1、 肝 硬 化 （Liver cirrhosis） 概 述 定義：肝硬化（liver cirrhosis）：是由一種或多種原因引起的以肝臟彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為組織學(xué)特征的進(jìn)行性慢性肝病。 主要表現(xiàn)：肝硬化晚期以肝功能減退和門脈高壓為主要表現(xiàn) 并發(fā)癥：晚期常出現(xiàn)上消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，死亡率高 發(fā)病情況：在我國，目前引起肝硬化的病因以病毒性肝炎為主;在歐美國家，酒精性肝硬化占全部肝硬化的50%一90% 肝硬化的認(rèn)識(shí)變遷：1970: (Popper H) 肝纖維化是非活性的 不可逆的過 程；1990s：肝纖維化是可逆的共識(shí)，去除病因后硬化肝臟重構(gòu)肝硬化的病因 1

2、.病毒性肝炎(Viral Hepatitis)：HBV感染為最常見的病因，其次 為HCV感染，HAV和HEV感染后不引起肝硬化。2.酒精（ alcohol ）：長期飲酒肝細(xì)胞損害肝臟纖維化（ hepatic fibrosis) 肝硬化；營養(yǎng)不良、合并 HBV或HCV感染 及損傷肝臟藥物等因素將增加酒精性肝硬化發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。飲酒的 女性較男性更易發(fā)生酒精性肝病。3.膽汁淤積（cholestasis）：持續(xù)膽汁淤積可發(fā)展為膽汁性肝硬 化。根據(jù)膽汁淤積的原因，可分為原發(fā)和繼發(fā)性膽汁性肝硬化。4.循環(huán)障礙（dysemia）:肝靜脈和(或)下腔靜脈阻塞(Budd-Chiari syndrome )、慢性心

3、功能不全及縮窄性心包炎(心源性)肝臟 長期淤血、肝細(xì)胞變性及纖維化淤血性肝硬化。肝硬化的病因5. 藥物或化學(xué)毒物（Drugs & chemical poison）：長期服用 損肝藥物及接觸化學(xué)毒物如四氯化碳、磷、砷等可引起中毒 性肝炎，最終演變?yōu)楦斡不?. 免疫疾病：自身免疫性肝炎(Autoimmune hepatitis ，AIH ) 及累及肝臟的多種風(fēng)濕免疫性疾病可進(jìn)展為肝硬化。7. 寄生蟲感染(parasitic infection): 血吸蟲(Schistosomiasis) 由于蟲卵在肝內(nèi)主要沉積在門靜脈分支附近，引起纖維化常 使門靜脈灌注障礙，所導(dǎo)致的肝硬化常以門靜脈高壓為突出 特

4、征；華支睪吸蟲可寄生于人體肝內(nèi)外膽管，可引起膽管的 梗阻和炎癥(肝吸蟲病)，后期可發(fā)展為肝硬化。肝硬化的病因8. 遺傳和代謝性疾病(Metabolic disorders) ：由于遺傳或先天性 酶缺陷，某些代謝產(chǎn)物沉積于肝臟，引起肝細(xì)胞壞死和結(jié)締組織 增生，引起肝硬化。 (1). 肝豆?fàn)詈俗冃裕撼Ｈ旧w隱性遺傳的 銅代謝疾病，致病基 因 位于13q14.3，該基因編碼產(chǎn)物為轉(zhuǎn)運(yùn)銅離子的P型ATP酶(參 與膽道銅的分泌，及銅合成銅藍(lán)蛋白)，此酶功能障礙，銅沉積 肝臟，損害肝、腦等。 (2). 血色 病：因第6號染色體基因異常，至腸粘膜對食物鐵吸收 增加，過多鐵沉積肝臟，引起纖維化和臟器功能障礙。

