1、 綜合醫院對抑郁癥的處理首都醫科大學宣武醫院心身疾病會診中心神經內科姜鳳英教授2021/7/19 星期一1引言中華醫學會05年4月公布:北京,上海,廣州,成都4城市三級綜合醫院中2400名就診者的訪談和分析抑郁焦慮癥狀普遍存在于神經內科,心血管科和消化內科病人中, 發生率高達 25%經精神科醫生測評后發現,其中39-73%患有抑郁癥和焦慮癥,尤其在帕金森病,中風,冠心病,功能性消化不良和產后,更年期綜合癥病人患有抑郁/焦慮的比例較其他病人更高,但未診斷率高于90%;僅有1/6病人的抑郁/焦慮患者得到相應治療2021/7/19 星期一2剛驗收的北京市科技流調項目(負責人:蔡卓基)北京地區抑郁障礙

2、的現狀和相關服務的現狀調查顯示:抑郁障礙的終生患病率: 6.87% 60歲: 8.18%抑郁障礙的現患病率:3.31% 年患病率:4.12% 60歲: 4.25% 2021/7/19 星期一3專科醫院: 5.8%抑郁障礙的自我識別率: 不清楚占: 71.8%是思想問題占: 10.3%知道患抑郁障礙占: 9.4%抑郁障礙的治療率:從未就醫: 62.9%綜合醫院就醫: 31.3% 2021/7/19 星期一4傷殘率: 殘疾者56.6% 輕 75.3% 中 15.6% 重 9.1%疾病負擔: 北京市社區常住人口每年因此損失的健康生命年(DALYs)總數為35551年據WHO推測:到2020年,抑郁障

3、礙的社會總負擔將上升到第二位2021/7/19 星期一5綜合醫院醫師的新課題 大量的心身疾病和神經癥患者就診于綜合醫院原因：神經癥患者的發病率上升深層次原因： 1.經濟體制的改革，促進了經濟的發展，也加劇了社會競爭和新的矛盾的產生；2021/7/19 星期一6 2.社會學家認為：人均收入在10003000美元之 間，各類社會矛盾是很突出的，我國目前已進入這一期間；3.部分人群對其所處的激烈競爭狀況不能適應，短期或長期的應激造成情感性障礙的軀體化；4.患者的就醫選擇：習慣性地首選綜合醫院，其中包括社會上存在對精神疾患的偏見影響了患者的就醫選擇。以及病人自卑感。2021/7/19 星期一7 5.人

4、們常常把抑郁癥看作是性格的弱點，意志薄弱的表現，或是過多地強調抑郁癥是精神壓力或精神刺激的結果。6.抑郁癥常常合并身體上的不適感，被疑為得了各種軀體疾病，作了各種檢查而發現不了什么異常，得不到適當治療。7.軀體癥狀和焦慮是兩種常常掩蓋抑郁核心癥狀的癥狀群。抑郁癥和焦慮癥可能同時出現。2021/7/19 星期一8 8.美國心理學家史培勒說：“抑郁癥往往襲擊那些最有抱負，最有創意，工作最認真的人。”許多人追求盡善盡美，有條有理。9.如果我們遇到困難，把原因歸結到自己頭上，就會產生抑郁，而把產生困難的原因歸結給別人，就會產生焦慮。2021/7/19 星期一910.有個健康公式: 焦慮與否,與欲望 愿

5、望 和追求成正比,與自信心成反比 欲望 愿望 追求 焦慮=- 自信心 焦慮的基本心情是害怕,不安和緊張.2021/7/19 星期一10主要內容一、抑郁障礙發病的生物學模式二、抑郁在綜合醫院的基本表現三、抗抑郁藥作用機理模式四、抗抑郁藥種類及選用五、抑郁障礙的全程治療2021/7/19 星期一11一、抑郁障礙發病的生物學模式2021/7/19 星期一12突觸前突觸間隙突觸后正常突觸功能模式2021/7/19 星期一13突觸間隙單胺類神經遞質減少，引起抑郁正常神經生理抑郁病理生理(單胺類遞質不足) 單胺神經遞質假說:2021/7/19 星期一145-HT功能不足的癥狀表現 抑郁情緒 焦慮 驚恐發作

