1、醫院感染管理各項制度匯編一、醫院感染管理制度認真貫徹執行中華人民共和國傳染病防治法及實施辦 法、消毒管理方法及醫院感染管理方法中的有關規 定，成立醫院感染管理委員會，全面組織領導醫院感染管理 工作。建立健全醫院感染監控網絡，以醫院患者為監測對象, 監測統計住院患者醫院感染率。醫院感染管理科人員定期或不定期深入各科病房及重 點科室，開展空氣、物體外表、醫護人員手、醫療器械、使 用中消毒劑的微生物學監測，催促檢查預防醫院感染工作。定期或不定期進行醫院感染漏報調查，催促臨床科室如 實登記、報告醫院感染病例，將漏報率控制在20%以內。經常與微生物室進行溝通，及時了解、掌握感染菌譜及 抗生素耐藥情況，為

2、臨床醫生合理使用抗生素提供依據。分析評價監測資料，并及時向有關科室和人員反響監測 信息，采取有效措施，減少各種感染危險因素，降低感染率， 將醫院感染率控制在8%以內。加強醫院感染管理的宣傳教育，宣傳院醫感染監測工作 的意義和監測知識，提高醫護人員醫院感染監控水平。協調全院各科室的院內感染監控工作，提供業務技術指品生產許可證、醫療器械產品注冊證和衛生行政部門頒 發衛生許可批件的生產企業或取得醫療器械經營企業許可 證的經營企業購進合格產品；進口的一次性導管等無菌醫 療用品應具有國務院藥品監督管理部門頒發的醫療器械產 品注冊證。每次購置，采購部門必須進行質量驗收，訂購合同、發 貨地點及貨款匯寄帳號應

3、與生產企業/經營企業相一致，并 查驗每箱（包）產品的檢驗合格證、生產日期、消毒或滅菌 日期及產品標識和失效期等，進口的一次性導管等無菌醫療 用品應具滅菌日期和失效期等中文標識。物資供應科專人負責建立登記帳冊，記錄每次進貨及到 貨的時間、生產廠家、供貨單位、產品名稱、數量、規格、 單價、產品批號、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、衛 生許可證號、供需雙方經辦人姓名等。物品放于陰涼干燥、通風良好的物架上，具地面220cm, 具墻壁三5cm；不得將包裝破損、失效、霉變的產品發放至使 用科室。科室使用前應檢查小包裝有無破損、失效、產品有無不 潔凈等。使用時假設發生熱源反響、感染或其它異常情況時，必須

4、及時留取樣本送檢，按規定詳細記錄，報告醫院感染管理科、 藥劑科和設備采購部門。10醫院發現不合格產品或質量可疑產品時，應立即停止使 用，并及時報告XX市藥品監督管理部門，不得自行做退、 換貨處理。一次性使用無菌醫療用品用后，須進行消毒、毀形，由 供應室統一回收統一按規定處理。醫院感染管理科對一次性使用無菌醫療用品的采購、管 理和回收處理進行監督檢查。九、一次性無菌醫療用品用后處理方法使用后的一次性無菌用品由供應室全部收回，不允許流 失在病房或其它場所。供應室和臨床科室在交接時按要求執行簽字制度。科室 要保證期內領取數量與上交數量相符。被血液、體液、分泌物、排泄物等污染的的一次性無菌 器械使用后

5、必須用2000mg/L有效氯浸泡消毒，并毀形，放 入一次性黃色垃圾袋由供應室回收。毀形方法：一次性輸液（血）器必須剪斷莫菲氏管， 并別離插瓶針頭和穿刺針頭；一次性注射器必須掰斷乳頭; 一次性針頭必須放入一次性利器回收盒或使用針頭毀形 機溶解；插瓶針頭回收入耐刺盒中。消毒方法：定期對消毒液進行更換，每日用測氯試紙 監測有效氯含量達標；消毒液必須浸沒全部的物品；浸 泡的容器外必須加蓋。11記錄要求：科室要有領取記錄（領料單）以便于查對； 科室要有一次性醫療器械的收回、毀形、消毒、上交等 記錄；各種記錄必須注明日期、數量、方式、有效濃度監 測、執行人等，上交必須有兩人以上的簽字；各種記錄必 須保存兩