5、 (3). - 胰蛋白酶缺乏癥 ：-抗胰蛋白酶(-antitrpsin, -AT)是 肝臟合成的，其合成異常，引起肝損傷，肝硬化。 9. 營養(yǎng)障礙(denutrition):長期食物中營養(yǎng)不足或不均衡、多種慢 性疾病導(dǎo)致消化吸收不良、肥胖或糖尿病等導(dǎo)致的脂肪肝都可發(fā) 展為肝硬化。10. 原因不明：部分患者無法用目前認(rèn)識(shí)的病因解釋肝硬化的發(fā)生， 也稱隱源性肝硬化（cryptogenic cirrhosis) 。1、肝硬化基本特征2、肝硬化病理生理改變3、肝硬化導(dǎo)致門脈高壓的病理生理基礎(chǔ)4、肝硬化形成的病理演變過程 發(fā)病機(jī)理和病理 肝硬化發(fā)展的基本特征：肝細(xì)胞壞死、再生、肝纖維化和肝內(nèi)血管增殖、

6、循環(huán)紊亂。 細(xì)胞外基質(zhì)（extracellular matrixc, ECM）,由細(xì)胞分泌到細(xì)胞外間質(zhì)中的大分子物質(zhì)，構(gòu)成復(fù)雜的網(wǎng)架結(jié)構(gòu)，支持并連接組織結(jié)構(gòu)、調(diào)節(jié)組織的發(fā)生和細(xì)胞的生理活動(dòng)，其重要成分包括膠原、透明質(zhì)酸等；正常肝組織 ECM 生產(chǎn)和降解保持平衡。 肝纖維化（Hepatic fibrosis）與肝硬化（ Hepatic cirrhosis): 肝纖維化是ECM在肝內(nèi)過度沉積為病理特征；肝硬化是發(fā)生在嚴(yán)重的肝纖維化基礎(chǔ)上，肝小葉結(jié)構(gòu)改建，假小葉及再生結(jié)節(jié)形成。 1、肝硬化的基本特征 發(fā)病機(jī)理和病理 肝星形細(xì)胞激活肝竇毛細(xì)血管化肝細(xì)胞的合成功能障礙 肝星狀細(xì)胞激活：在肝纖維化發(fā)生學(xué)過

7、程中，炎癥等致病因素激活肝 星形細(xì)胞（hepatic stellate cell, HSC），膠原合成增加、降解減 少，總膠原量可增至正常的3一10倍，沉積于Disse間隙。激活的HSC 可合成肝臟絕大部分ECM，因此HSC是形成肝纖維化的主要細(xì)胞。 肝竇毛細(xì)血管化：膠原量增加致Disse間隙增寬，肝竇內(nèi)皮細(xì)胞 下基底膜形成，內(nèi)皮細(xì)胞上窗孔變小，數(shù)量減少、甚至消失，形成彌 漫性屏障，稱為肝竇毛細(xì)血管化。肝竇毛細(xì)血管化在肝細(xì)胞損害和門 脈高壓的發(fā)生、發(fā)展中起著重要作用。 合成功能障礙：肝細(xì)胞表面絨毛變平以及屏障形成，肝竇內(nèi)物質(zhì)穿過 肝竇壁到肝細(xì)胞的轉(zhuǎn)運(yùn)受阻，直接干擾肝細(xì)胞功能， 2. 肝硬化病理

8、生理改變 發(fā)病機(jī)理和病理 發(fā)病機(jī)理和病理血管床縮小、閉塞或扭曲，血管受再生結(jié)節(jié)擠壓；肝內(nèi)門靜脈、肝靜脈和肝動(dòng)脈小支相互形成交通吻合支等，形成門脈高壓肝竇毛細(xì)血管化3. 肝硬化導(dǎo)致門脈高壓的病理基礎(chǔ) 發(fā)病機(jī)理和病理肝小葉結(jié)構(gòu)的破壞：致病因素肝細(xì)胞廣泛 變性、壞死肝小葉結(jié)構(gòu)支架塌陷再生結(jié)節(jié)形成：殘存肝細(xì)胞不沿原支架排列 再生，形成不規(guī)則結(jié)節(jié)狀肝細(xì)胞團(tuán)（再生結(jié)節(jié)）假小葉形成：大量纖維組織增生，形成纖維間 隔，P-P橋、P-C橋，包繞再生結(jié)節(jié)或?qū)埩?肝小葉重新分割構(gòu)建成假小葉，即形成肝硬化p-pp-cc-c4. 肝硬化形成的病理演變過程 發(fā)病機(jī)理和病理臨床表現(xiàn) 起病常隱匿，早期無特異性癥狀，體征，根