6、 恐怖癥 強迫癥 對食物的渴求或貪食癥SRI2021/7/19 星期一15NE 功能不足的癥狀表現 難以將注意力集中在目標行為上 工作記憶障礙 信息加工過程緩慢 抑郁的情感 注意障礙 精神運動遲滯 疲乏NRI2021/7/19 星期一16 運動遲滯 動機不足 驅動力不足 情感低落 無愉快感 認知損害DA功能不足的癥狀表現DRI2021/7/19 星期一17抑郁的神經化學病變涉及NE, 5-HT , DA三種單胺遞質。抑郁發生時，每一種遞質涉及的其他功能也可能出現紊亂。焦慮激惹心境情感認知食欲性欲攻擊動機沖動能量興趣驅動力5-HTNEDA多種生理功能紊亂抑郁源于三種神經遞質共同作用，導致多項生理

7、功能紊亂2021/7/19 星期一18抑郁心境 缺乏精力 遲滯 缺乏興趣無樂趣 絕望 無助 無價值 自罪感激越焦慮緊張不安恐懼強迫責備他人疼痛厭食便秘惡心胸悶疲乏睡眠障礙動力缺乏癥狀軀體癥狀焦慮癥狀抑郁癥狀的全貌多項生理功能紊亂，表現為復雜多樣的臨床表現2021/7/19 星期一192. 神經遞質受體假說: 抗抑郁藥最終都將引起神經遞質受體下調. 抑郁發生時,神經遞質受體功能存在異常上調2021/7/19 星期一20抑郁發生時神經遞質受體功能存在異常上調遞質減少（耗竭）后膜受體異常上調2021/7/19 星期一21 抗抑郁藥對后膜受體的下調抗抑郁藥抑制遞質再攝取，引起突觸中的NT增多NT的增多

8、，引起受體下調“適應性”調節！所以起效慢！2021/7/19 星期一22小結：抑郁發病機理的單胺遞質及受體假說 1、抑郁狀態下，單胺神經遞質減少，并且后膜受體存在異常（上調）2、三種遞質(NE, 5-HT , DA)共同作用，導致臨床表現的復雜多樣3、抗抑郁藥最終都將引起神經遞質受體適應性下調4、抗抑郁需要全面控制各種癥狀，快速見療效。2021/7/19 星期一23二、抑郁在綜合醫院的基本表現2021/7/19 星期一24抑郁的基本癥狀“三低”：情緒低落，思維遲緩，意志減退“三無”： 無用，無助，無望“三自”： 自責、自罪、自殺2021/7/19 星期一25伴發癥狀睡眠障礙：入睡困難、早醒、多

9、夢、嗜睡等食欲下降、體重減輕性欲下降焦慮：與現實不符的緊張、恐懼軀體不適感：可涉及各個臟器精神病性癥狀：罪惡妄想、被害妄想軀體癥狀重或焦慮癥狀重時可能掩蓋抑郁癥狀2021/7/19 星期一26抑郁在綜合醫院的多種表現形式神經衰弱軀體疾病伴發的抑郁精神分裂癥后抑郁藥源性抑郁心境惡劣(慢性疲勞綜合癥)隱匿性抑郁：反復多次內科檢查、治療無效者2021/7/19 星期一27綜合醫院常見的軀體化癥狀國內對首診于綜合醫院的抑郁癥患者的 調查發現，他們的軀體不適訴說包括張虹等.上海精神醫學.1998. 新2(2):80.季建林. 中國醫學論壇報。1997;24(41):14各種疼痛 頭昏 尿頻 頭痛 關節炎

10、等胸悶 心慌 消化系統癥狀 疲乏無力2021/7/19 星期一28神經內科常見抑郁軀體疾病伴發抑郁腦卒中神經系統器質性病變多發性硬化癥腦變性疾病帕金森病阿爾茨海默病亨廷頓病等抑郁的軀體化癥狀龔紹麟.抑郁癥.2003：29.2021/7/19 星期一29消化內科常見的與精神心理因素相關的疾病功能性消化不良（FD）消化性潰瘍食道疾病食道球狀物梗塞感（又稱癔球癥)食管蠕動障礙彌漫性食道痙攣返流性食道炎炎癥性腸病潰瘍性結腸炎Crohn病(又稱局限性腸炎）腸易激綜合征（IBS）等袁勇貴.抑郁和焦慮障礙與軀體疾病.2003.15(3):186191.2021/7/19 星期一30抑郁癥的診斷CCMD-3規

