衡。(2)連續(xù)腰穿放液以降低腦室壓力，防止血塊24或qod，每次放腦脊液35ml，直至腦室縮小或形態(tài)穩(wěn)定為止。(3)上述治療34積水分流術(shù)。概要新生兒肺透明膜病肺透明膜病(HMD)又稱新生兒呼吸窘迫綜合見于早產(chǎn)兒，生后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、青紫和呼吸衰竭。診斷要點(diǎn)1.病史本病主要見于胎齡35周的早產(chǎn)兒。糖尿病母親嬰兒不

17、論是否早產(chǎn)，均易患本病。2臨床表現(xiàn)生后不久(6h內(nèi))出現(xiàn)呼吸急促、呼氣性呻吟、吸氣時(shí)三凹征，病情呈進(jìn)行性加重。繼而出現(xiàn)呼吸不規(guī)則、呼吸暫停、青紫、PaCO2升高，PaO2下降，酸中毒。生后24-48h病情最重，病死率高。輕型病例可僅有呼吸困難、呻吟，經(jīng)CPAP治療后可恢復(fù)。本病恢復(fù)期易并發(fā)動(dòng)脈導(dǎo)管開放(PDA)，肺血流增加，出現(xiàn)心力衰竭、呼吸困難，病情加重。3X線檢查按病情程度可將胸片改變分為4級(jí)：兩肺野普遍透亮度減低，見均勻散在的細(xì)小顆粒和網(wǎng)狀陰影；II級(jí)：除I級(jí)變化加重外，可見支氣管充氣征，延伸至肺野中外帶；IIIIV級(jí)：整個(gè)肺野呈白肺，支氣管充氣征更加明顯。多次床旁攝片可觀察動(dòng)態(tài)變化。4

18、肺成熟度檢查產(chǎn)前取羊水，產(chǎn)后取患兒PS脂/鞘磷脂（L/S）比值：羊水L/S1.5表示肺發(fā)生率可達(dá)1.5-1.9表發(fā)生率約173%表示肺未成熟。(3)肺表面活性物質(zhì)A(SP-A)：羊水和氣道吸出物SP-A含量減少，提示肺未成熟。(4)泡沫試驗(yàn)：取羊水或氣道吸出物1ml，加等量95%酒精，用力搖蕩15min后觀察試管液面周圍泡沫環(huán)的形成。無泡沫為(-)，表示PS缺乏，易發(fā)生泡沫多于三分之一試管周圍為(+)，表示已有一定量PS，但肺成熟度還不夠；試管周圍一圈PS(4)穩(wěn)定微泡試驗(yàn)：取胃液0.5ml，用內(nèi)徑1mm的吸管吸取胃液至吸管5cm處，將吸管垂直于載玻片上，反復(fù)吸出吸入20次，迅速反轉(zhuǎn)載玻片，與

19、凹形載液玻片重疊4min，用顯微鏡觀察1mm2中直徑15um的穩(wěn)定小泡數(shù)量，小泡數(shù)量10個(gè)/mm2，提示肺未成熟，易發(fā)生NRDS。5鑒別診斷(1)B族溶血性鏈球菌感染宮內(nèi)或分娩過程中發(fā)生的B族鏈球菌肺炎或敗血癥，極似NRDS，XNRDS不同，用青霉素有效。(2)ARDS新生兒期急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS)臨床表現(xiàn)與NRDSARDS主要繼發(fā)1-3天出現(xiàn)呼吸急促、青紫、呼吸循環(huán)衰竭，胸片以浸潤性改變?yōu)橹鳌?3)濕肺濕肺病程短，呈自限性，X線表現(xiàn)以肺泡、間質(zhì)、葉間胸膜積液為主。(4)吸入性肺炎生后即呼吸困難、呻吟，但不呈進(jìn)行性發(fā)展，X線表現(xiàn)肺氣腫較明顯。處理1.肺表面活性物質(zhì)替代治療劑量：一般每次

20、100200需給藥，如呼吸機(jī)參數(shù)吸入氧濃度(FiO2)0.5或平均氣道壓(MAP)0.78kPa(8cmH2O)，應(yīng)2-310-12有2種劑型，須冷凍保存，PSPS經(jīng)氣管插管注入肺內(nèi)，分仰臥位、左、右側(cè)位均等注入。CPAP能使肺泡的肺泡重新張開。及時(shí)用CPAP可減少機(jī)械通氣CPAP升高、PaO2下降，改用機(jī)械通氣。3.機(jī)械通氣對(duì)嚴(yán)重NRDS，如胸片為III或IV級(jí)、反復(fù)呼吸暫停或CPAP壓力0.59kPa(6mmHg)，PaO2仍然6.67kPa(50mmHg)，應(yīng)予機(jī)械通氣。呼吸機(jī)參數(shù)預(yù)調(diào)值：呼吸頻率35-45次/分，吸氣峰壓（PIP）1.96kPa(20cmH2O)，呼氣末正壓（PEEP）

21、0.49kPa(5cmH2O)，也可采用高頻通氣，減少傳統(tǒng)正壓通氣所致的副作用。4.支持療法NRDS因缺氧、高碳酸血癥導(dǎo)致液體量不宜過多，以免造成肺水腫，生后第1.2天控制在60-803-5天80-100ml/kg；代謝性酸中毒可給5%NaHCO3，所需量（ml）=BExkg體重x0.5，先給半量，稀釋2倍；血壓低可用多巴胺5-7用多巴酚丁胺每分鐘5-15ug/kg.min。5.并發(fā)癥治療并發(fā)PDA時(shí)，用吲哚美辛（消0.2mg/kg，第2.3劑：日齡60次/min或30次/min，出現(xiàn)呼吸節(jié)因低氧血癥出現(xiàn)青紫。2.血?dú)夥治觯篒型呼吸衰竭，吸室內(nèi)空氣時(shí)PaO26.67kPa(50mmHg)。II