9、據(jù)是否出現(xiàn)黃疸、腹水等臨床表現(xiàn)和食道靜脈出血、肝性腦病等并發(fā)癥，將肝硬化分為代償期和失代償期。 臨床分類：代償期肝硬化(Compensated cirrhosis )：一般屬Child-Puph A級。腹部不適、乏力、食欲減退、消化不良和腹瀉，肝、脾輕度腫大，肝功能基本正常或輕度異常。失代償期肝硬化(Decompensated cirrhosis) ：一般屬Child-Puph B、C級。或者已發(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、腹水等嚴(yán)重并發(fā)癥。肝功能減退和門靜脈高壓兩類臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 失代償期肝硬化肝功能障礙(1) 消化吸收不良: 食欲減退、惡心、厭食，腹脹，餐后加重(2) 營養(yǎng)不良

10、: 一般情況較差，消瘦、乏力，精神不振(3) 黃疸: 皮膚、鞏膜黃染、尿色深(4) 出血和貧血: 常有鼻腔、牙眼出血及皮膚黏膜淤點(diǎn)、淤斑 和消化道出血等(5) 內(nèi)分泌失調(diào):性激素代謝:常見雌激素增多，雄激素減少 性功能減退、男性乳房發(fā)育、閉經(jīng)、不育、蜘蛛痣及肝掌 腎上腺皮質(zhì)功能減退，促黑素細(xì)胞激素增加。肝病面容 抗利尿激素增加: 甲狀腺激素(6) 不規(guī)則低熱: 肝臟對致熱因子等滅活降低，還可由繼發(fā)性 感染所致。(7) 低白蛋白血癥:患者常有下肢水腫及腹水， 失代償期肝硬化肝功能障礙 典型體 征 肝病病容、面色黝黑，消瘦、肌肉萎縮等 蜘蛛痣、肝掌，男性乳房發(fā)育，黃疸、腹水 肝臟早期腫大可觸及，質(zhì)

11、硬、邊鈍，后期縮小，觸不到。半數(shù)患者可觸及脾大spider neviLiver palms臨床表現(xiàn)Prominent abdominal veinsGynaecomastiaEcchymosishepatic face臨床表現(xiàn) 失代償期肝硬化門脈高壓1、腹水：是肝功能障礙和門脈高壓的共同結(jié)果，是肝硬化失代償期最突 出的臨床表現(xiàn)，肝硬化腹水形成的機(jī)制： 門靜脈高壓，腹腔內(nèi)臟血管床靜水壓增高，組織液回吸收減少而漏人腹腔， 是腹水形成的決定性因素。 有效循環(huán)血容量不足，腎血流減少，腎素一血管緊張素系統(tǒng)激活，腎小球 濾過率降低，排鈉和排尿量減少。 低白蛋白血癥，白蛋白低于30歲L時(shí)，血漿膠體滲透壓降低

12、，毛細(xì)血管內(nèi) 液體漏入腹腔或組織間隙。 肝臟對醛固酮和抗利尿激素滅能作用減弱，導(dǎo)致繼發(fā)性醛固酮增多和抗 利尿激素增多。前者作用于遠(yuǎn)端腎小管，使鈉重吸收增加;后者作用于集合 管，使水的吸收增加。水、鈉儲(chǔ)留，尿量減少。 肝淋巴量超過了淋巴循環(huán)引流的能力，肝竇內(nèi)壓升高，肝淋巴液生成增 多，自肝包膜表面漏人腹腔，參與腹水形成。臨床表現(xiàn) 失代償期肝硬化門脈高壓1. 腹水2. 門-腔側(cè)枝循環(huán)開放食管胃底靜脈曲張(esophageal-gastro varices,EGV) 。其其破裂出血是肝硬化門靜脈高壓最常見的并發(fā)癥，因曲張靜脈管壁薄弱、缺乏彈性收縮，難以止血，死亡率高。腹壁靜脈曲張: 其血流方向呈放射