11、定抑郁癥的診斷標準由三個部分組成，即癥狀標準，嚴重標準，病程標準和排除標準，其內容分述如下。1。癥狀標準以心境低落為主要特征且持續至少2周，此期間至少有下述癥狀中的四項。（1）喪失興趣，無愉快感（2）精力減退或疲乏感2021/7/19 星期一31（3）精神運動性遲滯或激越（4）自我評價過低，或自責，或有內疚感（5）聯想困難，或自覺思考能力下降（6）反復出現想死的念頭，或有自殺，自傷行為（7）睡眠障礙如失眠，早醒或睡眠過多（8）食欲降低，或體重明顯減輕（9）性欲減退2021/7/19 星期一322。嚴重標準社會功能受損，或給本人造成痛苦或不良后果3。病程標準（1）符合癥狀標準和嚴重標準，至少已持

12、續2周（2）可存在某些分裂性癥狀，但不符合分裂癥的診斷。若同時符合分裂癥的癥狀標準，在分裂癥狀緩解后，滿足抑郁發作標準至少2周。4。排除標準排除器質性精神障礙或精神活性物質和非成癮物質所致抑郁。2021/7/19 星期一33DSM-IV關于重型抑郁綜合征的要點以下癥狀至少有5項，其中之一為情緒低落或興趣下降，持續兩周。1。抑郁情緒在一天中大多數時間出現，幾乎每天如此2。一天中大多數時間興趣明顯下降，或興趣全部喪失，幾乎每天如此3。非節食情況下體重明顯的下降或增加（1月內體重變化超過5%），或幾乎每天食欲下降或增加2021/7/19 星期一344.幾乎每天失眠或睡眠增多5.（觀察到的）幾乎每天都

13、有的精神運動性興奮或遲滯6.幾乎每天均感到疲乏或缺乏精力7.幾乎每天均感到無價值，或不適當過分內疚8.幾乎每天思考和注意力集中困難，作決定時猶豫不決2021/7/19 星期一359.反復想到死亡（并非怕死），反復出現自殺觀念，自殺計劃或自殺企圖經授權引自 DSM-IV，1994，版權由美國精神病學協會所有。2021/7/19 星期一36三、抗抑郁藥作用機理模式2021/7/19 星期一37阻斷酶對遞質的破壞阻斷遞質再攝取下調后膜受體抗抑郁作用途徑2021/7/19 星期一38增加突觸間隙神經遞質的濃度使抑郁癥轉歸。 MAOIs(單胺氧化酶抑制劑)1、阻斷酶對神經遞質的破壞2021/7/19 星

14、期一392、阻斷遞質再攝取抗抑郁藥： TCAs SSRIs SNRIs2021/7/19 星期一40MAO enzyme destroying neurotransmittermonoamine neurotransmitterNORMAL STATE - no depression3、MONOAMINE HYPOTHESIS5-13 5-14Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000)DEPRESSION - caused by neurotransmitter deficiency2021/7/19 星期一41Increase in neur

15、otransmitters causes return to normal stateMAO inhibitor blocks the enzyme from destroying monoamine neurotransmitterreuptake pump blocked by antidepressant5-15 5-16Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000)2021/7/19 星期一42四、抗抑郁藥種類及選用2021/7/19 星期一431950s1960s1970s1980s1990sPhenelzine （苯乙肼）Isocarb

16、oxazid （異卡波肼）丙米嗪 氯丙米嗪去甲替林 阿米替林 地西帕明氟西汀 舍曲林帕羅西汀氟伏沙明西酞普蘭（SSRI）文拉法辛尼法唑酮米氮平馬普替林 Amoxapine（阿莫沙平）常用抗抑郁藥發展史趨勢：療效更確切，副作用更少，安全性更高2021/7/19 星期一44常用抗抑郁藥的種類TCAsSSRIsSNRIsNaSSAMAOIs純植物制劑2021/7/19 星期一45“TCAs” 的優點與不足療效肯定，對難治性抑郁有效。但副作用多而明顯。抑制5-HT再攝取抑制NE再攝取2021/7/19 星期一46阻斷M1受體的作用便秘視物模糊口干 嗜睡 阻斷1受體的作用頭暈 低血壓 阻斷H1受體的作用

