1、非感染性（堵管、靜脈炎、滲出/組織壞死）感染性（CRBSI）靜脈輸液常見并發癥數據來源于2011年全國靜療年會大會發言14.評價3. 實施2. 計劃1. 評估BD DecisIV魚骨圖介紹點擊圖片變大“魚骨圖”是靜脈輸液程序化解決方案 8個魚骨包含了靜脈輸液過程中最精華部分，通過正確的評估、計劃、實施、評價以來達到輸液最佳實踐治療方案的評估病人情況的評估穿刺部位的評估護理、維護及管理穿刺工具的選擇執行穿刺者穿刺部位的準備靜脈輸液工具的選擇BD DecisIV魚骨圖并發癥分析 輸液目的 輸液療程 輸液速度 藥液性質 pH值 滲透壓治療方案的評估 皮膚狀況 穿刺部位的選擇 靜脈能見度 靜脈彈性 靜

2、脈瓣 靜脈直徑、長短 穿刺難易毒穿刺部位的評估 病程 年齡、性別 病人活動狀況 病人配合程度 皮膚狀況 穿刺部位 教育病人情況的評估 合理選擇工具類 型 穿刺導管材料的 選擇 穿刺導管型號的 選擇 風險管理穿刺工具的選擇 普通醫護人員 專業靜脈輸液護士 IV Team執行穿刺者 止血帶的應用 持針方法 穿刺角度 繃皮 穿刺 送套管的方法 無菌術輸液工具的應用 無菌意識 正確消毒方法 消毒劑的特性 局部麻醉的應用穿刺部位的準備 敷料的應用 正確的固定方法 沖管、封管技術 留置時間 記錄與數據收集 感染控制 監測評估 護理、維持及管理1、程序化操作2、減少穿刺次數3、減少并發癥4、減少病人費用5、

3、提高病人滿意度6、減少勞動強度7、減少針刺傷輸液治療的最佳實踐3堵管分類 血栓 藥物相關 機械性2011版CDC指南：關于導管相關性感染的指南指出，預防導管相關的血栓是減少CRBSI的另一個有效途徑1。CDC, 2011血管內導管相關感染的預防指南，發病機理P11, 223,2244血栓堵管原因分析1封管方法不正確因手法不正確，封管結束后血液回流，從而形成堵管2器械選擇不當因器械設計不合理，即使用正確的封管手法，但無法達到正壓封管的效果3病人相關若病人容易躁動、血液粘稠度高1 、容易咳嗽等情況，容易導致回血1. 魏曉蘭，孔凡玲，金敏，血液度和血脂濃度對靜脈套管針留置時間的影響及封管液的選擇，中

4、國實用護理雜志，2001,23(4),4-6血栓堵管錯誤的封管手法封管手法不正確，導管血液回流，從而形成堵管拿捏靠近針座端延長管遠離針座端夾閉延長管先斷開接頭，再夾閉延長管6 正確的封管手法：推注封管液剩余0.5ml（BD福徠喜可推至無），靠近針座處夾緊小夾子；一手持小夾子，一手快速將延長管（拿捏輸液接頭一端）推至輸液夾底部；移除注射器或者沖洗器血栓堵管正確的封管手法12347A留置針延長管粗，小夾子呈錐形，很難夾到底部，封管后有回血 B留置針延長管軟且夾槽直，容易夾閉延長管，封管后前端無回血VS血栓堵管小夾子設計不合理小夾子設計不合理，用正確封管手法卻沒有正壓封管的效果8血栓堵管膠塞材質軟膠

5、塞材質軟，用正確手法卻沒有正壓封管的效果一般注射器推注到底放手，因膠塞有彈性形成管腔負壓BD福徠喜預充式導管沖洗器不同膠塞無回血實驗室結果：統計4 Fr PICC的回血量，BD內部資料9藥物相關堵管原因分析1輸注高營養溶液1,2(如高滲性葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、白蛋白等液體)分子顆粒大黏稠性高，輸液速度慢，容易黏附導管腔內導致堵塞2輸血或采血后2輸血速度慢，血液有形成分黏附于管壁，易形成堵管3兩種或多種不相容藥物/液體3(參考藥物配伍禁忌表，如阿洛西林、維生素B6不能接觸)因藥物之前PH值不同，導致藥物之前發生變化形成管內沉淀林金香,羅凝香,周小香,鐘貴玲, 改良沖管方法預防腫瘤患者經外周置入