13、狀流向臍上及臍下。痔靜脈擴(kuò)張腹膜后吻合支曲張: 腹膜后門靜脈與下腔靜脈之間有許多細(xì)小分支，稱為Retzius靜脈。門靜脈高壓時(shí)，Retzius靜脈增多和曲張，以緩解門靜脈高壓。脾腎分流: 門靜脈的屬支脾靜脈、胃靜脈等可與左腎靜脈溝通，形成脾腎分流。臨床表現(xiàn) 失代償期肝硬化門脈高壓1. 腹水2. 門-腔側(cè)枝循環(huán)開放3. 脾大及脾功能亢進(jìn)： 脾大：是肝硬化門靜脈高壓較早出現(xiàn)的體征。 脾大的原因：脾靜脈回流阻力增加淤血性脾大； 腸源性抗原物質(zhì)被脾攝取，刺激單核巨噬細(xì)胞增 生，形成脾功能亢進(jìn)。 脾功能亢進(jìn)：患者外周血象呈白細(xì)胞減少、增生性 貧血和血小板降低，易并發(fā)感染及出血，有脾周圍 炎時(shí)脾臟可有觸痛

14、。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)并發(fā)癥(一)上消化道出血 1.食管胃底靜脈曲張出血(esophageal gastricvariceal bleeding, EGVB) 門靜脈高壓是導(dǎo)致曲張靜脈出血的主要原因，最常見的并發(fā)癥，多為突發(fā)性嘔血、黑便。出血量大引起失血性休克。 2.消化性潰瘍和急性出血性糜爛性胃炎：門脈高壓使胃粘膜靜脈回流緩慢，使其上皮缺氧和營養(yǎng)物質(zhì)，代謝產(chǎn)物淤滯，屏障受損。 3.門靜脈高壓性胃病 (portal hypertensive gastropathy) (二)膽石癥 肝硬化患者膽結(jié)石發(fā)生率增高，約為30%，膽囊及肝外膽管結(jié)石均較常見。其病理生理機(jī)制與下列因素有關(guān):肝硬化時(shí)膽汁酸減少

15、，降低了膽紅素及膽固醇的溶解性 進(jìn)而形成膽色素結(jié)石，膽固醇結(jié)石或混合性結(jié)石;庫普弗細(xì)胞減少，容易發(fā)生膽系感染，膽道粘膜壞死脫 落為結(jié)石提供了核心;脾功能亢進(jìn)導(dǎo)致慢性溶血，膽紅素產(chǎn)生過多，膽汁中游 離與膽汁中鈣結(jié)合形成結(jié)石核心;雌激素滅活作用減退，增加的雌激素對縮膽囊素抵抗， 膽囊排空障礙，有利于膽囊結(jié)石形成。臨床表現(xiàn)并發(fā)癥臨床表現(xiàn)并發(fā)癥(三)感染下列因素使肝硬化患者容易發(fā)生感染: 門靜脈高壓使腸砧膜屏障功能降低，細(xì)菌移位進(jìn)人血液循環(huán); 肝硬化使機(jī)體的細(xì)胞免疫嚴(yán)重受損; 脾功能亢進(jìn)或全脾切除后，免疫功能降低; 肝硬化常伴有糖代謝異常，糖尿病使機(jī)體抵抗力降低。 感染部位因患者基礎(chǔ)疾病狀況而異，常見

