1、 醛固酮增多(zn du)癥第一頁，共三十八頁。繼發性高血壓-醛固酮增多癥1.原發性醛固酮增多癥 （primary aldosteronism,PA）2.腎上腺醛固酮腺瘤 （aldos-terone-producing adenoma,APA）3.特發性醛固酮增多癥 （idio-pathic hyperaldosteronism,IHA）4.單側腎上腺增生 （unilateral hyperplasia）5.家族(jiz)性醛固酮增多癥 （familial hyperaldostero-nism,FH）6.生成醛固酮的腺癌 （aldosterone-producing carci-noma）

2、第二頁，共三十八頁。繼發性高血壓-醛固酮增多癥1.原發性醛固酮增多癥2.腎上腺醛固酮腺瘤 3.特發性醛固酮增多癥 4.單側腎上腺增生 5.家族(jiz)性醛固酮增多癥 6.生成醛固酮的腺癌 第三頁，共三十八頁。繼發性高血壓-醛固酮增多癥原發性醛固酮增多(zn du)癥1.定義2.流行病學 3.臨床表現 4.篩查對象 5.篩查指標 6.確診指標7.定位與定型(dng xng)8.治療 第四頁，共三十八頁。繼發性高血壓-醛固酮增多癥原發性醛固酮增多(zn du)癥（PA）的定義原發性醛固酮增多癥 （primary aldosteronism,PA）是一組由于醛固酮不恰當的高分泌，部分是由于腎素-血

3、管緊張素系統（renin-angiotensin system,RAS）的自主性分泌而引起的疾病。過多的醛固酮導致高血壓、心血管損害、腎素抑制、鈉潴留和鉀排出(pi ch)增多（長期且嚴重的鉀排出(pi ch)增多可導致低血鉀的發生）第五頁，共三十八頁。繼發性高血壓-醛固酮增多癥原發性醛固酮增多(zn du)癥流行病學資料1.PA由Conn于1955年首次報道。2.在20世紀90年代(nindi)以前，PA一直被認為是一種少見病。3.上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院的一項回顧性研究顯示自1957年首例報道后的30年內共診治300多例PA，患病率為2。4.國外同期報道PA患病率多低于1。5.自從血

4、漿醛固酮/腎素活性比值(aldosterone/plasma renin activity ratio,ARR)被廣泛應用于在高血壓患者中篩查PA以來，加之影像學檢查，如CT等的普遍應用，PA的診出率顯著提高。6.目前國際上普遍認為PA的患病率平均在10左右。第六頁，共三十八頁。繼發性高血壓-醛固酮增多癥原發性醛固酮增多癥流行病學(li xn bn xu)資料PA的患病率隨著血壓分級(fn j)的增高而升高。Rossi等的研究顯示:高血壓分級 PA患病率1級高血壓 6.6%、2級高血壓 15.5%3級高血壓 19% 頑固性高血壓 20第七頁，共三十八頁。繼發性高血壓-醛固酮增多癥原發性醛固酮增

5、多(zn du)癥的臨床表現1 高血壓高醛固酮不僅通過水、鈉潴留作用升高血壓，而且具有獨立于血壓之外的心腦血管損害作用。研究(ynji)顯示PA患者中心肌梗死、心律失常和腦卒中的發生率是原發性高血壓患者的35倍。第八頁，共三十八頁。繼發性高血壓-醛固酮增多癥原發性醛固酮增多(zn du)癥的臨床表現2 嚴重低血鉀和堿中毒 1. 現發現僅1/3左右PA患者表現有低血鉀。PA病變發展到一定階段才出現低血鉀。低鉀患者可以表現有肌肉乏力、周期性麻痹、夜尿增多、口渴等癥狀。2.低血鉀的PA患者與正常血鉀的PA患者的腦血管和外周血管病變發生率相似(xin s)，但前者心血管病事件（如心絞痛和慢性心力衰竭等

