1、嗜中性皮膚病第二十三章嗜中性皮膚病嗜中性皮膚病（neutrophilic dermatoses）是一組以中性粒細胞異常活化為特征的皮膚病，皮膚表現多樣，組織病理學上表現為皮膚大量中性粒細胞浸潤，但沒有感染的證據。嗜中性皮膚病皮膚性病學（第9版）重點難點熟悉了解掌握白塞病、急性發熱性嗜中性皮病和壞疽性膿皮病的臨床表現、組織病理、診斷和治療白塞病、急性發熱性嗜中性皮病和壞疽性膿皮病的實驗室檢查、鑒別診斷白塞病、急性發熱性嗜中性皮病和壞疽性膿皮病的病因、發病機制白塞病第一節（一）病因1.尚不明確。2.可能與遺傳有關。3.環境因素，如日本是白塞病的高發地區，但居住在美國的日本裔卻很少患病、感染。（二）

2、發病機制尚未闡明。一、病因和發病機制皮膚性病學（第9版）二、臨床表現多見于“絲綢之路“1.好發人群中青年，重癥者多為男性。2.好發部位口腔、生殖器、皮膚和眼。皮膚性病學（第9版）白塞病A：口腔潰瘍；B：生殖器潰瘍；C：毛囊炎樣損害（一）口腔潰瘍1.發生率98%，多為首發癥狀，是診斷的必要條件。2.好發于唇、舌、牙齦、頰黏膜等處。3.自覺疼痛，潰瘍為自限性，12周愈合，多數愈后不留瘢痕，但易反復發作，每年至少發作3次以上。皮膚性病學（第9版）1.發生率約80%。2.較口腔潰瘍深而大，數目少，反復發作次數也顯著少于口腔潰瘍。3.疼痛劇烈，愈合較慢。（二）生殖器潰瘍皮膚性病學（第9版）1.發生率約5

3、0%，男性易受累，且癥狀重、預后差。2.24歲以前發病者累及眼部的危險性高，35歲以后眼部嚴重累及的明顯減少。3.眼球各部位均可受累，其中葡萄膜炎最常見。（四）眼損害皮膚性病學（第9版）三、組織病理和實驗室檢查（一）組織病理病理變化：1.基本病變為血管炎，大小血管均可累及。2.早期類似白細胞破碎性血管炎，晚期為以淋巴細胞浸潤為主的血管炎。（二）實驗室檢查可有貧血、白細胞數增多、血沉加快、-球蛋白增加，C反應蛋白及類風濕因子陽性。皮膚性病學（第9版）（一）診斷標準國際白塞病協作組提出的診斷標準為：必要條件：復發性口腔潰瘍，每年至少發作3次。次要條件：復發性生殖器潰瘍；眼部損害；皮膚損害；針刺反應

4、陽性。必要條件，加上次要條件中的至少2條即可診斷為白塞病。四、診斷和鑒別診斷皮膚性病學（第9版）（二）鑒別診斷本病應與口腔單純皰疹、天皰瘡、炎癥性腸病等進行鑒別。皮膚性病學（第9版）四、診斷和鑒別診斷口腔與外陰潰瘍和皮膚損害可選用沙利度胺、羥氯喹或氨苯砜。眼部損害需系統或聯合局部給予糖皮質激素。重要臟器損害需給予較大劑量糖皮質激素，聯合沙利度胺及細胞毒藥物如環磷酰胺等效果更佳。五、治療皮膚性病學（第9版）急性發熱性嗜中性皮病第二節急性發熱性嗜中性皮病（acute febrile neutrophilic dermatosis）又稱Sweet病，以四肢、頸面部突然出現疼痛性紅色結節或斑塊伴發熱和

5、外周血中性粒細胞增多為臨床特征。急性發熱性嗜中性皮病皮膚性病學（第9版）一、病因和發病機制皮膚性病學（第9版）（一）病因1.感染 多數患者發病前有上呼吸道感染史。2.炎癥性腸病和妊娠3.腫瘤（白血病）4.藥物（粒細胞集落刺激因子等）可誘發本病（二）發病機制尚未闡明，可能是機體對細菌等抗原物質產生的超敏反應。二、臨床表現1.好發人群中年女性。2.好發部位好發于四肢和頸面部。皮膚性病學（第9版）Sweet病3.典型皮損（1）皮損初起為紅色浸潤性斑塊或結節，漸擴大增多，顏色變深，隆起成邊緣清楚的環狀，表面可形似水皰。（2）口腔黏膜損害表現為淺糜爛和潰瘍，自覺疼痛和觸痛。（3）部分可出現發熱、關節痛、

6、眼結合膜炎及腎臟損害表現。4.預后皮損經12個月后可自行消退，但易復發。二、臨床表現皮膚性病學（第9版）Sweet病三、組織病理和實驗室檢查（一）組織病理病理變化：真皮淺層顯著水腫，血管周圍或真皮淺層有較致密中性粒細胞為主的浸潤，可見核破碎；晚期皮損的浸潤細胞中摻雜淋巴細胞及組織細胞。（二）實驗室檢查外周血白細胞增多，中性粒細胞比例升高；血沉加快。皮膚性病學（第9版）（一）診斷標準主要標準：1.急性發作的疼痛性紅色斑塊或結節。2.組織病理學表現為致密的嗜中性粒細胞浸潤，但無白細胞破碎性血管炎證據。四、診斷和鑒別診斷皮膚性病學（第9版）次要標準：1.發熱38。2.伴有潛在的血液系統或內臟腫瘤、炎