22、型呼吸衰竭，PaO26.67kPa(50mmHg)，PaCO26.67kPa(50mmHg)。血?dú)夥治鍪呛粑ソ叩闹饕\斷指標(biāo)，但要根據(jù)病史進(jìn)行全面分析。3.呼吸衰竭對(duì)各系統(tǒng)的影響呼吸衰竭時(shí)因低氧血癥、高碳酸血癥影響全身各臟器。(1)神經(jīng)增高引起腦血管擴(kuò)張，腦血流增多。患兒精神萎靡，反應(yīng)差，肌張力底下，瞳孔對(duì)光反應(yīng)減弱。(2)循環(huán)系統(tǒng)：早心力衰竭、血壓下降、肢端涼、皮膚毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長（足根部4衰竭。(4)消化系統(tǒng)：主要為胃腸道粘膜糜爛、壞死、出血。(5)血液系統(tǒng)：因缺氧酸中毒損傷血管壁、消耗凝血因子，發(fā)生DIC。(6)酸堿平毒、高鉀血癥、低鈉血癥等。處理1.病因治療對(duì)原發(fā)病進(jìn)行有效治療

23、。2.呼吸支持(1)吸氧頭罩吸氧。(2)CPAP對(duì)早期NRDS、濕肺、肺炎、呼吸暫停等可予CPAP氣管插管等方法，儀器有簡(jiǎn)易的CPAP裝置、專用的CPAP儀、呼吸機(jī)的CPAP功能。CPAP的壓力根據(jù)病情而定，一般用0.29-0.49kPa(3-5cmH2ONRDS常規(guī)不低于5盡可能低，要注意吸入氧氣的加溫濕化。CPAP可引起氣漏、CO2潴留。(3)常規(guī)機(jī)械通氣如發(fā)生經(jīng)皮氧飽和度8kPa(60mmHg)、肺出血、反復(fù)呼吸暫停、心跳呼吸驟停等情況，應(yīng)予氣管插管和機(jī)械通氣。通氣方式常用定壓型或容量控制壓力調(diào)節(jié)30-40次/min，PIP1.98kPa(20cmH2O)，PEEP0.290.49kPa

24、(35cmH2O40量680.51BPD、人機(jī)對(duì)抗、通路故障等。(4)高頻通氣用于氣胸、間質(zhì)性肺氣腫、RDS、肺炎等，可用通氣的副作用。(5)其它對(duì)一些嚴(yán)重肺疾病引起的呼吸衰竭，如胎糞吸入性肺炎、重癥NRDS、持續(xù)肺動(dòng)脈高概要新生兒貧血生后頭2周靜脈血血紅蛋白(Hb)低于130g/L(13g/dl)，或毛細(xì)血管Hb血容量10；急性貧血患兒Hb130g/L(HCT0.4)；慢性貧血患兒Hb80100g/L(HCT70才能診斷為紅細(xì)胞增多癥；HCT明顯高于靜脈血，因此僅作篩查之用，確診應(yīng)以靜脈血HCT定RBC平均容積和Hb來計(jì)算HCT，紅細(xì)胞的大小或形態(tài)變化都可影響HCT紅細(xì)胞增多癥應(yīng)以離心法HC

25、T為準(zhǔn)，離心法HCT值略高于電子分析儀HCT值。治療1.靜脈血HCT65的任何有高黏度血癥表現(xiàn)的患兒都應(yīng)給予部分換血治療，以降低HCT至5055。換入的液體可用血漿、白蛋白（用生理鹽水稀釋至5濃度）或生理鹽水。換血量可按下列公式計(jì)算（足月兒血容量按90ml/kg計(jì)算）：換血量(ml)實(shí)際HCT值預(yù)血容量期HCT值實(shí)際HCT值2.靜脈血HCT在6070的無癥狀患兒不需換血，可靜脈推注或滴注血漿、5白蛋白或生理鹽水稀釋療法。3.靜脈血HCT70的無癥狀患兒的治療有較多爭(zhēng)議，多數(shù)學(xué)者仍主張部分換血治療。概要新生兒出血性疾病于生后27于生后27天起病，表現(xiàn)為皮膚黏膜、臍部和效。晚發(fā)型HDN發(fā)生于未用V

26、itK預(yù)防的純母乳412缺乏所致的新生兒出血癥和多種原因所致的血小理甚為重要。診斷要點(diǎn)1臨床表現(xiàn)(1)VitK可有經(jīng)典型、晚發(fā)型和早發(fā)型三種類型。經(jīng)典型HDN多發(fā)生于出生時(shí)未用過VitK預(yù)防的新生兒，消化道出血。本病預(yù)后良好，注射VitK迅速見血和廣泛的深部血腫，預(yù)后多不良。早發(fā)型HDN24h之內(nèi)，腦部出血可以致死。(2)新生兒DIC任何重癥患兒都可發(fā)生DIC，臨床醫(yī)生往往在患兒出現(xiàn)廣泛出血傾向時(shí)才考慮DIC，事實(shí)上，在搶救危重新生兒時(shí)，如果出DIC之DIC凝血可致微循環(huán)障礙和血栓形成。(3)新生兒血小板減少癥血小板低于10010/L時(shí)為血小板減少癥。新生兒血小板減少的原因有母子血小板抗原性不

27、合所致的同種免疫(ITP)或系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)所致的先天性被床表現(xiàn)，重者可出現(xiàn)臍部滲血、黑糞、頭顱血腫和顱內(nèi)出血。2實(shí)驗(yàn)室檢查(1)新生兒出血性疾病的實(shí)驗(yàn)室篩查（表6）(2)新生兒DIC的早期診斷新生兒DIC的確原、PT、FDPD二聚斷DIC的敏感而特異的指標(biāo)，若SFMC陽性即可診斷為早期DIC。表6新生兒出血性疾病的實(shí)驗(yàn)室篩查血PTPT可能的診斷HDN母乳喂養(yǎng)的新生兒還應(yīng)在生后1HDN母乳喂養(yǎng)的新生兒還應(yīng)在生后1周和46周時(shí)板減延延DIC少長長減正正靜脈栓塞）危重少常常肝臟疾病兒正延延血管病變（缺氧、早產(chǎn)、酸常長長中毒、高滲狀態(tài)）正正正常常常減正正免疫性血小板減少、隱性少常常感染或栓塞