16、如下: 1.自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis , SBP)：定義： 非腹內(nèi)臟器感染引起急性細(xì)菌性腹膜炎。臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、腹脹、腹痛輕重不等的腹部壓痛，腹膜炎刺激征，腹水為滲出液，可培養(yǎng)出細(xì)菌。 2.膽道感染：膽囊及膽管結(jié)石致膽道梗阻或不全梗阻常伴發(fā)感染，患者可表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱及 梗阻性黃疽，感染亦可出現(xiàn)肝細(xì)胞損傷 3.肺部、腸道及尿路感染也較常見，以革蘭陰性桿菌常見，厭氧菌及真菌感染日益增多。 臨床表現(xiàn)并發(fā)癥 (四) 門靜脈血栓形成或海綿樣變 (1) 發(fā)生部位：門靜脈主干、腸系膜上靜脈、腸系膜下靜脈或脾靜脈血栓形成， (2) 易患因素，符合

17、血拴形成的條件，特別是脾切除術(shù)后門靜脈、脾靜脈栓塞率可高達(dá)25 %。 (3) 臨床表現(xiàn)：當(dāng)血栓緩慢形成，局限于門靜脈左、右支或肝外門靜脈，側(cè)支循環(huán)豐富，多無癥狀，常常由影像學(xué)發(fā)現(xiàn); 急性或亞急性發(fā)展，表現(xiàn)為中、重度腹脹痛或劇烈腹痛、脾大、頑固性腹水、腸壞死、消化道出血及肝性腦病等，腹穿可抽出血性腹水。門靜脈海綿樣變性：肝門及肝內(nèi)門靜脈分支部分或完全阻塞后，在其周圍形成的迂曲血管臨床表現(xiàn)并發(fā)癥 (五)電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 原因：長期鈉攝人不足，利尿、大量放腹水、腹瀉和繼發(fā)性醛固酮增多均是導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂。 低鉀、低氯血癥與代謝性堿中毒，容易誘發(fā)肝性腦病 持續(xù)重度低鈉血癥(226mol/L ( 25

18、 mg/L ); 緩進(jìn)型HRS血清肌酐133mol/L(15mg/L); 停利尿劑至少2天以上并經(jīng)白蛋白擴(kuò)容(1g/kgd)，最大量 (100g/d)后，血清肌酐值沒有改善( 133mol/L ) ; 排除休克; 目前或近期沒有應(yīng)用腎毒性藥物或擴(kuò)血管藥物治療; 排除腎實(shí)質(zhì)性疾病(如尿蛋白500mg/d，顯微鏡下觀察血尿 RBC 50個(gè)或超聲探及腎實(shí)質(zhì)性病變。臨床表現(xiàn)并發(fā)癥 (七)肝肺綜合征（Hepatopumomary syndrome, HPS） 定義：在排除原發(fā)心肺疾患后，具有基礎(chǔ)肝病、肺內(nèi)血管擴(kuò)張和動(dòng)脈血氧合功能障礙。 臨床表現(xiàn)：肝硬化伴呼吸困難、發(fā)紺和杵狀指(趾)，預(yù)后較差。 診斷依據(jù)

19、：慢性肝病患者具有嚴(yán)重低氧血癥(Pa026.7kPa)應(yīng)疑診; Pa022 LC時(shí)GGT、AKP也可升高 蛋白代謝：血清ALB可反應(yīng)肝臟儲(chǔ)備功能，肝功明顯減退時(shí)，ALB合成減少，肝炎后LC常有Globulin升高，A/G 1 凝血酶原時(shí)間( PT)：是反應(yīng)肝臟儲(chǔ)備功能的重要預(yù)后指標(biāo)， 晚期LC 可延長 血清膽紅素：LC失代償期可出現(xiàn)TBil 和DBil升高 脂質(zhì)代謝：失代償期LC 膽固醇明顯降低5. 反映肝纖維化的血清學(xué)指標(biāo)： 包括型前膠原 氨基末端肽 （PP）、型膠原、透明質(zhì)酸、層粘連蛋白等，上述指標(biāo) 升高及其程度可反映肝纖維化存在及其程度，但要注意這些 指標(biāo)會(huì)受肝臟炎癥、壞死等因素影響實(shí)驗(yàn)