6、）的發生率顯著高于后者。第九頁，共三十八頁。繼發性高血壓-醛固酮增多癥原發性醛固酮增多(zn du)癥的臨床表現3 血漿醛固酮增高(znggo)和腎素抑制 第十頁，共三十八頁。繼發性高血壓-醛固酮增多癥 原發性醛固酮增多(zn du)癥的篩查篩查對象 篩查對象：血壓水平(shupng)：相當于2010年中國高血壓指南中2級高血壓 160179/100109 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa） 3級高血壓（血壓180/110 mm Hg）的高血壓患者；難治性高血壓：包括使用3種以上降壓藥物，血壓未能控 制于140/90 mm Hg以下者，或者使用4種及4種以上降壓 藥物，血壓控制在

7、正常范圍的高血壓患者；高血壓伴有持續性或利尿劑引起的低血鉀；高血壓伴有腎上腺偶發瘤；早發高血壓或40歲前發生腦血管意外家族史的高血壓患者一級親屬中有PA患者的所有高血壓患者。第十一頁，共三十八頁。繼發性高血壓-醛固酮增多癥原發性醛固酮增多(zn du)癥的篩查篩查指標血漿醛固酮/腎素活性比值(aldosterone/plasma renin activity ratio,ARR)ARR值的切點(qidin) 1. 國外：2008年國外指南指出ARR值的切割點介于2040(ng/dL)/ng/(mLh)，以30居多。2.國內：國內由上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院高血壓科和上海市高血壓研究所于20

8、06年提出了中國人的ARR切割點，為240(pg/mL)/ng/(mLh)，相當于24(ng/dL)/ng/(mLh)，其靈敏度和特異度分別為93.3%和93.8%。第十二頁，共三十八頁。繼發性高血壓-醛固酮增多癥 ARR的測定(cdng)1.進行ARR測定前，患者應保持正常鈉鹽攝入，糾正低血鉀。2.靜脈采血為上午08001000，在患者非臥位2 h后進行。3.抽血前患者需靜坐10 min。由于腎上腺分泌醛固酮存在間歇性，為提高篩查的準確性，應間隔3、4 d后再進行類似檢查。3.如果患者2次ARR值均大于預定(ydng)切割點，則考慮患者為疑似PA。研究顯示30%50%高ARR患者的醛固酮能被

9、高鈉負荷試驗抑制，因此ARR增高不能用于PA的診斷，應行進一步的PA確診試驗。第十三頁，共三十八頁。繼發性高血壓-醛固酮增多癥ARR測定(cdng)注意事項1 一.由于一些降壓藥物對RAS有激發或抑制作用，因此判定ARR測定結果時，應考慮到當時所用降壓藥物的種類。 A.抑制腎素的分泌：腎上腺素受體阻滯劑和中樞1受體拮抗劑（可樂定）等， B.激發腎素分泌：作用(zuyng)血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、二氫吡啶類鈣離子拮抗劑和利尿劑等。第十四頁，共三十八頁。繼發性高血壓-醛固酮增多癥ARR測定(cdng)注意事項2二.通常首先在不停藥或換藥的基礎上進行ARR的隨機測定，當檢查結果

10、受到現有藥物影響而有解釋困難時，則停用相關降壓藥物。1.通常情況下，受體阻滯劑、ACEI、ARB、短效二氫吡啶類鈣離子拮抗劑和可樂(k l)定等停用2周以上，利尿劑為4周以上。2.如果是使用醛固酮拮抗劑螺內酯，則需停用6周以上。3.如果患者不適宜停藥，則換用對RAS影響較小的藥物，如緩釋維拉帕米或1受體拮抗劑如特拉唑嗪等。在充分停藥或換藥基礎上再進行ARR的測定。第十五頁，共三十八頁。繼發性高血壓-醛固酮增多癥 PA確診(quzhn)試驗 1.口服鈉鹽負荷試驗 2.靜脈鹽水負荷抑制試驗 3.氟氫可的松抑制試驗4.卡托普利試驗 目標：都是為了(wi le)檢測出在高鈉負荷狀態下醛固酮分泌不受抑制

