1、外科學乳房疾病如何學習乳房疾??？從點到線（線由點組成）從?。ㄈ榉浚┮姶螅ㄈ恚┛v橫交錯（縱橫項的知識點）概 論乳房生理及解剖乳房來源于外胚層，是從胚胎腹面的原始表皮 發生的。 同時，乳腺是人體最大的皮膚腺，有泌乳功能 及性欲的發生區。乳房有腺體（乳腺小葉和導管）、脂肪、纖維組織、 神經（感覺神經將觸疼覺傳遞到大腦；植物神經控制 平滑肌）、血管、淋巴系統。乳腺位于胸部36肋之間，皮下淺筋膜的淺層 與深層之間。淺筋膜包繞乳腺組織，還伸向腺體內形成纖維 束帶稱Coopers韌帶。其作用： 可以起到支持乳腺和脂肪組織、保持其 形狀和彈性。 病理狀態下： 當癌腫侵犯庫伯氏韌帶周圍組織時，懸韌 帶不能隨病

2、變組織增大而延長，呈相對縮短狀 態，牽拉腫瘤表面皮膚，形成“酒窩征 ” 。 淋巴回流途徑 1、75從沿同側胸大肌外側緣流至腋窩； 2、25通過肋間流向對側 3 、通過皮下交通淋巴管，流向對側乳房； 4、乳房深部淋巴網與腹直肌鞘和肝鐮狀韌帶 的淋巴管相通，流向肝臟和橫膈。 乳腺癌臨床常見的轉移： 淋巴結轉移分區域性轉移（同側腋下和同側鎖骨上） 遠處性轉移（對側腋下和對側鎖骨上） 內臟轉移：肺、肝、腦，骨轉移 副乳腺 副乳腺與乳腺均來源先天的發育。 胚胎發育時期，其軀干的腹面兩側 （相當于腋下至腹股溝的弧形連線）， 被稱為“生乳線”。 副乳腺皮脂腺囊腫副乳纖維腺瘤促黃體生成素釋放激素（LH-RH）

3、 LH-RH是由下丘腦分泌的肽類激素， 從下丘腦每隔90分鐘釋放一次LH-RH， 與垂體的LH-RH受體結合生成 釋放LH（促黃體生成素） FSH（促卵泡成熟素）， 刺激卵巢分泌雌激素。腺垂體生殖激素腺垂體 (垂體前葉) 分泌的直接與生殖調節有關的激素有促性腺激素（FSH）和（LH） 催乳激素（PRL） 視診 1、乳房大小及副乳房 2、乳房皮膚顏色的改變 3、皮膚或乳暈處的漏管 4、乳頭改變： 先天性（生理多） 乳頭內陷 后天性（病理多） 乳頭偏移： 乳頭破碎：5、乳頭分泌物： 自溢性分泌物病理性多。 擠溢性分泌物生理性多。觸診 1、乳房的劃分：四個象限、二個部 2、體位： 坐（站）位 + 臥

4、位 3、操作手法： 4、操作程序： 先望后觸、先健后患 5、淋巴結的檢查：腋下、鎖骨上等部位的觸診。 胸骨內上象限外上象限內下象限外下象限腋尾部中央部乳房區域劃分圖觸 摸 的 方 式注意事項 1、檢查最佳時間：經后一周。 2、青春發育時期的乳腺是可以觸到結節 3、腫塊的描述。 4、配合必要的輔助檢查。檢查時注意事項 發現腫塊，應注意腫塊的位置、大小、質地 （ 軟、韌、硬、堅）、疼痛、邊界、活動度等。 腫塊與表皮粘連，與基底粘連是否，可以用手去 提捏皮膚或推下基底，注意炎癥與惡性腫瘤的鑒別。 強調檢查最佳時間是月經干凈后至排卵期前（經后一 周），這時期乳房生理平穩易發現病變。 乳頭自溢分泌物要注