28、、骨髓再生不良正延延新生兒出血癥健康常長長遺傳性凝血因子缺陷兒正正延局部因素所致出血（創(chuàng)傷、常常長正正正常、因子缺陷常常常注：PT：凝血酶原時(shí)間；PTT：部分凝血酶原時(shí)間治療1.HDN的治療比較簡(jiǎn)單，VitK1mgim或iv，VitK各補(bǔ)充一次。2.DICDIC的用小劑量肝素持續(xù)靜滴，劑量1015u/kg.h，監(jiān)測(cè)血小板和PT，維持血小板5010/L和PT為同齡正常值的1.52倍。近年來還倡導(dǎo)微劑量肝素療法，每次2040u/kg，q12h，皮下注射，既能維持較長作用時(shí)間，又無出血副作用，尤適用于DIC的早期高凝狀態(tài)或預(yù)防DIC。3新生兒血小板減少癥嚴(yán)重出血者（血小板85mol/L(5mg兒有原

29、發(fā)病的表現(xiàn)。檢查進(jìn)行病因診斷。常見的有以下幾方面：(1)以未結(jié)合膽紅素增高為主新生兒血型不合溶血病，見新生兒溶血病。葡萄糖-6-磷酸脫氫酶(G-6-PD)缺陷癥：在南方發(fā)病率較高，蠶豆、磺胺藥、抗瘧藥、樟瑙丸等為誘發(fā)因素。感染性黃疸：敗血癥、尿路感染、感染性肺炎1第5d開始出現(xiàn)，第2周達(dá)高峰，與母乳中存在好，暫停母乳35d黃疸減輕。其它：頭顱血腫、顱內(nèi)出血、其它部位出血、窒息、藥物(維生素(2)以結(jié)合膽紅素增高為主新生兒肝炎：如甲型肝炎、乙型肝炎、巨細(xì)胞病毒肝炎、弓形體病等。膽汁瘀滯綜合征：某些藥物、靜脈營養(yǎng)、敗血癥等可引起膽汁瘀滯。膽道疾病：先病：如甲狀腺功能低下、半乳糖血癥、-抗胰蛋白酶缺

30、乏癥等。處理1.病因治療生理性黃疸一般不需治療，對(duì)早產(chǎn)兒尤其是極低出生體重兒，TSB超過171umol/L(10mg/dl)據(jù)原發(fā)病不同采取相應(yīng)治療。2.光照療法：(1)指征(表-7)TSB足月兒超過15mg/dl，早產(chǎn)兒超過12mg/指征越寬。生后24h內(nèi)出現(xiàn)黃疸者，盡早光療。光療不能代替換血，但可減少換血療法的應(yīng)用。結(jié)合膽紅素超過1.5mg/dl，慎用光療。表-7生后時(shí)血清忠膽紅素水平mol/L(mg/dl)間考慮光光療光療失換血+(H)療*敗后換血光療*24*25-48204256342427（12）（15）（20）（25）49-72256308427513（16）（18）（25）（30

31、）72290342427513（17）（20）（25）（30）根據(jù)患兒的具體情況判斷。光療461734mol/L(12mg/dl)為光療失敗。24小時(shí)出現(xiàn)黃疸應(yīng)考慮病理性黃疸，需進(jìn)一步檢查。(2)光療注意事項(xiàng)光療時(shí)要保護(hù)眼睛，防止發(fā)熱，冬天注意保暖。光療散熱多，常發(fā)生原因不明，可見斑點(diǎn)樣皮疹，停光療后可消失。素，不宜同時(shí)補(bǔ)充。血清結(jié)合膽紅素超過3-4mg/dl時(shí)進(jìn)行光療，可導(dǎo)致青銅癥。3.藥物治療(1)白蛋白1g白蛋白可與8.5mg/dl游離的前給白蛋白1g加葡萄糖10-20ml，靜脈滴注，以增加膽紅素的換出。(2)酶誘導(dǎo)劑可用苯巴比妥5mg/3d后起效（目前由于苯巴比妥的副作用，不作(3)錫

32、原卜啉減少膽紅素的生成，目前尚在研究中。（4）補(bǔ)充腸道益生菌，如培菲康4.減少腸肝循環(huán)對(duì)于極早產(chǎn)兒和極低出生體素在腸道的重吸收。5.換血療法主要用于血型不合溶血病所致的黃疸（見新生兒溶血病）及G-6-PD缺陷所致的重度黃疸。新生兒溶血病概要新生兒溶血病是指母嬰血型不合引起的同族免疫性溶血。ABO血型不合占85%，Rh血型不合占15%，其它血型不合不到1%。診斷要點(diǎn)1.病史胎兒由父親方面遺傳來的顯性抗原恰發(fā)生溶血。ABO溶血病：母親為O型，新生兒為A或B型。Rh溶血病：母親為Rh新生兒為Rh陽性。如母親雖為Rh陽性，但C或E抗原陰性，胎兒C或E抗原陽性，也可發(fā)生溶血。2.臨床表現(xiàn)(1)除非母曾有