20、室檢查6、血清免疫學(xué)檢測： 甲胎蛋白（AFP): 明顯升高提示合并PHC。肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死 時(shí)AFP亦可升高，往往伴有轉(zhuǎn)氨酶明顯升高 病毒性肝炎病毒血清標(biāo)志物：乙、丙、丁與LC有關(guān) 自身抗體檢測：自身免疫性肝炎引起LC 可檢出相應(yīng)的抗體 7. 腹水檢測：常規(guī)檢測: SBP：漏出液與滲出液之間,TB：淋巴細(xì)胞為主 PHC：血性腺苷脫氨酶（ADA）測定：細(xì)菌培養(yǎng)：細(xì)胞學(xué)檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查6、腹水檢測：常規(guī)檢測：漏出液 SBP：漏出液與滲出液之間 TB：淋巴細(xì)胞為主 PHC：血性腺苷脫氨酶（ADA）測定：細(xì)菌培養(yǎng)：細(xì)胞學(xué)檢查： X-Ray: 蟲蝕樣、蚯蚓狀充盈缺損食道靜脈曲張B 超：肝脾大小、

21、形態(tài)；門靜脈與脾靜脈內(nèi)徑；腹水CT、MRI：顯示左右肝比例、肝脾表面狀況、腹水 影像學(xué)檢查門靜脈擴(kuò)張并左干血栓形成（箭頭示向前外移位的膽囊）影像學(xué)檢查胃鏡：直接窺見靜脈曲張的部位、范圍、程度、有無糜爛、出血等，對判斷出血部位、病因有重要意義，并可行內(nèi)鏡下治療 腸鏡：痔靜脈曲張及門脈高壓性腸病腹腔鏡：觀察肝臟的大體形態(tài)并取肝組織活檢肝組織活檢：確定診斷、嚴(yán)重性、有無活動(dòng)性肝炎、病因?qū)W診斷特殊檢查紅色征+確定有無肝硬化 肝功能減退： 門靜脈高壓： 影像學(xué)肝硬化化的征象 肝活檢：上述不明顯，肝活檢發(fā)現(xiàn)假小葉尋找肝硬化的原因 肝功能評估 Child-Pugh 吲哚菁綠(ICG)滯留率診 斷 肝臟儲(chǔ)備功

22、能的評價(jià)診 斷診 斷 定量肝功能試驗(yàn)：其中有吲哚菁綠（ICG）清除試驗(yàn)，可定 量評價(jià)肝儲(chǔ)備功能，病人空腹靜脈抽血后注射ICG 0.5mg/kg, 注射后15分鐘對側(cè)手臂靜脈血測滯留率。正常值10%, LC ICG 滯留率明顯升高，甚至達(dá)50%以上。主要用于對手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的評估。鑒別診斷1、腹水鑒別診斷 結(jié)核性腹膜炎、縮窄性心包炎、腹腔腫瘤、巨大卵巢囊腫2、肝腫大鑒別診斷 慢性肝炎、肝癌、血吸蟲病、血液病等3、肝硬化并發(fā)癥的鑒別診斷上消化道出血：消化性潰瘍、糜爛出血性胃炎、胃癌等肝性腦病：低血糖、尿毒癥、糖尿病酮癥、中毒、腦血管意外等肝腎綜合征：慢性腎炎、腎小管壞死肝肺綜合征：肺部感染、哮喘等鑒別治