6、中心靜脈導管藥物性堵管的護理，中國臨床營養雜志2008年 第5期胡鳳瓊 張莉國, 淺談經外周置入中心靜脈導管堵塞的因素和護理對策, 實用醫學雜志 2009 年第 25 卷第 21 期，許惠芬，預防PICC藥物性堵管的效果觀察，護理學報，2011年11月第18卷第11B期10藥物相關堵管解決方案輸注這些特殊藥物之后，應及時沖管將導管內殘留的藥液和血液沖入血管，以保證導管通暢湍流層流 正確的沖管手法：推一下停一下,在導管內造成小漩渦,加強沖管效果112011版INS指南 沖管和封管總則：時機量溶液選擇指南解讀 沖管(導管評估) 在每一次輸液之前，作為評估導管功能的一個步驟，應該沖洗血管通路裝置 (

7、沖管) 在每一次輸液后，應該沖洗血管通路裝置(封管) 在輸液結束沖管之后，應該封管以減少裝置阻塞發生的危險 AL最小劑量：導管及附加裝置容積的2倍PICC（4Fr）+延長裝置 容積*2=2.66ml外周留置針容積（20G）*2=2.20ml采血或者輸血后，需要更大容量的沖洗液外周靜脈留置針應使用不含防腐劑的0.9%生理鹽水沖洗導管、輸液港可用 100U/ml， PICC及CVC可用010u/ml(衛計委)C122011版INS指南：首選單劑量小瓶&預充式沖洗器相關文獻表明：10%的手工配液會被污染1BD福徠喜(預充式導管沖洗器)采用終端滅菌技術，保證生理鹽水滅菌水平在SAL10-6，能避免沖洗

8、液污染，降低導管相關性血流感染CRBSI2使用預充式導管沖洗器能夠顯著縮短操作時間，節省護理工作時間 (每次7.9秒 vs 28.4秒）1 陳偉1、孫文彥1等，預充式導管沖洗器（福徠喜）與手工配制生理鹽水微生物污染發生率的對比性研究，2011年臨床營養Bertoglio S, et al., Pre-filled normal saline syringes to reduce totally implantable venous access device-associated bloodstream infection: a single institution pilot study J

9、ournal of Hospital Infection（2013）. 2013; 02，008指南解讀 沖管器械選擇13機械性堵管原因分析外周/ 中長導管 導管打折 靜脈瓣穿刺 靜脈痙攣 輸入較冷液體(輸血) 輸液袋滴空后出現壓力的變化中心靜脈導管導管移位導管異位萬瓏FEPFEP: 即Teflon, 全氟乙烯丙烯共聚物14選擇合適的導管、正確的穿刺手法和后期患者宣教將減少機械性堵管發生機械性堵管解決方案導管選擇滿足輸液治療前提下，選擇最細最短的導管首選指南推薦的聚亞氨酯材質導管11正確的穿刺手法首選前臂/手背靜脈，避開關節靜脈瓣正確的穿刺角度患者宣教教育患者置管肢體避免受壓，防止導管打折23

10、1. 2011美國INS指南，32血管通路裝置的選擇，外周靜脈-中等長度導管 IID15堵管的處理步驟1判斷堵管若不滴液，首先檢查患者體位，觀察是否導管扭曲打折2抽回血用生理鹽水注射器/BD福徠喜抽回血，抽出來的血栓應和注射器棄置3若抽回血失敗，拔管/溶栓評估病人的病情，若血管條件差且可用血管少，可用尿激酶溶栓；一般情況下，采用拔除導管，重新置入新導管預防大于治療！堵管可以通過合理的器械和護理預防16BD DecisIV魚骨圖并發癥分析 輸液目的 輸液療程 輸液速度 藥液性質 pH值 滲透壓治療方案的評估 皮膚狀況 穿刺部位的選擇 靜脈能見度 靜脈彈性 靜脈瓣 靜脈直徑、長短 穿刺難易毒穿刺部

11、位的評估 病程 年齡、性別 病人活動狀況 病人配合程度 皮膚狀況 穿刺部位 教育病人情況的評估 合理選擇工具類 型 穿刺導管材料的 選擇 穿刺導管型號的 選擇 風險管理穿刺工具的選擇 普通醫護人員 專業靜脈輸液護士 IV Team執行穿刺者 止血帶的應用 持針方法 穿刺角度 繃皮 穿刺 送套管的方法 無菌術輸液工具的應用 無菌意識 正確消毒方法 消毒劑的特性 局部麻醉的應用穿刺部位的準備 敷料的應用 正確的固定方法 沖管、封管技術 留置時間 記錄與數據收集 感染控制 監測評估 護理、維持及管理1、程序化操作2、減少穿刺次數3、減少并發癥4、減少病人費用5、提高病人滿意度6、減少勞動強度7、減少針刺傷輸液治療的最佳實踐17預防堵管小