1、高危胸痛患者的診斷與治療發病原因：急性心肌梗死！ 急性心肌梗死？心臟搭橋手術心肌炎心包填塞Pulmonary Embolism主動脈夾層MRI CT Angiogram 心肌梗死一、背 景中國未來20年急性心肌梗死預測中國AMI發病率和死亡率逐年上升；馬爾科夫模型預測，2010年至2030年間中國將新增2100萬急性冠脈事件，發生700萬例心源性死亡。Moran A, Gu D, Zhao D, et al.Circ Cardiovasc Qual Outcomes.2010,3(3):243-252 北京地區中醫院AMI治療現狀全國26家三級中醫醫院AMI患者住院治療狀況中醫醫院在AMI規范

2、化治療及血運重建方面取得了長足進步 但規范化治療與血運重建與三級西醫醫院相比仍存在差距 盡管中醫醫院在規范化治療及血運重建方面不斷進步，病死率有逐步下降趨勢，但與西醫醫院差距依然存在。如何有效提高AMI中醫藥治療防治水平，規范臨床治療行為，是擺在我們面前的一個重要課題如何提高中醫院AMI中西醫結合治療水平建立胸痛診療中心提高AMI再灌注率，縮短再灌注時間制定AMI中西醫結合專家共識立足循證醫學，明確中醫干預優勢和靶點推廣AMI中西醫結合臨床路徑規范臨床醫療行為，提高指南依從性二、中醫院胸痛診療中心胸痛患者需快速明確診斷“胸痛”是急診科或心內科常見的就診癥狀,涉及多個器官系統致命性疾病包括：急性

3、冠狀動脈綜合征（ACS）、肺栓塞、主動脈夾層、張力性氣胸、食管破裂等在急診每年約有500-600萬胸痛患者快速、準確鑒別診斷心源性和非心源性胸痛是急診處理的難點和重點。 AMI再灌注治療（reperfusion therapy）意義：挽救瀕死心肌，減少梗死范圍，及早達到和維持心肌組織的正常血灌流；預防梗死區擴張和膨脹，抑制左心室重構，降低嚴重并發癥和死亡率、致殘率；對象：ST段抬高型心肌梗死分類：溶栓治療和經皮冠脈內介入治療時間就是心肌，時間就是生命Circulation 2001;104:2632-2634.再灌注治療目標：患者就診后30分鐘內溶栓治療 90分鐘內直接PCI癥狀發作呼叫急診科

4、導管室院前急救 AMI綠色通道的運轉程序會診、談話監護室圖示：閉塞并血栓、抽吸、支架、最后效果 抽出的血栓血栓抽吸術，減少慢血流無復流“胸痛中心”最初是為降低急性心肌梗死（AMI）發病率和死亡率提出的概念。目前其概念已延伸，通過多學科合作，依據快速準確的診斷、危險評估和恰當的治療手段，對胸痛患者進行有效的分類治療多學科：包括EMS、急診科、重癥醫學科、心血管科、影像科、心胸外科、消化科、呼吸科等相關科室胸痛中心？全球第一家胸痛中心全球第一家“胸痛中心”于1981年在美國巴爾地摩St.ANGLE醫院建立，至今美國“胸痛中心”已經發展到5000余家，并納入醫保支付范圍，成立了“胸痛協會”相關學術組

5、織。 “胸痛中心”中國專家共識中華醫學會心血管病分會胡大一主任委員聯合急救醫療系統、ICU、急診科、心內科、心胸外科、影像科、檢驗科等專家，于2010年10月14日發布“胸痛中心”建設中國專家共識 2010年12月廣州廣東省中醫院胸痛中心 全國中醫院和廣東省首個胸痛診療中心胡大一教授發來賀信廣東省中醫院-2012年900例胸痛患者診療情況報告基本資料全年900例患者以急性“胸痛”為主訴就診；急性胸痛患者約占急診內科門診量 1.6%；年齡跨越非常大，15歲101歲；胸痛時間：1h1周內不等；LOGO900例胸痛患者診斷情況LOGO心源性胸痛LOGOACS危險因素LOGOPCI治療LOGO中醫治療