23、 療 一、 治療原則及目標(biāo)：原則：采取綜合治療首先針對病因治療，如忌酒-酒精性肝硬化， 抗乙肝病毒-乙肝肝硬化 避免損肝藥物的使用后期積極防治并發(fā)癥(如門脈高壓、出血、腹水、肝性腦病等)。終末期：進(jìn)行肝移植 目標(biāo)：對于代償期患者，治療旨在延緩肝功能失代償、預(yù)防肝細(xì)胞肝癌;對于失代償期患者，則以改善肝功能、治療并發(fā)癥、延緩或減少對肝移植需求為目標(biāo)。治 療（一）、一般治療及患者教育1、休息2、飲食：高熱量，高蛋白質(zhì)，高維生素，易消化軟食 肝功能顯著損害或有肝性腦病先兆時(shí)，限制或禁食蛋白質(zhì) 腹水時(shí)應(yīng)少鹽或無鹽 禁酒、避免進(jìn)食粗糙、堅(jiān)硬食物，禁用損害肝臟的藥物3、支持治療：維持水、電解質(zhì)平衡應(yīng)用復(fù)方氨

24、基酸、白蛋白或新鮮冰凍血漿 二、 治療措施1、抗病毒治療： 肝功能失代償期乙肝肝硬化: 只要能檢出HBV DNA，不管 ALT或AST是否升高。 可選用拉米夫定、阿德福韋酯等，但不宜使用干擾素治療 治療目標(biāo)：改善肝功能并延緩和減少肝移植的需求。 代償期丙型肝炎肝硬化患者: 可以選用長效干擾素聯(lián)合利 巴韋林， 在有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師指導(dǎo)下使用。失代償期肝硬化時(shí)不 宜使用干擾素治療。 治療目標(biāo)：使病情穩(wěn)定、延緩或阻止肝衰竭和HCC。（二）、藥物治療治 療 (二). 藥物治療治 療 1、去除或減輕病因2、保護(hù)肝細(xì)胞 膽汁淤積時(shí)，微創(chuàng)方式解除膽道梗阻，熊去氧膽酸、腺甘蛋氨酸； 其它保護(hù)肝細(xì)胞的藥物：多烯磷脂酞膽

25、堿、水飛薊素、還原型谷朧甘膚及甘草酸二銨等。 保護(hù)肝細(xì)胞藥物雖有一定藥理學(xué)基礎(chǔ)，但普遍缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，過多使用可加重肝臟負(fù)擔(dān)。(一）腹水的一般治療1.限制鈉、水的攝入：無鹽或低鹽飲食 鈉鹽：輕度鈉儲(chǔ)留者,鈉的攝入限制在88 mmol/d (氯化鈉5.0g)/日；限鈉與臥床休息是腹水的基礎(chǔ)治療，輕度腹水常可自行消退。 水：有低鈉血癥（130mmol/L)，應(yīng)同時(shí)限制水的攝入：800-1000ml/日以內(nèi)2.利尿劑：主要使用螺內(nèi)酯（安體舒通）和呋塞米（速尿）聯(lián)合應(yīng)用，比例100mg ：40mg；最大劑量：400mg/d ：160mg/d 原則：小劑量開始，防止低鉀及并發(fā)癥 體重下降：0.5kg/

26、天（無浮腫）；1.0 kg/天（右下肢浮腫）3.提高血漿膠體滲透壓：低蛋白血癥者，輸白蛋白、血漿。Treatment of Ascites(1) (二）、難治性腹水的治療：難治性腹水（refractory ascites）指使用最大劑量利尿（螺內(nèi)酯400mg/d加上呋塞米160mg/d）而腹水仍無減退。或在小劑量利尿劑時(shí)就發(fā)生肝性腦病、低鈉、高鉀等并發(fā)癥者被視為難治性腹水.1.放腹水和輸注白蛋白 適應(yīng)證：大量腹水，需放液減壓者。 方法：可在1-2h放腹水4-6L,同時(shí)輸注白蛋白8-10g/L 注意：不宜用于嚴(yán)重凝血障礙、肝性腦病、上消化道出血等。2.自身腹水濃縮回輸： 抽出腹水濃縮處理（超濾或

