1、腦出血微創清除術后的護理查房任婭男病情介紹患者，張樹民，男，53歲，患者主因頭痛伴左側肢體活動不利約15小時于2014.3.11日10：00入我科，來時患者呈嗜睡狀態，雙側瞳孔等大約3，對光反射存在，未出現惡心嘔吐及二便失禁，左側肢體仍活動不利，右側肢體肌力、肌張力正常，左上肢肌力0級，左下肢肌力2級，肌張力低，即給予特級護理禁食水，心電監護是竇性心律律齊HR:86次/分T:36.8R:20次/分BP:153/92mmHg，給與鼻導管吸氧3L/分SPO2：98%CT示:右側基底節區腦出血-破入腦室，蛛網膜下腔出血，抽急查血送檢，給與預防感染、改善腦代謝、消腫減輕腦水腫保護胃黏膜、化痰、補液等對

2、癥治療。11:10協助醫生給與患者在床旁局麻下行右顳鉆孔血腫穿刺引流術，11:20術畢術程順利右顳部穿刺針接無菌引流袋引流通暢，引出血性液體，3.12 8:00停禁食水給與糖尿病飲食，給與開竅醒腦丸開竅，雙下肢氣壓治療預防深靜脈血栓，患者由于創傷、臥床，易導致脾胃運化功能而失調而腹脹、氣血不足而便秘，給予耳穴壓豆調節脾胃運化功能，理氣消脹，給予腹部穴位按摩，疏經絡通氣血，促進胃腸蠕動。3.13 9:00患者仍呈嗜睡狀態，進食差，停糖尿病飲食給與鼻飼流食，患者大變未行給予甘油劑通暢腸道。3.13 10:00患者意識加重，患者呈意識模糊狀態，雙側瞳孔等大約3，對光反射存在，陪同患者做頭CT檢查，結

3、果患者出血量增多，囑密切觀察病情變化。3.14BP:180/102mmHg遵醫囑給與硝普鈉針0.05-1vg/kg.min靜脈泵入，昨日體溫最高38.0給與物理降溫后，體溫有所下降，昨日灌腸后大便未行，給予蘆薈通便膠囊6粒鼻飼。病情介紹3.16BP:155/90mmHg停硝普鈉給予尼莫地平真0.5-2mmg/h靜脈泵入,17:40T:39.0遵醫囑給予安痛定針3ml肌肉注射，18：00 39.3，遵醫囑給予布洛芬混懸劑10ml鼻飼，并繼續物理降溫。3.1714:30協助醫生給予與患者在床旁局麻下行腰椎穿刺術，引出血性腦脊液35ml。護理診斷與護理措施1、潛在并發癥-腦疝 相關因素：與再出血及顱

4、內高壓有關。護理措施：嚴密監測生命體征，瞳孔和意識狀態的變化，每2小時1次，并及時做好記錄。掌握腦疝的前驅癥狀：出現頭痛、嘔吐、血壓升高，脈搏加快，呼吸不規則，意識障礙加重，一側瞳孔散大等，及時通知醫師處理。嚴密觀察頭部引流管及傷口情況，保持引流管通暢，防止引流管受壓和折疊。保證病人絕對臥床休息，避免探視，保持病房安靜。床頭抬高30度，以利于顱內靜脈回流，減輕腦水腫；持續低流量吸氧，改善腦的供氧，減輕腦水腫。遵醫囑使用脫水劑，使用脫水劑要保證快速輸入，以達到脫水、降顱壓的作用。護理診斷與護理措施2、清理呼吸道無效相關因素：與意識障礙有關。護理措施：嚴格控制探視人員，保持室內空氣新鮮，每日開窗通

5、風兩次，每次30分鐘。每2h翻身、拍背1次，備好吸引裝置必要時給予吸痰，及時清除呼吸道的分泌物，保持呼吸道通暢。做好口腔護理，每日用漱口液擦洗口腔兩次，預防和減少口腔細菌的滋生，減少肺部感染的機會，遵醫囑使用足量的抗生素。護理診斷與護理措施3、急性意識障礙相關因素：與急性腦出血有關。護理措施：休息與安全，絕對臥床2-4周，抬高床頭15-30。，以減輕腦水腫，加床欄，必要時適當約束，保證環境安靜、安全，限制探視，避免各種刺激，治療護理集中進行。生活護理，給予高蛋白、高維生素的清淡飲食，給予鼻飼，做好口腔護理、皮膚護理、大小便護理，每天床上擦浴1-2次，每2小時更換一次體位，以預防壓瘡，注意保護床

6、單位清潔干燥，保持肢體功能位置。保持呼吸道通暢，平臥頭偏向一側，開放氣道，及時消除口鼻分泌物和吸痰，防止舌根后墜、窒息。 嚴密觀察病情變化，及時測量生命體征、意識、瞳孔并詳細記錄，使用脫水降顱壓藥物時注意監測尿量及水電解質的變化。護理診斷與護理措施軀體活動障礙相關因素：與意識障礙有關護理措施：生活護理：保持床單位整潔、干燥、無渣屑，減少對皮膚的機械性刺激。便盆置入與取出要動作輕柔，注意勿拖拉和用力過猛，以免損傷皮膚。幫助病人建立舒適臥位，定時翻身、拍背，按摩關節和骨隆突部位。每天全身溫水擦拭1次，促進肢體血液循環。鼻飼充足的水分和均衡的飲食，適當運動和按摩下腹部，促進腸蠕動，預防腸脹氣，保持大

7、便通暢。注意口腔衛生，保持口腔清潔，增進舒適感。安全護理：床邊要有約束保護性床欄；采取保護性約束帶約束肢體。康復護理：早期康復有助于抑制和減輕肢體痙攣姿勢的出現與發展，能預防并發癥、促進康復、減輕致殘程度和提高生活質量。早期康復護理的內容包括：1）重視患側刺激；2）保持良好的肢體位置；3）體位變換。護理診斷與護理措施有誤吸的危險相關因素：與意識障礙有關。護理措施：患者出現嘔吐時，立即將患者頭偏向一側，及時清除口鼻腔的分泌物，保持呼吸道路通暢。鼻飼前先檢查胃管是否在胃內，并準確的記錄鼻飼量。給予病人翻身并拍背，2小時進行一次，以促進痰液排出。及時清除口鼻腔、上呼吸道分泌物，痰黏稠者時給予霧化吸入

8、。護理診斷與護理措施8、有皮膚完整性受損的危險相關因素：與肢體偏癱、軀體移動障礙、意識障礙、躁動有關。護理措施：及時觀察記錄皮膚情況，每日溫水擦浴，促進全身血液循環。定時為患者翻身，拍背，每2小時一次。保持肢體功能位，加強患側肢體被動康復煅煉。翻身時避免拖、拉等動作，防止皮膚擦傷。改善全身營養狀況，增加機體抵抗力。保證床單位清潔干燥，及時清理大小便。護理診斷與護理措施9、有受傷的危險相關因素：與意識障礙、躁動有關。護理措施：對意識障礙期間，約束帶適當約束肢體，防止拉扯引流管。加床欄，防止墜床等意外發生加重病情。患者躁動不安時，必要時遵醫囑使用鎮靜藥，做好患者基礎護理。腦室引流管的護理4、引流時間的長短根據病情而定，血腫引流管一般在術后35天依據CT復查結果血腫消除達80%90%即可拔管。腦室內引流管引流液顏