6、切入點缺血再灌注損傷心肌頓抑心室重構無復流、慢血流心肌微循環障礙活血中藥益氣活血CHEN Bo-jun，et al. Chin J Integr Med.2010,15(3): 233-235 益氣中藥 急性心肌梗死中西醫結合治療專家共識（草案）中國中西醫結合雜志社中國中西醫結合學會重癥醫學專業委員會 中國醫師協會中西醫結合醫師分會介入心臟病專家委員會需在循證醫學的基礎上，制定中醫和中西醫結合臨床指南或專家共識，以規范臨床診療行為。建議成立多學科組成的指南制定小組，注重證據并嚴格遵循循證指南制定的原則和流程建議符合中醫文獻自身特點的證據評價和分級方法，注重中醫指南的適用性與指導性，并加強對指南

7、質量的評估。（一）診斷標準2007年歐洲心臟病學會(ESC)、美國心臟病學會(ACC)和美國心臟協會(AHA)專家組共同制定并發表了關于“心肌梗死全球統一定義”的專家聯合共識，并于2012發布了第3版心肌梗死全球統一定義陳可冀院士倡導在我國推廣使用“心肌梗死全球統一定義” 。陳可冀, 劉玥.2012年全球心肌梗死統一定義亮點解讀.中國中西醫結合雜志,2012, 32(11): 1445-1447.“心肌梗死全球統一定義”（二）臨床和實驗室評估臨床評估體格檢查實驗室檢查心電圖 血清生化標志物 影像學檢查 （三）中醫辨證分型心血瘀阻：心胸劇痛，如刺如絞，痛處固定，入夜尤甚，心悸不寧，舌質紫暗，有瘀

8、點或瘀斑，脈沉澀或結代。痰濁痹阻：心胸翳痛，胸中憋悶或有窒息感，或有頭昏重，或有咳嗽咯痰，腹脹納呆，舌質黯淡，舌苔白膩，脈象弦滑。寒凝心脈：胸痛徹背，胸悶氣短，心悸不寧，神疲乏力，形寒肢冷，舌質淡黯，舌苔白膩，脈沉無力、遲緩或結代。氣虛血瘀：胸痛胸悶，動則加重，休息減輕，伴短氣乏力，汗出心悸，舌體胖大，邊有齒痕，舌苔薄白，脈弦細無力。氣虛痰瘀：神疲倦怠，胸悶如窒，咳嗽咯痰，口淡無味，舌淡胖或瘀暗，舌底脈絡曲張，苔白濁膩，脈滑或澀，。氣陰兩虛：胸悶氣短，倦怠乏力，自汗、盜汗，咽干口燥，舌紅少苔，脈細數無力。陽脫陰竭：心胸劇痛，四肢厥逆，大汗淋漓，或汗出如油，虛煩不安，皮膚青灰，手足青至節，口舌青

9、紫，脈微欲絕。（四）治療方案.急性心痛的治療 適用于急性心肌梗死疼痛發作期的處理速效救心丸復方丹參滴丸麝香保心丸冠心蘇合香丸蘇冰滴丸.緩解期的治療(1) 心血瘀阻治法：活血化瘀，通絡止痛。推薦方劑：血府逐瘀湯加減。(2) 痰濁痹阻治法：化痰泄濁，宣痹通陽。推薦方劑：瓜蔞薤白半夏湯加減。(3) 寒凝心脈治法：溫補心陽，散寒通脈。推薦方劑：當歸四逆湯加味。.緩解期的治療(4) 氣虛血瘀治法：益氣活血，化瘀通絡。推薦方劑：生脈散合丹參飲加減(5) 氣虛痰瘀治法：益氣化痰，活血祛瘀。推薦方劑：冠心方加減 (6) 氣陰兩虛治法：益氣養陰。推薦方劑：生脈散加味 (7) 陽脫陰竭治法：回陽救逆。推薦方劑：四

10、逆湯合人參湯加味 口服藥通心絡膠囊芪參益氣滴丸復方丹參滴丸麝香保心丸丹蔞片地奧心血康復方川芎膠囊心可舒片通心絡防治AMI介入后心肌無再流的隨機、雙盲、安慰劑、平行對照、多中心臨床試驗隨機、雙盲、對照研究（N=219）組長單位：中國醫學科學院阜外心血管病醫院參加單位：首都醫科大學附屬朝陽醫院 中國醫科大學附屬第一醫院 復旦大學附屬中山醫院 第二軍醫大學附屬長征醫院 第四軍醫大學唐都醫院 遼寧省人民醫院 山東省臨沂市人民醫院 同濟大學附屬第十人民醫院芪參益氣滴丸對心肌梗死二級預防的臨床研究十五科技攻關計劃項目、中醫藥行業科研專項研究目標：以病死率、重大心血管事件為主要指標，以腸溶阿司匹林為對照，科

