1、*病情觀察及危重病人 的搶救和護理 *病情觀察的意義： 臨床護理工作中的一項重要內容，及時、準確 地觀察病情可為診斷、治療、護理和預防并發 癥提供依據。 危重病人： 指病情嚴重，隨時可能發生生命危險的病人。 * 第一節 病情觀察 *一、病情觀察概念及護理人員應具備的條件 1、病情觀察 是護理人員在工作中積極啟動視、聽、嗅、 觸等感覺器官及輔助工具來獲得有關病人 及其情況的信息的過程 *2、護理人員具備的條件 （1）廣博的醫學知識、嚴謹的工作作風、一 絲不茍、高度的責任心及訓練有素的 觀察能力 （2）做到五勤：勤巡視、勤視察、勤詢問、 勤思考、勤記錄 *二、病情觀察的方法（一）直接觀察法 視診

2、聽診 觸診 叩診 嗅覺 詢問 思考*（二）間接觀察法： 1、通過與醫生、家屬親友的交談、各種交接班、 閱讀病歷、報告單獲取病情的信息 2、借助儀器觀察 *三、病情觀察的內容（一）一般情況的觀察 1、發育與體形 2、飲食與營養 3、面容與表情 4、體位 5、姿勢與步態* 6、睡眠 7、皮膚與黏膜 8、嘔吐物 9、排泄物（二）生命體征的觀察：T、P、R、BP* （三）意識狀態的觀察 1、意識：是大腦高級神經中樞功能活動的綜合 表現，即對環境的知覺狀態。 2、意識障礙：是指個體對外界刺激缺乏正常反 應的一種精神狀態。 * 意識障礙根據程度可分： （1）嗜睡：最輕度的意識障礙。 （2）意識模糊 （3）

3、昏睡 （4）昏迷：最嚴重的意識障礙，可分為：淺昏迷 深昏迷 3、格拉斯哥昏迷評分法 意識正常 15分；淺昏迷 7分；深昏迷 3分*（四）瞳孔的觀察 正常的瞳孔：圓形、雙側等圓等大、居中、邊緣 整齊、直徑25mm、對光反射雙側 相等且靈敏。*1、瞳孔的大小與對稱性 雙側瞳孔： 直徑 2mm（縮小）見于有機磷農藥中毒、 5mm（散大）見于顱內壓增高、顱 腦損傷、顛茄類藥物中毒、瀕死狀態 單側瞳孔： 縮小或擴大、固定：見于同側顱內病變致 小腦幕裂孔疝發生 * 2、形態： 橢圓形并散大見于青光眼 不規則形見于虹膜粘連 3、對光反應： 遲鈍、消失見于病情危重或深昏迷病人*（五）心理狀態（六）特殊檢查或藥

4、物治療的觀察 1、特殊檢查后的觀察 2、某些治療時病人的觀察 3、特殊藥物治療病人的觀察* 四、危重病人的護理 危重病人的特點：病情重而復雜、變化快、 隨時可發生生命危險 *（一）危重病人常見的護理診斷 1、有誤吸的危險 2、有皮膚完整性受損的危險 3、營養失調 4、自理缺陷 5、有受傷的危險 6、尿潴留 7、完全性尿失禁 8、便秘 9、排便失禁 10、焦慮*（二）危重病人的支持性護理 1、嚴密觀察病情變化，做好搶救準備 2、保持呼吸道通常 3、加強臨床護理： （1）眼睛護理 （2）口腔護理 （3）皮膚護理 *4、肢體被動鍛煉5、補充營養和水分6、維持排泄功能7、保持各類管道通常8、確保病人安

5、全 9、心理護理*五、搶救工作的組織管理 1、立即指定搶救負責人，組成搶救小組 2、制定搶救方案 3、制定搶救護理計劃 4、做好查對工作和搶救記錄 5、安排護士每次參加醫生組織的查房、 會診、病例討論 *6、搶救室內應備有完善的搶救器械和藥物 嚴格執行“五定”：定數量、定位置、 定專人管理、定期消毒 滅菌、定期檢查維修 急救物品完好率100%7、搶救用物使用后，及時清理、歸位并補充， 保持整齊清潔 8、做好交接班工作*六、常用搶救設備： 1、搶救室 2、搶救床 3、搶救車 4、急救器械* 第二節 基礎生命支持技術 基礎生命支持（basic life support BLS） 又稱現場急救，是心