5、意分清性質。 輔助檢查 鉬靶X線攝片：疑乳腺癌或年齡超過40歲患者為首選，常規 體檢原則上12年進行一次。 超聲檢查：對乳房實性或囊性腫塊有鑒別。 乳腺癌的聲像圖表現為低回聲結節或腫物， 回聲不均，腫物的前后徑往往大于橫徑， 輪廓不規則。 乳房囊腫（B超） 乳腺癌（B超） 乳腺癌（彩超）積乳囊腫（2）巨大乳腺纖維腺瘤（1）乳腺癌（毛刺狀腫塊）乳 腺 癌 （鈣化灶） 核磁共振（） 鉬靶X線片診斷有困難者、 保乳術需排除多中心乳腺癌者、 腋窩淋巴結轉移找不到原發病灶者。 乳腺癌（MRI） 其優勢在于觀察胸壁的改變、 檢出乳腺尾部病變、 腋窩及內乳腫大淋巴結。E 正電子發射計算機斷層掃描 可以反映腫

6、瘤的代謝，能獲得功能和代謝信息。 活組織病理檢查 粗針穿或手術切除組織 乳腺導管鏡檢查 導管有血性或漿液性分泌物時急 性 乳 腺 炎 定義：發生于乳房部的急性化膿性感染。 特點： 常發生于哺乳期。 既有局部表現（紅腫熱痛） 又有全身癥狀 （惡寒發熱） 病因病理1、產后全身抗感染能力下降2、乳汁淤積 先天乳頭內陷或乳頭畸形 既往手術切斷大的輸乳管道。 乳汁未能按時排空 乳管腔被腫物堵塞3、細菌入侵 金黃色葡萄球菌感染為主， 鏈球菌感染常常引起彌漫性蜂窩組織炎。臨 床 表 現 急性炎癥期 乳房局部腫脹疼痛，乳汁分泌不暢，局部壓痛， 皮膚微熱微紅； 全身可見惡寒發熱，口渴，大便欠通暢 膿腫形成期 乳

7、房呈持續性博動性疼痛， 皮膚欣紅灼熱； 觸痛明顯，中央高軟，有波動感或穿刺有膿； 全身癥見壯熱不退，口渴思飲，溲赤，便秘。 潰爛后期 膿流通暢，腫消痛止； 膿流不暢，腫痛依然，為袋膿或感染波及 其他導管。 診斷要點1、病史： 產婦，乳頭先天性畸形或乳頭皸裂， 易導致乳汁淤積。2、臨床表現：疼痛性腫塊，伴局部灼熱， 全身可伴惡寒發熱等癥狀。3、乳房檢查： 痛性結塊，邊界不清，皮膚潮紅灼熱（初起） 。 結塊中軟，按之有波動感或穿刺有膿（成膿）。 可伴有同側腋窩淋巴結腫大。實驗室與其他檢查1、血液常規檢查：細菌感染時可出現白細胞總數及 中性粒細胞比例增高2、超聲檢查： 病變區域腺體回聲光點增強，形成

8、膿腫 時內部可見邊界不清、不均質無回聲區。3、穿刺抽液 : 于波動處或超聲引導下穿刺可抽出膿液。4、細菌培養：膿液細菌培養可查出致病菌。二、鑒別診斷 1、炎性乳腺癌 2、乳腺導管擴（kuo）張癥 3、哺乳期外傷性乳房血腫炎性乳腺癌 為特殊型乳腺癌 乳腺導管擴張癥 有先天性乳頭發育畸形。 抗炎治療無效 有導管擴張的影像表現 急性表現時可在乳頭或乳暈處觸到增粗的導管 治 療 通暢乳汁：定時哺乳和將殘留的乳汁排空 ； 配合熱敷和按摩疏通乳管。 感染嚴重者應用抗生素。 首選：青霉素、頭孢類抗生素等。 回乳首選溴隱亭（抑制垂體前葉激素泌乳素的分泌，不影響其他垂體激素） 成膿：切開排膿 注意：在波動感最明

9、顯處及時切排，取其低位， 切口應按乳絡方向，防傷及乳絡產生漏乳。 切口應引流通暢，防袋膿。 潰后：墊棉法加壓防袋膿。 乳腺囊性增生病 定義： 慢性囊性乳腺病，也稱纖維囊性乳腺病，是乳腺 間質良性增生。 增生即非炎癥、又非腫瘤，而是機體內分泌不平衡 導致的乳腺正常結構的紊亂。 乳腺生理性的增生是一條隨生理周期出現的有規律的起伏線。 病理性的增生是在致病因素的作用下， 起伏線出現了只起不伏的持續現象。 病 因 病 理 雌激素與孕激素平衡失調，雌激素水平絕對或相對增多；泌乳素升高，使乳腺組織在月經周期中增生過度而復舊不全，從而發生該病。病 理 分 型 乳腺增生病以乳腺小葉小管、末梢導管及結締組織 出