11、學評價芪參益氣滴丸對心肌梗死二級預防的臨床療效研究設計：雙盲、雙模擬、隨機、對照研究大樣本：3600例承擔單位：天津中醫藥大學中國中醫科學院北京大學第一醫院全國84家中西醫院復方丹參滴丸對急性STEMI介入治療的臨床作用的多中心研究目的：觀察復方丹參滴丸( CDDP)對行直接PCI的STEMI患者的臨床作用及對臨床事件的影響主持單位：天津醫科大學第二醫院協作單位：天津市第三中心醫院、天津市第四中心醫院天津市第五中心醫院、天津市第一中心醫院天津市胸科醫院、天津市南開醫院武警醫學院附屬醫院、天津市人民醫院天津市天和醫院李廣平，等.復方丹參滴丸對急性STEMI介入治療的臨床作用.中國介入心臟病學雜志

12、，2011,19（1）：24-28（2）注射劑丹參酮A磺酸鈉注射液丹參川芎嗪注射液黃芪注射液參麥注射液參附注射液 西醫治療 一般治療再灌注治療藥物治療抗血小板藥物抗凝藥物他汀類受體阻滯劑ACEI類藥物（五）二級預防抗血小板治療ACEI和ARB類藥物 受體阻滯劑 控制血壓 血脂調節 血糖控制 二級預防-中醫藥治療冠心病介入治療后再狹窄的中醫干預治療方案PCI術后服用中藥（芎芍膠囊）能夠降低支架植入術后再狹窄事件的發生率芪參益氣滴丸對心肌梗死二級預防的臨床試驗芪參益氣滴丸和腸溶阿司匹林對改善心肌梗死后病人的生活質量效果相當，且和腸溶阿司匹林相比，芪參益氣滴丸安全性尤佳 中國冠心病二級預防研究 血脂

13、康可以有效降低中國冠心病患者再發冠心病事件，其中急性心肌梗死危險減少56，非致死性急性心肌梗死危險減少60.8 ；總死亡率降低33，冠心病死亡率降低31。 Lu Z, Kou W, Du B, et al.Effect of Xuezhikang, an extract from red yeast Chinese rice,on coronary events in a Chinese population with previous myocardial infarctionJ.Am J Cardiol, 2008, 101(12):1689-1693. 四、AMI中西醫結合臨床路徑管理臨

14、床路徑（Clinical pathway，CP）概念：指針對某一疾病建立一套標準化治療模式與治療程序，是一個有關臨床治療的綜合模式，以循證醫學證據和指南為指導進行疾病管理的方法。作用：規范醫療行為，提高醫護人員對指南的依從性控制醫療費用，促進醫院資源的有效利用控制住院時間，提高患者滿意度王思成，韓梅，劉建平，等. 中國中西醫結合雜志,2009,29(12):1064-1067 在國內中醫系統較早從事臨床路徑研究AMI中西醫結合臨床路徑管理基于益氣活血法為主的AMI中西醫結合臨床路徑，能夠縮短住院時間、降低住院費用和主要心血管事件發生率，提高指南依從性，規范中醫診療行為，充分體現該臨床路徑治療對AMI干預的有效性為推進公立醫院單病種管理模式的改革提供良好示范，具有較好的推廣應用價值。急性心肌梗死臨床路徑研究以張伯禮院士為首的專家組鑒定：該研究在急性心肌梗死中西醫結合臨床路徑方面達到國內領先水平，綜合效益達到國際先進水平。2011年3月23日研究結果發表在循證替代與補充醫學雜志（IF:4.77）2012年6月，AMI中醫臨床路徑開始推廣首屆南方中西醫結合論壇-2013胸痛病例田，女，104歲“胸悶痛7小時”于2008-6-23入院危險因素：高血壓病史（180/86mmHg) 吸煙（90年）心酶CK：282U/L，CKMB：45.7U/L肌鈣蛋白40ng/ml心