17、嗜睡 體重增加2021/7/19 星期一47 相關遞質帶來療效，無關遞質引起副作用相關遞質：藥物作用于該遞質是針對發病機理 的，藥效表現在能夠緩解癥狀和體征, 通常認為NE、 5-HT 、 DA均為相關遞質 無關遞質：藥物作用于該遞質，其作用與發病機 理無關，藥效表現為發生不良反應/副 作用，如H1、1、M1等2021/7/19 星期一48什么樣的抗抑郁藥較為理想呢？相關遞質作用多，無關遞質作用無并且能夠快速起效2021/7/19 星期一49“雙重抗抑郁”機制優于單一作用機制?！雙重作用提高療效單一作用，減少副反應多重作用增加副反應回顧：關于多重作用和單一作用的探討減少無關遞質作用增加相關遞質

18、作用2021/7/19 星期一50抗抑郁藥的選用 既往用藥史 藥物遺傳學 藥物的藥理學特征 可能的藥物間相互作用 患者軀體狀況和耐受性2021/7/19 星期一51一線抗抑郁藥根據國內外臨床經驗，推薦四類抗抑郁藥為一線用藥，其余為二線用藥。但只要符合該患者特定情況，就是最佳選擇。SSRIs 選擇性5-HT再攝取抑制劑SNRIs NE及5-HT再攝取抑制劑NaSSAs NE能和特異性5-HT能抗抑郁劑TCAs 三環類抗抑郁藥2021/7/19 星期一52“理想的”抗抑郁藥物對大多數抑郁癥患者都有效；起效迅速；使用安全，即使超量也不會中毒致死；不良反應極少；幾乎無藥物相互作用；半衰期適中；沒有活性

19、產物；急性期治療有效，而又能長期應用，預防復發。2021/7/19 星期一53抗抑郁藥物的臨床特征1.NE，去甲腎腺素；5-HT，5-羥色胺(血清素)；DA，多巴胺；Ach，乙酰膽堿；Al，-1腎上腺素能；H1，組胺-1; S2，5-HT2；Quin奎尼丁樣效應2除非另加以說明，均為重吸收抑制作用，相對較弱的作用見括號內3副作用效應根據mgkg列出(Kd)；出現臨床所見的副作用表現，其總劑量各不相同4對強迫障礙有效2021/7/19 星期一54抗抑郁劑的進步 以往僅有單胺氧化酶抑制劑（MAOI）和三環類抗抑郁劑（TCA）兩大類，而今市場上有多種用以調節單胺遞質功能的抗抑郁劑，例如舍曲林、帕羅西

20、汀、氟西汀、安非他酮等就被列入2001年美國市場藥品銷售排行榜前20名中2021/7/19 星期一55 抗抑郁藥物各述2021/7/19 星期一56三環類抗抑郁藥（TCA）-1作用與用途 通過阻斷腦內神經元突觸前膜，干擾或阻止某些胺類或多肽的再攝取，增加了突觸內去甲腎上腺素和(或)5HT的濃度，從而改善病人的情緒，發揮治療作用。臨床適用于治療各種抑郁癥、或伴焦慮或激動的抑郁癥。藥代動力學該類藥物口服吸收均較好，主要在肝臟內代謝，自腎臟排出。2021/7/19 星期一57三環類抗抑郁藥（TCA）-2不良反應 (1) 自主神經系統 常見者口干、便秘、瞳孔擴大、視力模糊、排尿困難和直立性低血壓等，主

21、要因藥物的抗膽堿能作用所致，一般并不影響治療。(2) 心血管系統 常見竇性心動過速和血壓降低。TCA對心臟有一定毒性作用，原先有心臟疾病患者，有可能產生嚴重的傳導阻滯或心律失常。2021/7/19 星期一58(3) 精神神經系統TCA具較強鎮靜作用的藥物，在用藥初期常產生嗜睡、乏力、軟弱等反應。TCA可促使躁郁癥患者，轉為躁狂發作，稱為“轉躁”作用。神經系統的不良反應以雙手的細小震顫甚為常見。(4) 其他：過敏性皮疹及中毒性肝損害等。2021/7/19 星期一59三環類抗抑郁藥（TCA）-3禁忌證 急性心肌梗死恢復期病人、支氣管哮喘、心腦血管疾病、癲癇患者、青光眼病人、肝功能損傷者、甲亢、前列