11、而呈自主性分泌的PA患者。第十六頁，共三十八頁。繼發性高血壓-醛固酮增多癥 PA確診試驗(shyn)口服鈉鹽負荷試驗(shyn)1.患者需連續3 d每天攝入鈉鹽200 mmol（相當于6 g鈉鹽）。2.從第3天早晨起，患者留取24 h尿液至第4天早晨，以測定(cdng)24 h尿醛固酮、尿鈉和尿肌酐。3.結果判定：如果患者的尿醛固酮12g/24 h（Mayo Clinic標準），或14g/24 h（Cleveland Clinic標準），則可以確診PA。第十七頁，共三十八頁。繼發性高血壓-醛固酮增多癥PA確診試驗(shyn)靜脈鹽水負荷抑制試驗（ SIT ）靜脈鹽水負荷試驗（saline in

12、fusion test，SIT）1.試驗一般在早晨0800左右開始。患者(hunzh)在試驗開始前先 靜臥12 h，2.然后以500 mL/h的速度連續靜脈滴注生理鹽水4 h，共計2 L生理鹽水。3.滴注前后分別測定血漿醛固酮、腎素活性、血鉀和血皮質醇濃度。如果滴注后的血皮質醇濃度低于滴注前的濃度，則可進一步判定檢查結果。4.結果判定：如果滴注生理鹽水后的血漿醛固酮10 ng/dL，則多可明確有PA；如5 ng/dL，則PA可能性小；510 ng/dL，則需權衡。第十八頁，共三十八頁。繼發性高血壓-醛固酮增多癥PA確診試驗(shyn)氟氫可的松抑制試驗（FST）氟氫可的松抑制試驗（fludro

13、cortison suppression test，FST）1.連續4 d每隔6 h服用0.1 mg氟氫可的松，同時服用足量緩釋氯化鉀（每天4次測定血鉀），以保證血鉀4.0 mmol/L。患者同時行高鈉飲食，保證尿鈉的排出量為3 mmol/kg。2.在第4天上午1000左右(zuyu)測定血漿醛固酮、腎素活性和皮質醇水平。3.結果判斷：如果上午1000的皮質醇水平低于上午0700點的水平，且血漿醛固酮6 ng/dL， 腎素活性1 ng/（mLh），則確診試驗陽性。4.由于中國大陸境內目前沒有氟氫可的松供應，因此現無法開展此項試驗。第十九頁，共三十八頁。繼發性高血壓-醛固酮增多癥PA確診(quz

14、hn)試驗卡托普利試驗1.患者在坐位或立位保持1 h后，服用卡托普利 2550 mg。2.在服用前即刻和服用后1、2 h分別(fnbi)測定血漿 醛固酮、腎素活性和皮質醇水平。這期間 患者保持坐位。3.結果判定：如果服藥后血漿醛固酮水平的抑 制程度30，則試驗結果為陽性。第二十頁，共三十八頁。繼發性高血壓-醛固酮增多癥確診(quzhn)試驗注意事項1. FST被認為是最準確、最符合生理表現的檢查，但患者需住院檢查，費時費力，且費用高。2.SIT與其比較，診斷正確率為88%，靈敏度為90%，特異度為84%，無需住院。3.試驗前需注意相關藥物的影響（同ARR測定注意事項）。4.低血鉀可以抑制醛固酮