33、接受輸血史，Rh溶血病一般不發(fā)生在第一胎，而ABO溶血病可發(fā)生在第一胎。臨床表現(xiàn)以Rh溶血病較為嚴(yán)重，進(jìn)展快，而ABO溶血病相對(duì)較輕。(2)胎兒水腫生在Rh溶血病，患兒全身浮腫、蒼白、皮膚瘀斑、胸腔積液、腹水、心音低、心率快、呼吸困難、肝脾腫大。胎盤也明顯水腫，胎盤重量與新生兒體重之比可達(dá)1：3-4。(3)黃疸出現(xiàn)早、進(jìn)展快，一般在生后24小合膽紅素為主。部分ABO溶血病黃疸較輕，與生理性黃疸相似。(4)貧血溶血病患兒有不同程度的貧血，以Rh3-4周發(fā)生的貧血稱為晚期貧血，主要發(fā)生在Rh溶血病。(5)肝脾腫大腫大。(6)膽紅素腦病新生兒溶血病可發(fā)生膽紅素腦病，足月兒膽紅素超過(17-18mg/

34、dl)，早產(chǎn)兒膽紅素超過(12-15mg/dl)就要警惕發(fā)生膽紅減弱、肌張力低下，歷時(shí)半天到1天，如病情進(jìn)展，出現(xiàn)發(fā)熱、兩眼凝視、肌張力增高、抽搐、或肺出血死亡，存活者在數(shù)月后出現(xiàn)后遺癥。3.實(shí)驗(yàn)室檢查(1)血常規(guī)紅細(xì)胞增高，有核紅細(xì)胞增高，常大于12/100只白細(xì)胞。(2)血清膽紅素主要為未結(jié)合膽紅素升高。(3)血型ABO血型不合：母親O型，嬰兒A或B型。RhRhRh陽性，但母親Rh陽性也可發(fā)生抗E、抗C、抗e、抗c引起的溶血病。(4)抗人球蛋白試驗(yàn)即敏，再做釋放試驗(yàn)陽性，即可診斷。ABO溶血病者需做改良法。處理功能。評(píng)價(jià)病情，做好換血療法的準(zhǔn)備工作。3.藥物治療(1)IVIG400 x3d

35、，或1g/kg，用1次即可。(2)白蛋白1g/kg，ivgtt，或血漿10ml/kg。劑量0.5mol/kg(0.25ml/kg)，用1次，療效持續(xù)1周。SnMP對(duì)HO的抑制作用是SnPP的5-10倍。4.其它治療缺氧、酸中毒、感染可促使核黃疸的發(fā)生，應(yīng)積極治療。保持水電解質(zhì)平衡，供給足夠能量，維持體溫正常，改善循環(huán)功能。5.換血療法如病情繼續(xù)發(fā)展，尤其是確診為Rh溶血病，需進(jìn)行換血療法，防止發(fā)生核黃疸。血病，也可用于重癥感染、DIC、藥物中毒等。(1)換血指征：胎兒水腫；血清膽紅素足月兒超過425mol/L(25mg/dl早期核黃疸表現(xiàn)；)癥*有并)癥*有并發(fā)171(10222(13256(

36、15290(17308(18（見表-8）新生兒高膽紅素血癥換血指標(biāo)*出生體重（g）無并發(fā)125015002000癥SB1250149019992499250089(5.2103(6.116(6.123(7.137(8.SB/AB)0)8)2)0)SB68(4.089(5.2102(6.116(6.123(7.SB/AB)0)8)2)SB血清總膽紅素mol/L(mg/dl)SB/Ab無論哪一標(biāo)準(zhǔn)先達(dá)到時(shí)換血并發(fā)癥是指5分鐘Apgar評(píng)分3wv,pao20.2。紅細(xì)胞、血小板減少。(3)微量血沉增高(15mm/h)反應(yīng)蛋白、酸性免疫抑制蛋白等急性相蛋白含量增高。(4)白細(xì)胞分層涂片高倍鏡檢可能找到

37、細(xì)菌。(5)革蘭陰性桿菌敗血癥珠溶解試驗(yàn)可陽的多糖抗原和大腸桿菌的K莢膜抗原可考價(jià)值。(6)細(xì)胞因子如原核生物核糖體16SrDNA的檢測(cè)有望作為新生兒敗血癥的快速診斷方法，目前正在研究之中。治療1、一般治療維持正常體溫和內(nèi)環(huán)境胺(57g/kg.min)和/或多巴酚丁胺（515g/kg.min)，以增強(qiáng)心肌收縮力和改善循環(huán)。2、抗生素治療宜采用靜脈途徑給三代頭孢菌素；若療效不滿意而培養(yǎng)陽性，于3.高膽紅素血癥一般根據(jù)指征選用光照療法或換血療法。結(jié)合膽紅素升高時(shí)慎用光療。4.重癥患兒可用IVIg400mg/kg。必要時(shí)可再用。5.白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降者可給粒細(xì)胞集落刺激因g/kg.d，皮下注射。概要新生

38、兒化膿性腦膜炎敗血癥，其致病菌以大腸桿菌K病死率高，幸存者多有中樞神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。診斷要點(diǎn)1、臨床表現(xiàn)患兒表現(xiàn)體溫不穩(wěn)，拒食，嘔吐，精神萎靡，面色蒼白。當(dāng)有雙眼視為驚厥表現(xiàn).由于新生兒囟門及骨縫未腦脊液檢查。2、輔助檢查CSF的細(xì)CSF白細(xì)胞數(shù)2010/L可視為異常，糖1.5第1次CSFCSF乳酸脫氫酶及其同功酶第4及第5均升高。(2)CSF沉淀涂片找病原菌并作細(xì)菌培養(yǎng)。(3)B積液、腦膿腫及腦積水。治療1一般治療同敗血癥。應(yīng)選用易透過血腦屏障藥物，芐西林劑量為60100mg/kg次50mg/kg，q8h12h。頭孢曲松劑量每次50應(yīng)用抗生素4872h原菌而異，一般1421天，革蘭陰性桿菌及綠