6、肺腦復蘇中的 初始急救技術。主要包括： A （airway） 開放氣道 B （breathing） 人工呼吸 C （circulation）胸外心臟按壓*一、目的 幫助病人重新建立呼吸、循環功能， 保證重要臟器的血供，促進腦功能 的恢復。 *二、評估 1、判斷心 搏、呼吸停止： （1）突然面色死灰、意識喪失 （2）大動脈搏動消失：觸摸大動脈 首選頸動脈；次選股動脈 （3）呼吸停止：判斷方法3種 a、聽有無呼氣聲 b、面頰靠近患者口鼻感覺有無氣體逸出 c、觀察病人胸腹部有無起伏*（4）瞳孔散大：循環停止1min后出現（5）皮膚蒼白或發紺（6）心尖搏動及心音消失： 示室顫或心室停頓、心電機械分離

7、ECG *2、心跳、呼吸驟停的原因： （1）意外事件 （2）器質性心臟病 （3）神經系統病變 （4）手術和麻醉意外 （5）水電解質及酸堿平衡紊亂 （6）藥物中毒或過敏*三、計劃 1、用物的準備 2、病人的準備： （1）病人仰臥于硬板床或地上，去枕、頭后仰 （2）解開病人領扣、領帶、腰帶 3、環境準備： （1）場地寬闊，必要時遮擋 （2）光線充足，病室安靜*四、實 施1、操作步驟* 清理呼吸道 環甲膜穿刺 氣管插管術 氣管切開術 口對口人工呼吸 頻率：成人：1416次/分 口對鼻人工呼吸 兒童：1820次/分 口對口鼻人工呼吸 嬰幼兒：3040次/分 使用簡易呼吸器、呼吸機 吹氣：呼氣=1：2

8、手法開放氣道胸外心臟按壓頻率：80100次/分按壓：放松=1：2判斷意識、心跳、呼吸 呼救 同時作好病人準備操作步驟心前區叩擊開放氣道人工呼吸*2、注意事項： （1）心前區叩擊力量適中，嬰幼兒禁用 （2）手法開放氣道中，托頸壓額法禁用于頭、 頸部損傷病人 （3）口對口人工呼吸首次吹氣宜連吹兩口， 每次吹氣量成人8001000ml，不超過1200ml *（4）嬰幼兒用口對口鼻人工呼吸，吹氣量： 1015ml/kg/次（5）胸外心臟按壓術的原理有2個學說： 心泵學說、胸泵學說（6）胸外心臟按壓禁用于胸廓嚴重畸形、廣泛肋骨 骨折、心臟外傷、血氣胸、心包填塞的患者* 一人操作時，人工呼吸：心臟按壓=2

9、：15 二人操作時，人工呼吸：心臟按壓=1：5（8）搶救過程中隨時觀察病人自主呼吸及心跳 是否恢復（9）操作中換人，應于間歇時進行，中斷的 時間57s；（7）*（1）向病人家屬講述BLS實施的目的、意義及必要性（2）告知家屬可能出現的以外（3）介紹復蘇成功后注意事項，以取得合作3、健康教育*五、評價 1、評價標準： （1）能觸及大動脈搏動，肱動脈收縮壓60mmHg （2）自主呼吸恢復、改善 （3）面色、口唇、甲床、皮膚等色澤轉紅潤 （4）散大瞳孔縮小 （5）意識漸恢復，昏迷變淺，出現反射或掙扎 （6）有尿 （7）心電圖改善 *2、復蘇中有無并發癥發生，主要有： 頸或脊柱損傷、胃膨脹、肋骨骨折、

10、 胸骨骨折、血氣胸、肺挫傷、肝脾裂傷、 脂肪栓塞第三節 洗胃法 （gastric lavage） 胃是消化管最膨大的部分，其形態和位置因體型，體位和胃充盈的不同而有所不同，胃有2口，入口稱賁門，出口稱幽門。 在幽門處環層胃肌特別增厚形成幽門括約肌，有延緩胃內容物排空和防止腸內容物逆流至胃的作用。胃（Stomach or Gaster)位置和分布胃（Stomach or Gaster)胃的運動 食物進入胃內約5分鐘，胃蠕動即從胃的中部開始，有節律的向幽門方向進行，胃蠕動可使食物與胃液充分混合，攪拌和粉碎食物，并促進胃內容物的排空。 是將洗胃管由口腔或鼻腔插入胃內，利用重力、虹吸或負壓吸引等作用原