10、現不同程度的增生為特點。 （一）小葉增生期： 主要表現為乳腺小葉增生，而間質不增生或輕度增生， 小葉數目增多，小葉內的管泡也明顯增多。 （二）纖維腺病期： 由小葉增生期發展而來，小葉內除末梢導管和管泡 進一步增生外，纖維組織也有不同程度地增生。（三）纖維化期： 一般由纖維腺病發展而來。其特點為間質纖維組織過度 增生，使腺泡萎縮消失，僅殘留少數萎縮的導管。臨床表現 1 好發年齡: 2045歲。 2 癥狀: 以乳房疼痛、乳房腫塊及乳頭溢液為主要表現 乳房疼痛：疼痛與月經周期及情志變化密切相關。 腫塊特點：腫塊大小不等，形態不一，邊界不清, 質地不 硬，活動度好，伴有疼痛。 乳頭溢液：多為雙乳多孔溢

11、液，漿液水樣，量不多。 腋窩淋巴結狀況：不伴腋窩淋巴結腫大。 實驗室及其他檢查1、B超檢查 2、鉬靶X線攝片3、 病理檢查：可確診。鑒別診斷 1、乳腺纖維腺瘤 2、乳腺導管擴張癥 3、乳腺癌臨床思路 本病為內分泌失調引發的疾病，故治療以 中藥調理為主，有惡變傾向的腫塊當手術切除。預后及轉歸1、大多數乳腺增生可自愈或經藥物治療痊愈。2、伴有不典型增生，尤其重度不典型增生者可 轉變為癌癥。思 考 題 怎樣理解 乳腺生理增生與病理增生 乳腺纖維腺瘤定義： 本病是由乳腺組織和纖維結締組織異常增生 而形成的一種乳房良性腫瘤。良性腫瘤的生長示意圖 病因病理 卵巢功能旺盛，雌激素過度刺激或乳腺局部 組織對雌

12、激素的刺激過度敏感所致。臨床表現 1 好發人群: 青春期女性。 2 癥狀及體征: 以乳房單發或多發腫塊為主要表現， 一般不伴其它不適。 乳房疼痛：一般無疼痛。 腫塊特點：腫塊圓形或分葉狀腫塊，邊界清楚， 質實有彈性，活動度好 。 乳頭溢液：一般無乳頭溢液。 腋窩淋巴結狀況：不伴腋窩淋巴結腫大。 輔助檢查1、B超： 腫塊邊界清楚，有包膜，內部呈均質低回聲， 可見側方聲影，后方回聲無變化或增強。2、X線檢查： 邊界清楚、均質的高密度腫塊影。3、病理檢查：確診的唯一手段。乳 腺 纖 維 腺 瘤乳 腺 纖 維 腺 瘤副 乳 腺 纖 維 瘤積 乳 囊 腫積 乳 囊 腫 鈣 化臨床思路 腫塊直徑大于3cm

13、、增大速度較快、40歲以后出現、絕經后不能縮小者惡變幾率較大，當手術切除，其余 腫塊可觀察或服藥治療。預后及轉歸1、本病惡變率較低，預后良好。2、術后有復發及多發可能，年齡越小的患者， 復發率相對較高。思考題乳腺纖維腺瘤與乳腺增生病腫塊的鑒別。兩者在治療上的區別。乳 腺 癌定義：發生于乳腺組織的惡性腫瘤。 是女性高發的惡性腫瘤。 惡性腫瘤的生長示意圖病因 乳腺癌的發病原因未完全明確，與多種因素相關 。1、家族史 : 與遺傳因素相關2、生殖因素：初潮及停經年齡、月經周期、第一胎妊娠年齡。3、性激素水平： 雌激素、雄激素及催乳素。4、飲食因素：5、其它環境及其它系統的疾?。荷渚€病理 非浸潤型癌 早