39、膿桿菌腦膜炎治療時(shí)間需延長至4藥指征為：臨床癥狀消失，體溫恢復(fù)正常1周，腦脊液無細(xì)菌，細(xì)胞數(shù)及生化均正常。3降低顱內(nèi)壓可用20甘露醇每次2.55.0ml/kg，q6h。適當(dāng)控制入液量（6080ml/kg.d）。4病情重者可用IVIG，每劑400mg/kg，qd，共用35天。5合并腦室膜炎者可通過側(cè)腦室穿刺或放置1膜下穿刺，每次放液不超過1520ml，每日或隔日1次至癥狀消失。有積膿者可注入抗生素。保守治療效果不佳者，可手術(shù)摘除囊膜。概要新生兒破傷風(fēng)新生兒破傷風(fēng)是破傷風(fēng)桿菌侵入臍部引起的危及患兒生命。診斷要點(diǎn)期314d，多數(shù)患兒在隨后47d發(fā)病。最先即引起牙關(guān)緊閉即可確診。治療原則：控制痙攣，預(yù)

40、防感染，保證營養(yǎng)。1止痙是治療本病成敗的關(guān)鍵。首選安定，劑量從每次0.3mg/kg開始，緩慢iv，q36h。若效果不佳，可逐漸增加劑量至510mg/kg.d，久，可加用苯巴比妥，負(fù)荷量1520mg/kg，維持量35mg/kg.d，分2次im或iv。個(gè)別重癥患者痙攣不易控制，可試用咪唑安定從1.7ug/kg/min開始，極量6.8ug/kg/min，持續(xù)靜脈滴注。止痙劑應(yīng)用原則是“不許大抽，允許2盡早應(yīng)用破傷風(fēng)抗毒素（TAT），劑量10000U，im，1次即可。同時(shí)臍周15003000u局封。3.控制感染可用青霉素和甲硝唑，療程7天。劑量：青霉素1020萬u/kg.d，iv。甲硝唑首劑日者，15

41、mg/kg.d者，22.5mg/kg.d，分23次ivgtt。1減少奶量，以防發(fā)生嘔吐和窒息。5.臍部應(yīng)用3過氧化氫液清洗，再涂以12碘酒酒精。室內(nèi)應(yīng)保持安靜、避光，盡可能概要新生兒硬腫癥新生兒硬腫癥是指新生兒期由于寒冷、感染、腫，常伴有低體溫及多器官功能障礙。肺出血、DIC、急性腎功能衰竭和休克常是其致死的主要原因。診斷要點(diǎn)1臨床表現(xiàn)本病多見于寒冷季節(jié)，常有環(huán)體溫不升、重者體溫甚至30。皮膚硬腫先發(fā)如熟蝦或呈蒼灰和發(fā)紺。重癥患兒可有心率減慢、心音低鈍。常伴多臟器功能損害，如微循環(huán)和腎功能衰竭等，肺出血是其最常見的死亡原因。2病情分度（見表9）表9新生兒硬腫癥病情分度程硬腫全身一般體溫度范圍*

42、情況DIC輕34無度%較差無/輕中30極差有度50%34重5030度%30*頭頸部20；雙上肢18；前胸及腹部26。3實(shí)驗(yàn)室檢查根據(jù)需要檢測(cè)動(dòng)脈血?dú)狻⒀囵B(yǎng)、血液生化、止凝血功能及心電圖等。治療1復(fù)溫對(duì)體溫稍低者（3435）可用預(yù)熱的衣被包裹置于2526室溫中，加用熱水于患兒皮膚溫度1，隨患兒體溫升高，逐漸升高床溫，復(fù)溫速度0.51/h，待體溫升至正常后，暖箱溫度應(yīng)設(shè)置在患兒所需適中溫度。2液體和熱能供給在消化功能未恢復(fù)之前可選用腸道外營養(yǎng)，熱能從210kJ/kg.d（5060Kcal/kg.d）開始，逐漸增加至418502kJ/kg.d(100120Kcal/kg.d)。液量控制在6080m

43、l/kg.d。低溫時(shí)多有代謝性酸中毒，應(yīng)按35ml/kg給予5碳酸氫鈉，稀釋后應(yīng)用。3控制感染可根據(jù)感染性質(zhì)適當(dāng)選用廣譜抗生素，如青霉素族，頭孢菌素等。慎用腎毒性藥物。4循環(huán)支持(1)丹參有活血化瘀、降低血液黏度作用，早期應(yīng)用可防止或阻斷DIC0.51ml/kg，ivgtt,qd。(2)對(duì)血壓偏低、心率80次/min或尿少者可用多巴胺5-7g/kg.min和/或多巴酚丁胺5-15g/kg.min，持續(xù)靜滴，以維持正常心腎功能。(4)微劑量肝素每次2040u/kg，皮下注射，q8-12h。以預(yù)防DIC的發(fā)生。新生兒咽下綜合征概述咽下綜合征在新生兒期不少見，多見于有難產(chǎn)、嘔吐內(nèi)容為羊水，也可帶血，

44、持續(xù)12天后多自愈。診斷要點(diǎn)（一）癥狀和體征常于生后尚未開奶即開始嘔吐吐出物呈泡沫含咖咖啡色血樣物開始喂奶后嘔吐常加重進(jìn)奶后即吐出但一般情況正常無嗆咳也無發(fā)紺等癥體檢腹不脹，看不到胃型或腸型，也無其他異常體征通常在12天內(nèi)，將咽下的羊水及產(chǎn)道內(nèi)容物以及血液吐凈后嘔吐即停止。并發(fā)癥：重者可有脫水和電解質(zhì)紊亂，嘔吐物吸入可致吸入性肺炎甚至窒息。（二）鑒別診斷吐血量多時(shí)需與新生兒自身消化道出血相鑒別血癥狀可做APT5份加1%氫氧化鈉1后觀察若呈棕黃色，若呈紅色表示血液來自新生兒本身健康搜索因新生兒血以胎兒血紅蛋白為主鵻，具有抗堿性，不變色。經(jīng)上述試驗(yàn)，如證明為母血，可確診為本病。治療針對(duì)新生兒咽下綜