11、理，將大量溶液灌入胃腔反復沖洗的方法。定 義*1、解毒2、減輕胃粘膜水腫3、為某些手術或檢查作準備一、目的* 二、評估 1、病人中毒的情況： 毒物種類、量、時間、途徑、有無禁忌 禁忌癥：強腐蝕性毒物中毒、肝硬化伴食管胃底靜脈 曲張、胸主動脈瘤、近期有上消化道出血及 胃穿孔 不宜洗胃：上消化道潰瘍、癌癥患者*2、病人生命體征、意識及瞳孔、口鼻 腔黏膜情況、口中異味3、病人心理狀態及合作程度*三、計劃 1、用物準備：洗胃液（根據毒物性質備拮抗性溶液） 量：1000020000ml 溫度：2538 2、病人準備 3、環境準備*三、實施（一）操作步驟 素質要求 口服催吐法 四準備 核對，協助病人坐位

12、病人自飲洗胃液 飲液500ml/次 刺激、嘔吐 反復進行至吐出液清、無味 洗胃完畢 協助病人漱口、洗臉、更衣 整理床單位，清理用物 洗手、記錄 灌洗液名稱、量 洗出液量、色、味、性質 病人反應*注意事項1、用于服毒量少的清醒合作者2、洗胃液溫度過高則血管擴張，促進 毒物吸收；過低可導致胃痙攣 * 素質要求 漏斗胃管洗胃 四準備 核對，病人取左側臥位或平臥、頭偏一側 經口或鼻插管 插入深度5560cm 漏斗低于胃部，抽吸 抬高漏斗、注液 抬高3050cm注液300500ml 洗胃完畢，拔管 整理床單位，清理用物 洗手、記錄*注意事項 1、利用虹吸作用，反復引出胃內液體至洗凈 2、每次灌入量和洗出

13、量基本相等，否則 易致胃潴留* 素質要求 電動吸引器洗胃 四準備 核對，病人取合適體位 經口、鼻插管，固定 連接 洗胃液裝置 開電動吸引器、吸盡胃內容物 負壓吸引裝置 關閉吸引器，開放沖洗液 開電動吸引器，吸出液體 洗畢、拔管 整理 洗手、記錄*注意事項1、利用負壓吸引作用，迅速清除毒物2、吸引器負壓宜保持在13.3kpa，過高 易損傷胃黏膜。* 素質要求 全自動洗胃機洗胃 四準備 核對 插洗胃管 洗胃機接電源 三管分別連接 按手吸鍵 吸出胃內容物 按自動洗胃 調節洗胃液量 洗胃完畢 拔管，清洗機器3個管 停機 整理 洗手，記錄*1、利用電磁泵作為動力源，通過自控電路控制， 使電磁閾自動轉換、

14、沖洗和吸胃內容物的動作。2、洗胃機藥管口必須始終浸沒于洗胃液面下。注意事項3、發生食物堵管，可交替按手沖和手吸鍵反復沖洗，將胃內殘留物吸出。 *4、洗胃并發癥5、洗胃并發癥征象：病人感腹痛、洗出血性液、出 現休克現象 6、幽門梗阻病人洗胃，宜飯后46小時或空腹進行 記錄潴留量，了解梗阻程度 胃內潴留=洗出量灌入量*（二）健康教育： 1、向病人講解洗胃的過程及不適，使病人理解， 取得合作 2、介紹洗胃后的注意事項 3、自服毒物者應心理疏導，為病人保守秘密、隱私*四、評價 1、胃內毒物最大程度清除 2、病人能配合，無并發癥發現 3、病人中毒情況得以控制、緩解、 康復，信心增強 *課后練習： 1、能描述病人病情觀察的主要內容。 2、熟練徒手心肺復蘇術的具體操作方法。 3、初步掌握洗胃術的操作方法。*