6、年。十、醫療廢物處置方法（試行）.為了加強醫療廢物的平安管理，防止疾病傳播，保 護環境，保障人體健康，根據衛健委醫療廢物管理方法、 醫療衛生機構醫療廢物管理方法，制定我院醫療廢物管 理方法。.醫療廢物的界定根據國家環保總局二00三年十月十 日制定的醫療廢物分類目錄。3.各科室在處理醫療廢物時，要遵循以下分類處理原 那么：感染性廢物和病理性廢物應裝在黃色的防滲漏的專 用塑料袋中。對于感染性廢物原那么上分為塑料類和紙質、綿 質類，其中一次性注射器和一次性輸液器單獨收集。包裝在 裝入3/4量時及時密封。感染科的隔離傳染病病人或疑似傳 染病病人產生的醫療廢物應就地消毒處理后裝入黃色塑料 袋中。損傷性廢

7、物如手術利器、使用過的針頭和各種玻璃 制品等裝入專用的利器盒中，其中玻璃安甑單獨收集。12病原體的培養基、標本和菌種、毒種保存液等高危險廢物，在高壓滅菌或浸泡消毒后裝入黃色塑料袋。（4）各科室在移交醫療廢物時要建立相應的登記本，對 移交的物品名稱、數量或重量、移交時間、處置方法、經辦 人等進行登記，并有專人負責。感染科的傳染病病人或疑似病人的排泄物，感染病 人排出的體液、膿液，先加入1/5量的漂白粉攪勻后加蓋放 置4小時，再倒入廁所。藥物性廢物中一般性藥品、廢棄的 細胞毒性藥物和遺傳性藥物交藥劑科處理，疫苗交疾病控制 科處理。（6）化學性廢物，如放射科廢棄的顯影液、定影液、膠 片，病理科產生的

8、二甲苯、甲醛，核醫學科產生的放射性廢 物等，產生科室應進行無害化處理后才能按一般性醫療廢物 分別處理。后勤服務科和供應室的廢物管理人員，要根據各科 廢物產生情況，確定廢物收繳時間。（8）將醫療垃圾放在生活垃圾中或其他地方，將生活垃 圾放進醫療垃圾專用袋中，每發現一次扣除產生科室效益工 資100元，由此引起嚴重后果的，根據情節給予處理。 醫療廢物收集、運輸、貯存、移交人員在工作中必 須穿工作服、戴工作帽和口罩以及防護手套，工作中必須防 止被刺傷或擦傷。13 醫務科、護理部、醫院感染管理科要對各科室執行 情況進行督導、檢查，并對存在的問題和改正措施，向主管 領導及時匯報。4.本方法由醫院感染管理科

9、負責解釋。十一、醫院感染爆發流行應急預案.臨床科室應加強對住院病人的醫院感染監測，疑有感染發生時及時填寫報告卡并于24小時內報醫院感染管理 科。.檢驗科細菌室應對臨床送檢標本進行準確的鑒定， 發現某病區內有3例以上同種細菌感染時，應及時報告醫院 感染管理科。.醫院感染管理科應加強感染病例的前瞻性監測，發 現有醫院感染流行趨勢時及時報告主管院長和醫務科，并通 報有關科室。.接到報告后醫院感染管理科應及時進行調查，證實 有醫院感染流行時。在24小時內向上級部門報告。.出現醫院感染流行或爆發趨勢時，相關科室配合醫 院感染管理科進行調查分析，查找原因并制定控制措施。.醫院感染管理科寫出調查報告，向主管