15、的分泌，因此在試驗前和試驗中需要監測(jin c)血鉀水平，充分補鉀，保持血鉀在正常范圍后方可進行。5.前3種方法均需高鈉負荷，因此未控制的重度高血壓、腎功能不全、心功能不全、心律失常和嚴重低血鉀的患者不應納入試驗。第二十一頁，共三十八頁。繼發性高血壓-醛固酮增多癥PA分型和定位(dngwi)腎上腺CT檢查 1腎上腺CT檢查為薄層掃描（2.53.0 mm），如果條件允許，應使用對比劑。2.CT判別一側腎上腺優勢分泌的靈敏度和特異度分別是78和75。3.曾有報道顯示CT對小于1 cm腺瘤的檢出率25。4.CT與AVS（腎上腺靜脈采血）的一致率僅為53，22的手術候選者可能(knng)被排除手術，

16、25的患者可能接受不必要的手術。5.因此，為了明確治療方案，對有手術意愿和可能的患者應輔以AVS檢查。第二十二頁，共三十八頁。繼發性高血壓-醛固酮增多癥PA分型和定位(dngwi)腎上腺靜脈采血AVS1.目前AVS被認為是PA分型、定位的“金標準”，其判別一側腎上腺優勢分泌的靈敏度和特異度分別是95和100。2.由于右側腎上腺靜脈插管較為困難，AVS的成功率一般在74左右，但有經驗的操作者的成功率可超過90。3.目前國內僅有上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院有固定的專職(zhunzh)放射科醫師開展此項工作，AVS成功率達93。4.AVS作為一項創傷性檢查，其并發癥在有經驗的操作者約為2.5%，主

17、要是腎上腺靜脈破裂出血。第二十三頁，共三十八頁。繼發性高血壓-醛固酮增多癥AVS的操作步驟1.患者平臥一夜后，次日上午進行AVS檢查。2.首先從股靜脈插管，在導管進入一側腎上腺靜脈并定位后開始取腎上腺靜脈血，應多點取血（應讓血液自動流出，避免抽吸以損傷腎上腺靜脈），并且同步抽取外周靜脈（肘或髂靜脈）血，然后換對側，進行同樣操作。3.由于右側取血困難，因此操作多從右側開始。4.血樣本檢測包括血漿醛固酮和血皮質醇水平。國外有報道在操作前或操作中予靜脈推注或持續滴注1-24-促腎上腺皮質激素（ACTH）替可克肽，認為可以避免操作的時間限制，且增加定位的準確性，但結果顯示這樣并不增加AVS明確一側腎上

18、腺優勢(yush)分泌的準確性。國內目前AVS操作時不使用ACTH。第二十四頁，共三十八頁。繼發性高血壓-醛固酮增多癥AVS的結果(ji gu)判定1.首先了解腎上腺靜脈插管定位是否準確，如果一側腎上腺靜脈血的皮質醇濃度是外周靜脈血皮質醇濃度的3倍以上，則說明定位準確。2.然后，了解一側腎上腺有否醛固酮優勢分泌，為了避免腎上腺靜脈取血時的稀釋作用，需先將醛固酮絕對值用皮質醇校正(jiozhng)。3.校正方法一：如果（醛固酮/皮質醇）一側腎上腺/（醛固酮/皮質醇）對側腎上腺2（未使用ACTH）28，則該側腎上腺醛固酮有優勢分泌；4.校正方法二：（醛固酮/皮質醇）優勢側腎上腺/（醛固酮/皮質醇）

19、同側外周血2，且（醛固酮/皮質醇）對側腎上腺/（醛固酮/皮質醇）同側外周血1，則說明一側腎上腺有優勢分泌。第二十五頁，共三十八頁。繼發性高血壓-醛固酮增多癥PA的治療(zhlio)1.PA的治療主要(zhyo)包括手術治療和藥物治療。2.對于一側腎上腺有醛固酮優勢分泌的患者具備手術條件且有手術意愿者，首先考慮行單側腎上腺切除術，目前主要是通過腹腔鏡進行。第二十六頁，共三十八頁。繼發性高血壓-醛固酮增多癥PA的治療(zhlio)藥物治療(zhlio)1.適應癥： 對于無手術指征或不愿手術者、或術后血壓未完全降至正常的PA患者則采用藥物治療。2.藥物： A.鹽皮質激素受體(MR拮抗劑）是PA治療的