14、期浸潤性癌 浸潤性特殊癌 浸潤性非特殊癌 其他罕見癌家族性乳腺癌在一個家族中有兩個具有血緣關系的成員患有乳腺癌, 就可稱作家族性乳腺癌.具有明確遺傳因子的乳腺癌稱作遺傳性乳腺癌.大部分遺傳性乳腺癌都具有家族聚集性.遺傳性乳腺癌與BRCA-1 (基因) 和BRCA-2 (基因) 有關.臨床表現 好發年齡: 好發于中年以上女性，男性也可發生。 癥狀及體征: 早期以乳房的無痛性腫塊為主要表現， 晚期腫瘤轉移可出現多種癥狀。 腫塊特點： 腫塊多單發，無明顯疼痛，邊界不清，質地偏硬， 早期腫塊可以推動，晚期與周圍組織粘連固定。 乳頭溢液： 部分病例可出現乳頭溢液，多為單乳單孔的血性或 漿液性溢液。 臨床

15、表現 乳頭和乳暈改變： 部分乳頭內陷或偏移，濕疹樣癌可出現乳暈的糜爛、 結痂和脫屑。 局部皮膚改變： 局部皮膚凹陷、橘皮樣變、衛星結節、腫物表面潰瘍。 淋巴結狀況： 中晚期病例伴腋窩及鎖骨上淋巴結腫大。 實驗室與其他檢查 鉬靶 B超 MRI CT 核素掃描：ECT、PET 病理檢查鑒別診斷、乳腺增生病2、 乳腺纖維腺瘤3、 葉狀囊肉瘤4、 乳房結核5、 積乳囊腫6、 急性乳腺炎臨床思路1、對于可疑的病灶應力求病理確診。2、一旦確診，當運用綜合手段規范治療， 以求得最好的治療效果。生物的各種性狀都以遺傳信息的形式 儲藏于核酸 (主要是DNA) 分子中。基因就是大分子上的各個功能片段。 轉錄 翻譯

16、DNA自我復制 RNA 蛋白質 治 療 手術治療 放射治療 綜合治療 抗癌化療 新輔助化療 內分泌治療 分子靶向治療 中醫藥治療外科治療 乳腺癌的保乳術 乳腺癌前哨淋巴結活檢 乳腺癌微創術手 術手術是治愈乳腺癌的必須手段。乳腺癌手術是相當安全的一種手術，術后的恢復一般較快。手術方式的改變使患者術后擁有更好的外形。放 療放療的目的抑制局部的腫瘤病灶。放療適應癥 （1）腋窩淋巴結轉移較多（3個） （2）腫塊較大（5cm） （3）保乳手術病人。乳腺癌的治療放療 化 療化療的目的是抑制從原發灶散落到全身腫瘤細胞。絕大多數的乳腺癌病人需要化療?；煹某Ｒ姼弊饔糜袊I吐、脫發、白細胞下降等。 新輔助化療：

17、是指在手術或加放療的局部治療前， 以全身化療為乳腺癌的第一步治療， 然后再行局部治療。 新輔助化療的價值和意義： 降低臨床分期，使得一部分不可手術者轉為可手術。 觀察化療前后腫瘤的大小、病理學及生物學指標的變化。 更合理化地手術后的進一步治療。化 療分子靶向治療 分子靶向治療是利用腫瘤細胞可以表達， 而正常細胞很上很少或不表達的特定基因 或基因的表達產物，形成相對或絕對靶向， 最大限度地殺傷腫瘤細胞，而對正常細胞 損傷很小。 其代表為表皮生長因子受體。 其家族有4個成員Her-1（EGFR）、Her-2、 Her-3 和Her-4 。 乳腺癌中約1/4的病人Her-2基因過度表達， 臨床表現為惡性度較高，容易轉移復發，并對治療 性藥物抗拒，預后一般都不理想。靶向治療靶向治療的目的同化療。單用效果不突出，與化療合用能較大提高治療效果。僅部分病人有效。毒副作用少。價格昂貴?？贵w治療 曲妥珠單抗（Trastuzumab） 即赫賽汀 ( Herceptin ) 為重組人源化IgG單克隆抗體。 作用機制是該藥與Her-2受體結合后干擾 后者的自身磷酸化及阻礙異源二聚體形成，抑 制信號傳導系統的激活，從而抑制腫瘤細胞的增殖。 乳腺癌的治療靶向治療內分泌治療內分泌治療的目的同化療。 只有部分病人