10、院長和醫院 感染管理委員會報告。.主觀院長接到報告后應及時組織相關部門協同醫院 感染管理科工作，從人力、物力和財力上給予保障。14.確診為傳染病的醫院感染病例，按我院傳染病疫 情管理制度的有關規定進行報告。十二、醫務人員針刺傷時的應急預案.對醫務人員加強標準預防知識培訓、教育和宣傳， 加強防護教育和醫院感染知識培訓、護理在職教育、護士繼 續教育過程中標準預防知識教學。.遵守規范化操作程序，加強檢查，催促醫務人員堅 持標準預防措施和足夠的個人防護，預防在注射、采血等操 作過程中發生針刺傷，皮膚黏膜接觸到血液、體液。.任何情況下不把銳利器具直接傳遞給別人；不將用 過的一次性注射器針頭套回套帽，不用

11、徒手進行毀形。.如不慎被銳器刺傷，應立即采取相應保護措施，對 創面進行嚴格消毒處理；并進行血源性傳播疾病的檢查和隨 訪：(1)被乙肝、丙肝陽性患者血液、體液污染的銳器刺 傷后，應在24h內抽血查乙肝、丙肝抗體，必要時同時抽患 者血比照。同時注射乙肝免疫高價球蛋白，按1個月、3個 月、6個月接種乙肝疫苗。(2)被HIV陽性患者血液、體液污染的銳器刺傷后， 應在24h內抽血查HIV抗體，必要時同時抽患者血比照，按 1個月、3個月、6個月復查，同時口服賀普丁(拉米吠定) 每日1片，并通知醫務部、醫院感染管理科進行登記、上報、15追訪等。十三、醫療廢物管理應急方案(試行)根據衛健委醫療廢物管理方法、醫

12、療衛生機構醫療 廢物管理方法，為防止醫療廢物流失、泄漏、擴散制定本 方案。當發生醫療廢物流失、泄漏、擴散等事故時，發現事故 的醫務人員和醫院其他工作人員要立即向醫院感染管理科 報告。全院所有工作人員都是義務報告人，對于知情不報者 要追究其責任。醫院感染管理科接到報告后，立即派人對事發現場進行 封存、看護，并同時向主管院長、醫務科、護理部報告。院領導接到報告后，立即組織保衛科、物資供應科、醫 務科、護理部、后勤服務科及其他相關科室采取以下措施:對致病人員提供醫療救護和現場救援。 盡可能回收已經流失、泄漏、擴散的醫療廢物。 向市、區衛生行政主管部門、環境保護行政主管部 門報告。(4)向可能受到危害

13、的單位和居民通報。對污染場所進行消毒處理。.由醫務科、護理部、醫院感染管理科對所發生的意 外事故進行調查分析，并及時向醫院感染管理委員會提交調 查報告。16.對相關工作人員玩忽職守，未嚴格執行操作規程而 導致的事故，扣罰相關科室當月效益工資100500元。對 于偷盜或故意造成醫療廢物流失、泄露、擴散的事件應盡快 向公安機關報告。17 導和咨詢，推廣國家批準和認可的消毒方法和消毒劑，不斷 提高消毒技術及消毒水平。對廣大醫務人員進行預防醫院感染知識的培訓和繼續 教育，做好有關消毒、隔離專業知識的指導工作。二、醫院感染登記報告制度各臨床醫生認真學習醫院感染診斷標準，及時發現 醫院感染病例。當出現醫院

14、感染散發病例時，經治醫師應及時向本科醫 院感染監控小組負責人報告，并及時填寫“醫院感染病例報 告卡”，于24小時內報告醫院感染管理科。按照“有樣必采” 的原那么盡可能做細菌培養和藥物敏感試驗。科室感染管理小組定期開展質控活動，分析本科室醫院 感染因素，采取有效措施，將醫院感染率控制在8%以內。醫院感染管理科收到臨床科室上報的“醫院感染病例報 告卡”后及時到臨床科室查閱病歷，以便進一步確診，并及 時提出控制措施。專職人員定期或不定期查閱出院病歷，進行醫院感染漏 報調查。醫院感染漏報率W20%。出現醫院感染流行趨勢時，醫院感染管理科應于24小 時內報告主管院長和醫務科，通報相關部門，并及時進行流