45、合癥的處理，輕者需暫禁食，給予支持治療，待12天嘔吐干凈后可自會(huì)很大。嘔吐重者予1%碳酸氫鈉溶液洗胃，洗12次后嘔吐即止。但若頻繁嘔吐，吐出物中呈咖啡色時(shí)，必須禁食，支持治療及對(duì)癥治療。概要新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎NICU中最常見的關(guān)。病死率高達(dá)1030。遠(yuǎn)期并發(fā)癥腸為狹窄和大段腸切除所致的短腸綜合征。診斷要點(diǎn)1臨床表現(xiàn)從出生后第1周至生后3月的VLBW兒均可發(fā)病，起病年齡與胎齡呈負(fù)相關(guān)。疾病譜病情迅速進(jìn)展而死亡。2輔助檢查腹部X線平片是確診NEC的重要手段，腸壁囊樣積氣和/或門靜脈積氣具有診孔。由于門靜脈積氣持續(xù)時(shí)間短暫（僅此最好每812h隨訪腹部平片一次。3根據(jù)臨床病情輕重和腹部X線表現(xiàn)，可

46、將新生兒NEC4新生兒NEC的鑒別診斷包括感染（全身性治療1一旦患兒出現(xiàn)腹脹、胃潴留等NEC可疑癥X禁食，對(duì)中重度腹脹者需同時(shí)進(jìn)行胃腸減壓。禁食期間需從靜脈維持水和電解質(zhì)及必須的營養(yǎng)物質(zhì)和熱能。腹脹消失、腸鳴音恢復(fù)、糞便隱血陰性和腹部平片恢復(fù)正常是試行進(jìn)食的指征。2全部病人必須作血、糞培養(yǎng)，并開始抗生頭孢菌素加滅滴靈。3維持適當(dāng)?shù)墓嗔鳌⒀鹾稀⒅鼓獱顟B(tài)和酸效循環(huán)量；應(yīng)用多巴胺及/或多巴酚丁胺維持血用碳酸氫鈉之外，尚應(yīng)尋找原因并及時(shí)糾正。4腸穿孔和腸壞死是外科手術(shù)的絕對(duì)指征。下情況時(shí)，應(yīng)請(qǐng)外科醫(yī)師會(huì)診：（1）內(nèi)科積極治療無效，病情繼續(xù)惡化；（2）腹部X線有門靜脈積氣；（3）腹塊、腹壁紅腫、或固定

47、的腸襻。表10NEC的分期分期全身胃腸道癥放射學(xué)癥狀狀表現(xiàn)第I似病例）體溫不正常或A穩(wěn)、神腹脹、嘔動(dòng)力性萎、呼腸梗阻吸暫(+)B停、心同IA第II期動(dòng)過緩?fù)琁A肉眼（確診病同IA便血?jiǎng)恿π岳┠c梗阻A（輕同IB同IB腸鳴腸壁度）同IIA音減少或消積氣B（中輕度同IIA度）酸中()門靜毒、輕同IIA腸脈度血小第III期板部觸痛(+)、水()（晚期病腹部蜂窩織例）同IIB炎()或右下A（重度，低血腹包塊同IIB腸道完整）壓、心腹水動(dòng)過同IIB彌(+)緩、嚴(yán)漫性腹膜炎、重呼吸明顯腹部觸暫停、B（重度，混合性壁紅腫同IIB小腸穿孔）酸中氣腹毒、DIC、粒同IIIA、細(xì)胞突然惡化同IIIA，突然惡化治療

48、禁食、抗生素3d、胃腸減壓同IA禁食抗生素710d禁食、抗生素14d、糾酸、擴(kuò)容同IIB、強(qiáng)心藥物、呼吸管理、若2448h無好轉(zhuǎn)，外科干預(yù)同IIIA外科手術(shù)概要新生兒低血糖與高血糖癥新生兒既易發(fā)生低血糖，又易發(fā)生高血糖癥，血糖7.0mmol/L可診斷為高血糖癥。(一)新生兒低血糖癥診斷要點(diǎn)1低血糖癥多見于糖元貯存不足（早產(chǎn)兒、嬰兒、Rh溶血病、Beckwith綜合征、胰島細(xì)胞增生癥等）以及窒息、感染、低體溫、饑餓的新生兒。2新生兒低血糖時(shí)常為無癥狀型。出現(xiàn)癥狀的患兒早期多發(fā)生在生后612h，晚期發(fā)生在生后也可表現(xiàn)為煩燥、震顫、驚厥、呼吸暫停和陣發(fā)性紫紺。3對(duì)所有有可能發(fā)生低血糖癥的新生兒，出檢

49、測(cè)證實(shí)。治療1凡易發(fā)生低血糖的嬰兒，應(yīng)盡早開奶。不能口喂者可靜脈滴注葡萄糖，劑量46mg/kg.min，以預(yù)防低血糖的發(fā)生。2不論有無癥狀凡在血糖低于2.2mmol/L均應(yīng)治療。無癥狀者滴注10葡萄糖68mg/kg.min，無效可增至810mg/kg.min。有癥狀者可靜脈推注10葡萄糖液2ml/kg，繼之以68mg/kg.min2mg/kg.min，直至12mg/kg.min（周圍靜脈滴注腎上腺皮質(zhì)激素，如氫化可的松510mg/kg.d，分二次滴注，或潑尼松12mg/kg.d,口服。頑固低血糖癥亦可加用胰高糖素(glucagon)0.10.3mg/kg,萄糖輸注應(yīng)在癥狀消失和血糖恢復(fù)正常后2