27、透析）靜脈回輸。具有除腹 水、保蛋白、提高血容量的作用。禁忌證：感染性或癌性腹水 不良反應(yīng)和并發(fā)癥：發(fā)熱、感染、電解質(zhì)紊亂等Treatment of Ascites(2)3.經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS,trans-jugular intrahepatic portosystemic shunt）,經(jīng)頸靜脈插管肝右靜脈；超聲引導(dǎo)下插管至門靜脈分支，然后植入支架，建立通道。優(yōu)點(diǎn)：能有效降低門靜脈壓力適應(yīng)征：用于食道靜脈曲張破裂大出血、難治性腹水缺點(diǎn)：易誘發(fā)肝性腦病Treatment of Ascites(3)3.經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù) 圖1 導(dǎo)管置入肝右靜脈 圖2 靜脈造影提示存在靜脈曲張

28、圖3 TIPS術(shù)開始,分流通暢 圖4 置入支架后,血流良好 4.肝移植：頑固性腹水可優(yōu)先 考慮Treatment of Ascites(4) Treatment of complications(1)1、自發(fā)性腹膜炎的治療2、食管胃底靜脈曲張破裂出血(1)、急性出血的治療 (2)、預(yù)防再次出血 (3)、預(yù)防首次出血 3、門靜脈血栓形成4、肝硬化低鈉血癥5、肝腎綜合癥的防治6、肝肺綜合征的治療7、肝性腦病及原發(fā)性肝癌治療：參見相關(guān)章節(jié)8、肝移植 1、自發(fā)性腹膜炎的治療： SBP可加重肝損害、誘發(fā)HRS及肝性腦病，應(yīng)早診斷、早治療 抗生素治療：選用G-桿菌有效、腹水濃度高、腎毒性低的抗生素，首選頭

29、孢塞肟， 2克，日2次，靜脈滴注，療程5-7天。用藥后48h查腹水常規(guī)，如PMN減少一半以上視為有效，繼續(xù)用藥使腹水白細(xì)胞恢復(fù)正常數(shù)天后停藥。 靜脈輸注白蛋白: 對有HRS高危患者，推薦開始用1.5g(kg.d)、連用2天，繼1g（kg.d)至病情明顯改善。 Treatment of SBPTreatment of esophageal/gastric varices bleeding (1)2 食管胃靜脈曲張破裂出血（1）、急性出血的治療 禁食、靜臥、重癥監(jiān)護(hù) 補(bǔ)充血容量、糾正休克 血管活性藥物：生長抑素（14肽）， 同類奧曲肽（8肽），有收縮內(nèi)臟血管， 降低門脈壓力的作用 三腔二囊管壓迫止

30、血 介入止血 （如 TIPS） 內(nèi)鏡止血：硬化劑注射、靜脈套扎、 噴灑或注射藥物 急診手術(shù)治療：Child-Puph A級，斷流術(shù)Treatment of esophageal/gastric varices bleeding (2)Treatment of esophageal/gastric varices bleeding (3)（2）、預(yù)防再次出血 活動(dòng)性出血控制后，再次出血機(jī)率70%，死亡率高。 可選擇下列方式防止再次出血 套扎術(shù)，注射硬化劑： 注射組織粘合劑：組織膠（Histoacryl): 胃底靜脈曲張 藥物預(yù)防再出血：條件差選用。普萘洛爾單用 或聯(lián)合5-單硝酸異山梨醇酯 外科減

31、壓或斷流：Child-Puph A級， 斷流術(shù)加脾切除術(shù) 肝移植：終末期肝病伴食管靜脈發(fā)復(fù)出血者 Treatment of esophageal/gastric varices bleeding (4)（3）、預(yù)防首次出血 對重中度靜脈曲張伴有紅色征的患者，可選用如下措施： 普萘洛爾是目前最佳選擇之一。用藥目 的是降低肝靜脈壓力梯度12 mmHg. 套扎術(shù)和注射硬化劑可慎重選用。 Treatment of Portal vein thrombus3、門靜脈血栓形成(1)抗凝治療:口服抗凝藥物治療至少維持半年。(2)溶栓治療:用微量泵持續(xù)泵人尿激酶進(jìn)行早期溶栓可使門靜脈再通。(3)TIPS:適用于血栓形成時(shí)間較長、出現(xiàn)