22、腺肥大及尿潴留、妊娠者、精神分裂癥禁用。醫護須知(1) 交叉過敏。(2) 該類藥物均可自乳汁排出。(3) 少年病人對三環類藥物較敏感，治療抑郁癥時須減量。(4) 老年病人對本類藥物的敏感性強，因此用量應減少。(5) 治療期間應定期隨訪及檢查血像、血壓、心臟功能、肝功能等。2021/7/19 星期一60三環類抗抑郁藥（TCA）-4(6) 該類藥物與許多藥物有相互作用，如飲酒，抗癲癇藥物，抗膽堿藥或抗組胺藥，雌激素或含雌激素的避孕藥物，單胺氧化酶抑制劑，腎上腺素受體激動劑，甲狀腺制劑。(7) 三環類藥物的個體差異很大，因此，應注意個體化給藥方案。(8) 該類藥物需在服藥2-4周后才能顯效。2021

23、/7/19 星期一61(9) 突然停藥可產生頭痛、惡心與不適，因此，宜采取在12個月內逐漸減少用量的辦法停藥。(10) 該類藥物急性過量中毒時，病人常出現嚴重的心臟抑制、心電圖異常及呼吸抑制，應采取積極的支持和對癥治療。2021/7/19 星期一62三環類抗抑郁藥（TCA）-5代表藥物阿米替林Amitriptyline(阿密特林，依拉維，氨三環庚素，Saroten，Amitril，Elavil，Tryptizol，Adepril，Deprex，Domical)2021/7/19 星期一63三環類抗抑郁藥（TCA）-6作用與用途 作用比丙米嗪快而強，還具有較強的鎮靜、催眠作用。適用于焦慮性或激動

24、性抑郁癥的治療。抗膽堿作用突出，因此不良反應也較多見。劑量與給藥方法 口服，成人，25mg/次，3次/日。以后可視病情需要增加到150mg/d，個別住院病人可達300mg/d，服用30日后逐漸減少至維持量，25mg/次，24次/日。維持治療時間為3個月左右。老年病人，10mg/次，3次/日，入睡時可服20mg。2021/7/19 星期一64三環類抗抑郁藥（TCA）-7醫護須知1吩噻嗪類藥物可抑制本品的代謝，合用時可使阿米替林的毒性增加，故不宜合用。2老年或5歲以下兒童慎用。3嚴重心血管疾病、青光眼、排尿困難者禁用。4用藥期間不能飲酒及駕車。制劑與規格 阿米替林片：10mg/片，25mg/片。2

25、021/7/19 星期一65單胺氧化酶抑制劑類(MAOI)-1 單胺氧化酶抑制劑(MAOI)是較早應用于抑郁癥治療的一類藥物，但由于不良反應較多而限制了發展。與使用MAOI有關的最嚴重的不良反應是急性高血壓危象。患者會訴說頭部陣發性的鈍痛，并有面色潮紅和血管擴張的表現。這種反應被視為急診情況，應立即靜脈緩慢注射腎上腺素能拮抗劑芬妥拉明5mg(如有必要可每小時使用1次)。近年來，以嗎氯貝胺為代表的一些新的選擇性抑制劑又重新在臨床應用。2021/7/19 星期一66單胺氧化酶抑制劑類(MAOI)-2單胺氧化酶抑制劑分可逆和不可逆性MAOI。可逆性MAOI中以A型抗抑郁作用強，故目前在研究治療各類抑

26、郁癥的新型MAOI多為A型 (以下述嗎氯貝胺為代表)。嗎氯貝胺 Mociobemide(Aurorix，Manerix，Moclamine)2021/7/19 星期一67單胺氧化酶抑制劑類(MAOI)-3作用與用途1苯甲酰胺衍生物，為短時效、中樞性可逆選擇性AMAOI。2單次服550mg/kg使腦內NE、DA、5HT和兒茶酚胺甲基代謝產物濃度增高。3單次服100300mgd，僅產生短暫(3小時)與劑量相關的血漿催乳素增高(20%。2021/7/19 星期一765-HT再攝取抑制劑(SSRI)-7適應證與劑量 目前SSRI已用于治療抑郁癥、強迫癥、恐怖癥、慢性疼痛、神經性貪食與早泄等。SSRI的