7、癥性疾病、妊娠、上呼吸道和胃腸道感染或疫苗接種史。3.對系統糖皮質激素或碘化鉀治療反應好。4.發病初有以下3項條實驗室檢查異常 血沉20mm/h，CRP升高，白細胞總數8.0109/L，嗜中性粒細胞比例70%。符合2項主要標準加上2項次要標準可以診斷。四、診斷和鑒別診斷皮膚性病學（第9版）（二）鑒別診斷1.多形紅斑2.蕁麻疹3.結節性紅斑4.白塞病四、診斷和鑒別診斷皮膚性病學（第9版）（一）去除誘因如感染、腫瘤、藥物等。（二）糖皮質激素（首選藥物）如潑尼松0.5mg/（kgd），以有效控制發熱為劑量標準。（三）其他治療可聯合給予氨苯砜。碘化鉀和秋水仙堿也有效。五、治療皮膚性病學（第9版）壞疽性

8、膿皮病第三節壞疽性膿皮病（pyoderma gangrenosum，PG）是一個以皮膚炎癥和潰瘍為主要表現的非感染性嗜中性皮病，常伴有系統疾病。壞疽性膿皮病皮膚性病學（第9版）一、病因和發病機制皮膚性病學（第9版）（一）病因病因不明，約50%的PG伴有系統性疾病。其中炎癥性腸病最多，約占20%30%的PG患者；其次是關節炎，約占10%；骨髓源性腫瘤約占5%；其他腫瘤占5%。（二）發病機制中性粒細胞功能異常、遺傳因素和天然免疫系統異常是PG 發病的重要因素。二、臨床表現PG 分為 4個亞型：（1）潰瘍型 ( 最常見，被稱為經典型 ) （2）大皰型（3）膿皰型（4）增殖型共同的臨床特征是：（1）從

9、初發的炎性丘疹、膿皰、水皰和結節，迅速進展為大片糜爛和潰瘍，疼痛劇烈。（2）皮疹常易被外傷誘發。（2）可伴或不伴發熱。皮膚性病學（第9版）壞疽性膿皮病1.潰瘍型 最常見，下肢和軀干最常受累 ，初起為炎性丘疹、膿皰和水皰。隨后向四周擴展,中心壞死,形成潰瘍。潰瘍邊緣皮膚呈潛行性。潰瘍的基底化膿壞死，常深達皮下脂肪層。潰瘍愈合后常形成萎縮性篩狀瘢痕。2.大皰型 相對少見，患者多為高齡，常伴發于骨髓增生性疾病。上肢和面部最易受累 。表現為快速發生的大皰和血皰 ,很快破潰形成淺表性潰瘍。3.膿皰型 常伴發于炎癥性腸病。好發于四肢伸側，表現為快速進展的疼痛性膿皰，周圍繞以紅斑。4.增殖型 又名淺表肉芽腫

10、性膿皮病，好發于軀干，多為單發、緩慢進展的結節、疣狀增生的斑塊和潰瘍 。此型較少伴隨系統疾病，一般對治療反應較好。二、臨床表現皮膚性病學（第9版）三、組織病理和實驗室檢查（一）組織病理病理變化：總體來說缺乏特異性，活檢的目的常常不是為了確診，而是為了排除引起皮膚潰瘍的其他疾病，比如鱗狀細胞癌、血管炎、感染等。（二）實驗室檢查外周血白細胞增多，中性粒細胞比例升高；血沉加快。皮膚性病學（第9版） 診斷標準2004年Mayo clinic潰瘍型 PG 的診斷標準：主要標準 ( 必須同時滿足 ) ：1.迅速進展的疼痛性、壞死松解性皮膚潰瘍，具有不規則、紫紅色、潛行性擴展的邊緣（每日擴展12cm 或1個

11、月內擴大 50%）。2.已排除皮膚潰瘍的其他病因（有皮膚病理和實驗室檢查依據）。四、診斷和鑒別診斷皮膚性病學（第9版）次要標準 ( 必須具備 2 項 ) ：1.病史中有同形反應或臨床發現篩狀瘢痕2.與 PG 有關的系統性疾病 3.組織病理學 ( 無菌性皮膚中性粒細胞浸潤 、混合型炎癥、淋巴細胞性血管炎 )4.療效（系統性糖皮質激素治療后迅速緩解）*注意：排他性診斷！本病應與缺血性潰瘍、血管炎、感染、腫瘤、外傷等進行鑒別。四、診斷和鑒別診斷皮膚性病學（第9版）（一）支持治療創面護理、鎮痛，由于PG易被輕微外傷誘發，因此盡量避免清創手術。（二）外用強效激素皮疹嚴重，系統糖皮質激素和環孢素是一線治療方案。（三）其他治療腫瘤壞死因子拮抗