15、行病學調查。經調查證實出現醫院感染流行時，醫院應于24 小時內報告當地衛生行政部門。確診為傳染病的醫院感染，按傳染病登記報告制度的有 關規定報告。各臨床科室應妥善保管醫院感染病例登記本，對隨意損 壞或喪失的科室扣罰當月效益工資100元，醫院感染漏報一 例扣50元，遲報一例扣20元；未及時報告造成醫院感染暴 發的，每起處分金2000元；感染病例有樣必采，未及時送 檢者，每例扣20元。三、醫院感染控制的在職教育制度為保護醫患雙方的健康，有效地控制醫院感染的發生， 醫院內所有工作人員都應接受醫院感染知識的常規培訓。醫院工作人員必須掌握醫院感染管理相關的法律、法規、 規章、制度等。各級管理人員應了解醫

16、院感染管理工作及理論的進展 和本院、本轄區領域醫院感染的要點及相關管理知識。醫務人員應掌握無菌技術操作規程、醫院感染診斷標準、 抗感染藥物合理應用、消毒藥械正確使用等相關基本知識。后勤人員應掌握預防、控制醫院感染的基礎衛生學和相 關消毒藥械的正確使用等基本知識。醫院必須對新上崗人員、進修生、實習生、進行醫院感 染知識的崗前培訓、時間不得少于3學時，考核合格后方可 上崗。醫務人員應參加預防、控制醫院感染相關知識的繼續教 育課程和學術交流活動，醫院感染管理專職人員每年不少于 15學時，其他管理與醫務人員每年不少于6學時。四、消毒、滅菌、隔離制度醫務人員必須遵守消毒滅菌原那么，進入人體組織或無菌 器

17、官的醫療用品必須滅菌；接觸皮膚黏膜的器具和用品必須 消毒。使用后的醫療器材和物品，應先去污染，徹底清洗干凈, 再消毒或滅菌；其中感染病人用過的醫療器材和物品，應先 消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫療器械在檢修 前應經消毒或滅菌處理。根據物品的性能選用物理或化學方法進行消毒滅菌。耐 熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法；手術器具及物品、各種 穿刺針、注射器等首選壓力蒸汽滅菌；油、粉、膏等首選干 熱滅菌。不耐熱物品如各種導管、精密儀器、人工移植物等 可選用化學滅菌法，如環氧乙烷滅菌等，內窺鏡可選用環氧 乙烷滅菌或2%戊二醛浸泡滅菌。消毒首選物理方法，不能用 物理方法消毒的方選化學方法。滅菌或消毒

18、，可根據不同情況分別選擇滅菌、高效、中 效、低效消毒劑。使用化學消毒劑必須了解消毒劑的性能、 作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時注 意有效濃度，并定期監測。更換滅菌劑時，必須對容器進行滅菌處理。各類無菌容 器、無菌包等要有標志明顯的消毒日期，并在有效期內使用。 室溫25C以上時有效期為1周，25七以下時有效期為2周（我 院暫定：7、8月份有效期為1周，其余月份為2周）。連續使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機的管道、早產 兒暖箱的濕化器等器材，必須每日消毒，用畢終末消毒，干 燥保存。濕化液應每日更換滅菌水。手部皮膚的消毒和滅菌應到達以下要求：洗手指征：接觸病人前后，特別是在接觸有破