27、劑量調整比較簡單，一開始便可應用治療量，氟西汀和帕羅西汀每天20mg，舍曲林每天50mg，只有少數需要100mg。所以實際起效時間就比三環類提早了幾天。半衰期(t1/2)較長，因此1日1次用藥即可。SSRI作為維持治療藥物，單相抑郁癥如能在好轉后繼續服用原劑量抗抑郁藥15年，復發率可以大大降低。但是三環類不良反應眾多，難以長期服用。2021/7/19 星期一775-HT再攝取抑制劑(SSRI)-8醫護須知1食欲改變與體重：氟西汀可能引起體重減輕，尤以體重已經比正常人低的抑郁癥病人為甚。2轉躁狂發作：發生率約1。3癲癇發作：氟西汀的癲癇發生率0.2。2021/7/19 星期一784注意并用其他藥

28、物的相互作用。如CYP酶介導地西泮與阿普唑侖等的代謝，可因SSRI對該酶的作用，影響這類藥物從機體清除。5臟器疾病或老年病人用SSRI時，需適當減量。6SSRI過量時，并無特異性解毒藥物。藥物所致癲癇發作可用地西泮控制。同時必須考慮到多種藥物過量的可能性，以便采取更切實的措施。2021/7/19 星期一795-HT再攝取抑制劑(SSRI)-9氟西汀Fluoxetine(氟苯氧丙胺，百憂解，Prozac，F1uctin，Adofen) 作用與用途 SSRI中應用最廣泛的藥物，能選擇性阻滯突觸前膜5-HT再攝取，對N E影響小。 一般在治療1周后起效，24周癥狀顯著改善。因其t1/2長，一旦達到穩

29、態血濃度后，即使偶有漏服亦影響不大，停藥亦無需逐漸減量。用于各型抑郁癥，尤適用于器質性疾病伴有的抑郁癥狀及老年期抑郁癥。2021/7/19 星期一80藥代動力學 口服易吸收，進食不影響吸收。劑量與給藥方法 口服，2040mg/d，1次/日，最大劑量，80mg/d。醫護須知大劑量可誘發癲癇。有時可誘發輕躁狂。制劑與規格 氟西汀片：20mg/片，氟西汀膠囊：20mg/粒。2021/7/19 星期一815-HT再攝取抑制劑(SSRI)-10帕羅西汀 Paroxetine(氟苯哌苯醚，賽樂特，Paxil，Seroxat)作用與用途 適用于各種抑郁癥狀以及伴有明顯焦慮癥狀、睡眠障礙的抑郁癥。對重型抑郁自

30、殺意念的消除和預防作用較好。對強迫癥亦有較好的治療作用。也可用于預防恐慌癥。藥代動力學 714日內達到穩態血漿濃度，穩態時生物利用度高于單劑量用藥。2021/7/19 星期一82劑量與給藥方法1抑郁癥：常用劑量，20mg/d或1片。嚴重狀態時，20mg/d，服用3周后，必要時以10mg為階梯增加日劑量。用量可達到50mg/d，老年人可達到40mg/d。2. 預防恐慌發作：初始劑量，以10mg/d起用，以后以每周10mg為階梯增加日劑量。3強迫癥：初始劑量為20mg/d，以后以每周10mg遞增到40mg/d。禁忌證 對帕羅西汀過敏者、15歲以下兒童禁用。2021/7/19 星期一835-HT再攝取抑制劑(SSRI)-11醫護須知 1. 用藥初期出現失眠或神經質時，應降低劑量或給予短暫的對癥處理。 2如所有其他抗抑郁藥物一樣，用藥初期自殺危險性持續存在。 3抑郁轉為躁狂癥時應中斷用藥，必要時給予鎮靜藥。 4. 對癲癇患者或癲癇既往史者進行臨床及電生理觀察。癲癇發作時應停止用藥。 2021/7/19 星期一84 5如病人需手術麻醉時，應告知麻醉醫師病人正在服用帕羅西汀。 6腎功能不全(肌酐清除率46周）2021/7/19 星期一96藥物治療原則（2）如無效，可考慮換藥（同類另一種或作用機制