50、448h停用。3頑固性的低血糖癥需作進(jìn)一步檢查。高胰島素血癥患兒可試用二氮嗪(diazoxide)，1025mg/kg.d，分3次口服。胰島細(xì)胞增生或胰島腺瘤者須作胰腺次全切除或腺瘤摘除術(shù)。(二)新生兒高血糖癥診斷要點(diǎn)1高血糖癥易發(fā)生于葡萄糖應(yīng)用過多（特別是接受TPN藥物、或處于窒息、感染及寒冷窘迫的新生兒。罕見先天性糖尿病。2當(dāng)血糖11mmol/L時(shí)可引起滲透性利尿和電解質(zhì)紊亂。若血漿滲透壓300mOsm/L時(shí)可增加發(fā)生顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)。治療1減慢葡萄糖輸注速度至46kg/kg.min。隨訪血糖。但葡萄糖輸注濃度不宜低于5。規(guī)胰島素，劑量0.010.1u/kg.h，持續(xù)靜滴，同時(shí)監(jiān)測(cè)血糖和血鉀

51、。也可皮下注射胰島素0.10.2u/kg，q6h，注射后1.2.4小時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖及血鉀。3治療基礎(chǔ)疾病，停用易引起血糖升高的藥物。新生兒低鈣血癥和低鎂血癥一、低鈣血癥概要正常新生兒血清總鈣2.252.75mmol/當(dāng)血總鈣2.0mmol/L或血離子鈣0.9mmol/L稱為低鈣血癥，新生兒易發(fā)生低鈣血癥。診斷要點(diǎn)1.病史早產(chǎn)兒、窒息缺氧、糖尿病母親新生癥。2.臨床表現(xiàn)主要為神經(jīng)肌肉興奮性增高，出現(xiàn)不安、震顫、驚跳、手足抽搐、驚厥，嚴(yán)重者出現(xiàn)喉痙攣和窒息。早產(chǎn)兒低鈣血癥一般無驚厥，常表現(xiàn)為摒氣、呼吸暫停、青紫，嚴(yán)重者可發(fā)生猝死。3.輔助檢查心電圖示Q-T間期延長，足月兒大于0.19秒，早產(chǎn)兒大于0

52、.20秒。尿鈣定性檢查陰性。處理發(fā)生低鈣血癥者即給10%葡萄糖酸鈣，1-2ml/kg，加5%葡萄糖1-2倍稀釋緩慢靜脈滴注，有癥狀者q8-12h，癥狀控制后qd，維持率100次/min應(yīng)暫停注射，鈣劑外溢致血管鈣外，可口服維生素D31-2萬單位/d，療程需數(shù)月。制，甚至使血鎂更低，應(yīng)同時(shí)補(bǔ)鎂。二、低鎂血癥概要正常血清鎂0.6-1.1mmol/L，當(dāng)血清鎂0.6mmol/L時(shí)稱為低鎂血癥。診斷要點(diǎn)1.病史糖尿病母親嬰兒、宮內(nèi)發(fā)育遲緩、甲狀旁腺功能低下、腎小管疾病等易發(fā)生低鎂血血癥。先天性低鎂血癥為遺傳病，發(fā)病率較低。2.臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為神經(jīng)肌肉興奮性增高，出現(xiàn)煩躁不安、震顫、驚跳、手足抽搐、驚

53、厥，兩眼凝視，嚴(yán)重者出現(xiàn)喉痙攣、窒息、心律失常。3.輔助檢查血清鎂0.6mmol/L即可診斷，但24小時(shí)尿鎂比血鎂更能反映實(shí)際情況，低鎂T波平坦、倒置，ST段下降，Q-T間期正常，可與低鈣血癥鑒別。處理發(fā)生低鎂血癥時(shí)給25%硫酸鎂0.20.4ml/kg2.5%硫酸鎂2-4ml/kg緩慢靜滴（每分鐘不超過可重復(fù)給藥，23次/d，驚厥控制后改為口服，10%硫酸鎂每次12ml/kg，23次/d，用57d。早產(chǎn)兒不能肌肉注射，現(xiàn)肌張力過低，呼吸抑制，立即給10%葡萄糖酸鈣2ml/kg，靜滴。概要新生兒呼吸暫停呼吸暫停是指呼吸停止20s，或呼吸停止癥狀之一，早產(chǎn)兒呼吸暫停發(fā)生率約2030%，極低出生體重

54、兒可達(dá)損傷，甚至猝死，應(yīng)引起重視。診斷要點(diǎn)1.分類(1)原發(fā)性呼吸暫停多發(fā)生在胎齡34周或出生體重10%，提示存在動(dòng)卵園孔水平的右向左分流。3確診試驗(yàn)超聲心動(dòng)圖有助于確診PPHN，壓力增高和直接看到血液通過開放的卵園孔及動(dòng)脈導(dǎo)管右向左的分流。治療PPHN的治療包括針對(duì)基礎(chǔ)疾病的支持療法和針對(duì)PPHN的特異治療。治療原則為降低肺動(dòng)脈壓力和提高體循環(huán)壓力，逆轉(zhuǎn)右向左分流。1藥物治療可選用妥拉蘇林，首劑12mg/kg,內(nèi)從頭皮靜脈滴入，然后以0.150.3mg/kg.h0.20.6g/kg.min，持續(xù)靜滴；或硫酸鎂負(fù)荷量200mg/kg，稀釋成8濃度于30min內(nèi)靜滴，然后以2050mg/kg.h

55、多巴胺57g/kg.min及/或多巴酚丁胺515g/kg.min，持續(xù)靜滴，維持血壓在6.65Kpa(50mmHg)以上。可通過氣管插管用較高的PIP、較高的FiO2.和較快的呼吸頻率機(jī)械通氣，使PaCO2降至2.663.33Kpa(20-25mmHg)和PH7.45，以擴(kuò)張肺血管和降低達(dá)到。3若傳統(tǒng)的機(jī)械通氣模式失敗，可改用高頻點(diǎn)，用以治療PPHN療效非常顯著。4體外膜肺（ECMO）是上述治療均無效時(shí)的最終治療手段，但價(jià)格昂貴，副作用大。5.西地那非配成2mg/ml的混懸液，每次0.31mg/kgQ6hQ12h,經(jīng)口胃管喂服，極量每次2mg/kg。注意用藥前后監(jiān)測(cè)血壓。新生兒先天性心臟病概述