20、首選藥物，其在有效降壓的同時，還有獨立于降壓的靶器官保護作用。 B.目前使用最普遍的是螺內酯。該藥最常見的不良反應是男性乳房發育，女性月經紊亂等，因此長期服藥應使用小劑量，每天2550 mg。 C.依普利酮：是MR的選擇性拮抗劑，其拮抗MR的功效是螺內酯作用的60，但不良反應小，因此可用于替代治療不能耐受螺內酯的PA患者。依普利酮較貴，且尚未在國內上市。 D.上述2種藥物在慢性腎臟疾病級的患者中應慎用，級者則禁用。 E.使用阿米洛利以糾正血鉀和降壓加用鈣離子拮抗劑等以控制血壓。 F.由于PA患者的腎素被抑制，因此受體阻滯劑、ACEI和ARB等藥物的療效不一定(ydng)理想。 G.對于GRA患

21、者可使用小劑量的糖皮質激素治療。第二十七頁，共三十八頁。繼發性高血壓-醛固酮增多癥1.原發性醛固酮增多癥2.腎上腺醛固酮腺瘤 3.特發性醛固酮增多癥 4.單側腎上腺增生 5.家族(jiz)性醛固酮增多癥 6.生成醛固酮的腺癌 第二十八頁，共三十八頁。繼發性高血壓-醛固酮增多癥腎上腺醛固酮腺瘤(APA)1在使用ARR篩查PA以前，APA的比例占PA的7080，但隨著ARR的普遍應用，腺瘤的檢測率降至3040%。2.腺瘤多為單側，也可存在雙側。3.腺瘤患者的臨床表現往往較為典型，以低血鉀多見。4.腎上腺CT檢查可以發現一側腎上腺有等密度或低密度的腫物影。5.切除(qich)患側腎上腺后預后較好。腺

22、瘤的最終確診依賴于手術病理檢查和預后。第二十九頁，共三十八頁。繼發性高血壓-醛固酮增多癥1.原發性醛固酮增多(zn du)癥2.腎上腺醛固酮腺瘤 3.特發性醛固酮增多癥 4.單側腎上腺增生 5.家族性醛固酮增多癥 6.生成醛固酮的腺癌 第三十頁，共三十八頁。繼發性高血壓-醛固酮增多癥特發性醛固酮增多(zn du)癥 (IHA)1.IHA又可稱為雙側腎上腺增生.2.臨床表現沒有APA典型，低血鉀的發生率低。3.隨著ARR的使用和腎上腺靜脈(jngmi)插管取血（adrenal venous sampling,AVS）方法的應用診斷為IHA的患者逐漸增多，現約占PA患者的2/3。4.治療：手術效果

23、差，以藥物治療為主。第三十一頁，共三十八頁。繼發性高血壓-醛固酮增多癥1.原發性醛固酮增多(zn du)癥2.腎上腺醛固酮腺瘤 3.特發性醛固酮增多癥 4.單側腎上腺增生 5.家族性醛固酮增多癥 6.生成醛固酮的腺癌 第三十二頁，共三十八頁。繼發性高血壓-醛固酮增多癥單側腎上腺增生(zngshng)1.臨床表現接近于APA患者。2.AVS顯示一側醛固酮優勢分泌，病理檢查顯示為腎上腺皮質增生(zngshng)。3.臨床少見。第三十三頁，共三十八頁。繼發性高血壓-醛固酮增多癥1.原發性醛固酮增多癥2.腎上腺醛固酮腺瘤 3.特發性醛固酮增多癥 4.單側腎上腺增生(zngshng) 5.家族性醛固酮增多癥 6.生成醛固酮的腺癌 第三十四頁，共三十八頁。繼發性高血壓-醛固酮增多癥家族(jiz)性