19、損的皮膚、黏膜和 侵入性操作前后。進行無菌技術操作前后，進入和離開隔離病房、ICU、 母嬰室、新生兒病房、燒傷病房、感染性疾病病房等重點部 門時，戴口罩和穿脫隔離衣前后。接觸血液、體液和被污染的物品后。脫手套后。洗手方法：用清潔劑認真揉搓掌心、指縫、手背、手指關節、指腹、 指尖、拇指、腕部，時間不少于1015秒鐘，流動水洗凈。手消毒指征：進入和離開隔離病房、穿脫隔離衣前后。接觸血液、體液和被污染的物品后。接觸特殊病原體后。手消毒方法：用快速手消毒劑揉搓雙手。用消毒劑浸泡雙手。外科刷手應用刷子蘸洗滌劑將指甲內污物刷凈，并洗 凈雙手臂，擦干，再用消毒劑刷手或泡手。刷手或泡手時間 必須符合要求。五、

20、消毒滅菌效果監測制度手術室、供應室無菌間、產房等重點部門空氣、物體表 面、醫護人員手每月一次微生物學監測，治療室、換藥室每 季度一次。使用中的消毒劑生物學監測每季度一次，細菌含量W 100cfu/ml,不得檢出致病性微生物；滅菌制劑每月監測一 次，不得檢出任何微生物。戊二醛濃度監測每周一次。供應室壓力鍋工藝監測每鍋進行，并詳細記錄。化學監 測每包進行。預真空壓力鍋每天滅菌前進行BD試驗。各種消毒的內窺鏡（如胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等） 及其它消毒物品，每季度監測一次，不得檢出致病微生物。各種滅菌的內窺鏡（如腹腔鏡、關節鏡、膽道鏡、膀胱 鏡、胸腔鏡等）、活檢鉗和滅菌物品，每月監測一次，不得 檢出

21、任何微生物。紫外線消毒應進行日常監測：包括燈管使用時間、累計 照射時間和使用人簽名。使用中的燈管強度每半年監測一次, 強度不得低于70uw/cm2 (30w),對新購入的燈管隨機抽檢, 強度不得低于90uw/cm2o每月對入出透析器的透析液進行監測。當疑有透析液污 染或有嚴重感染病例時，應增加采樣點：如原水口、軟化水 口、透析液配液口等。當檢查結果超標時，須再復查。標準 值為：透析器入口液的細菌菌落總數W200cfu/ml,出口液 的細菌菌落總數W2000cfu/ml,不得檢出致病微生物。六、抗感染藥物管理制度由醫院藥事管理委員會負責全院抗感染藥物應用的指 導、咨詢工作，設置符合我院院情的一線

22、、二線、三線藥物。檢驗科和藥劑科每三月公布一次主要致病菌及藥敏試 驗結果，并有向臨床醫務人員提供抗感染藥物信息的職責, 為合理使用抗感染藥物提供依據。臨床醫生用藥前應作細菌培養，盡可能地根據細菌培養 和藥敏試驗結果，嚴格掌握適應癥，合理使用藥物；護士根 據各種抗感染藥物的藥理作用、配伍禁忌和配制要求，準確 執行醫囑，并觀察病人用藥后的反響，配合醫師做好各種標 本的留取和送檢工作。制定個體化的給藥方案，注意劑量、療程和合理的給藥 方法、間隔時間、途徑。密切觀察病人有無菌群失調，及時調整抗感染藥物的應 用。注意藥物經濟學，降低病人抗感染費用支出。藥劑科負責對臨床科室抗感染藥物使用情況進行督導、檢查。七、消毒劑管理制度.醫院感染管理委員會負責審定消毒劑的使用品種， 確定供貨廠家。購置消毒液或更換消毒液生產廠家，必須經 醫院感染管理委員XX意方可執行。.供貨廠家應具有醫藥部門和省級以上衛生行政部門 頒發的“生產許可證”和“衛生許可證.藥劑科每次購置消毒劑，必須進行質量驗收，查驗 每一批號消毒液的檢驗合格證、批準文