56、染、遺傳因素、母親高齡、電離輻射及早產(chǎn)等有關(guān)。診斷要點(diǎn)（一）癥狀1.新生兒先心病臨床表現(xiàn)大都不典型，常因青紫、呼吸急促、喂養(yǎng)困難、難治性肺炎、反復(fù)心衰、缺氧發(fā)作或發(fā)現(xiàn)心臟雜音來就診。2.3.正常小兒心跳向鐘擺一樣，兩聲一組，每一震顫。說明可能有先心病。（二）體征1.青紫必須區(qū)分三種青紫類型，及中央型、周肺部疾病、血液疾病或中樞系統(tǒng)疾病。2.呼吸類型先心病患兒呼吸可減速、深沉、肋下凹陷、呻吟呼吸甚至呼吸暫停等表現(xiàn)。3.心音第二心音的性質(zhì)有助于診斷，單一第二現(xiàn)奔馬律見于心力衰竭。4.心臟雜音出生12天新生兒常有心臟雜音，如多次聽診新生兒期呈現(xiàn)雜音往往提示有心臟疾患，但聽不到雜音也不能否認(rèn)先心病的存

57、在。新生兒期不能單憑心臟雜音判斷心臟病性質(zhì)。5.脈搏及血壓測(cè)定新生兒的橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈育不良綜合征、嚴(yán)重主動(dòng)脈狹窄或重癥心肌炎。6.肝脾腫大往往是右心室負(fù)荷增加的表現(xiàn)。（三）輔助檢查1.X線檢查胸部正位、左前斜、左側(cè)位片檢查為先心病基本檢查方法。2.心電圖心率、節(jié)律、電軸、右心室或左心室的電壓有助于診斷。3.超聲心動(dòng)圖為新生兒先心病的診斷提供了安全可靠、準(zhǔn)確率高、重復(fù)性強(qiáng)的無創(chuàng)性診斷手段。4.心導(dǎo)管檢查及選擇性心血管造影多數(shù)新生兒先心病可從臨床表現(xiàn)和超聲心動(dòng)圖確診。需要進(jìn)一步明確血流動(dòng)力學(xué)資料或大血管及其分支精確鑒別診斷有困難是才選擇侵入性檢查。5.血?dú)夥治鰟?dòng)脈血?dú)饪勺鳛樵u(píng)估青紫的可靠方法。7

58、.其他電生理檢查、數(shù)字減影心血管造影、CT及磁共振等。治療1.一般治療半臥位控制室溫及濕度，供氧，偶用鎮(zhèn)靜劑。2.營養(yǎng)控制液體量65ml/kg/d3.藥物治療糾正貧血、酸中毒、控制感染，酌用利尿劑和洋地黃。減輕心臟后負(fù)荷，使用擴(kuò)血管藥物，防止導(dǎo)管依賴型先心病PDA關(guān)閉是用前列腺素制劑。4.介入性導(dǎo)管術(shù)5.外科手術(shù)根據(jù)不同先心病類型選擇不同手術(shù)方式。新生兒急性心力衰竭【概述】新生兒心力衰竭是指新生兒期多種病因?qū)е滦募∈湛s力減退，心搏出量降低，靜脈回流受阻，內(nèi)臟淤血，體內(nèi)水分滯留的一種臨床綜合征。【診斷標(biāo)準(zhǔn)】（一）癥狀患兒反應(yīng)弱，面色蒼白，呼吸急促，煩躁不安，陣發(fā)性呼吸困難。（二）體征1.呼吸急促

59、60次/分。2.心動(dòng)過速安靜時(shí)心率持續(xù)150160次/分，合并心音減弱，或出現(xiàn)奔馬律。3.心臟擴(kuò)大線或超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)心臟擴(kuò)大依據(jù)。4.肝臟腫大，肋下3cm，進(jìn)行性肝腫大或使用洋地黃后縮小。6.煩躁不安、喂養(yǎng)困難、體重增加、水腫、青紫、面色蒼白或發(fā)灰。新生兒心衰發(fā)展快，有時(shí)迅速進(jìn)入衰竭期，心率減慢，心音弱，心臟雜大小，胸片有無心影擴(kuò)大，肺淤血或水腫。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查1.胸部X線現(xiàn)。2.腹部B超肝臟增大。3.其他針對(duì)原發(fā)病檢查如外周血象、生化、心肌酶、心電圖、心臟超聲等。（四）鑒別診斷慢性心力衰竭起病相對(duì)緩慢，表現(xiàn)為患兒食欲差，喂奶時(shí)氣促易疲乏，體重增長緩慢，可有嗆奶、肝臟腫大、水腫。慢性心力

60、衰竭多發(fā)生在變較輕、病情進(jìn)展較緩慢的患兒。【治療】1積極治療原發(fā)病。2.一般治療（1）一般護(hù)理注意給予適中溫度和監(jiān)護(hù)。（2）吸氧心衰一般需要供氧。導(dǎo)管依賴性先心病吸氧要慎重。（3）鎮(zhèn)靜可減輕心臟負(fù)荷，降低氧耗。可給糾正代謝紊亂和水電解質(zhì)平衡（5）限制輸液速度及液量，尤其是有先天性心臟病患兒，可將液量控制在60-80ml/kg/d。（6）喂養(yǎng)應(yīng)給予鼻飼，少量多次。3.強(qiáng)心下表（1）地高辛用法及用量年齡口服靜脈早產(chǎn)兒02周30ug/kg25ug/kg24周40ug/kg30ug/kg足月兒01周40ug/kg30ug/kg14周50ug/kg40ug/kg飽和量法：首次給全量的1/2，余1/2分為