1、PAGE3消防安全檢查申報表申請人（印章）：Xxx商業管理有限公司xxx分公司 填表日期：201X年XX月XX日場所名稱Xxx商業管理有限公司xxx分公司法定代表人/主要負責人XXX地址深圳市xx大道888號至xx路898號一層建筑結構xxx場 所建筑面積220平方米（不能寫太多）使用層數（地上/地下）地上1層聯 系 人岑xxx聯系電話159xxxxxxx場所性質公共娛樂場所：影劇院、錄像廳、禮堂等演出、放映場所 舞廳、卡拉廳等歌舞娛樂場所具有娛樂功能的夜總會、音樂茶座和餐飲場所 游藝、游樂場所保齡球館、旱冰場、桑拿浴室等營業性健身、休閑場所 其他賓館、飯店 eq oac(,)商場 集貿市場

2、客運車站候車室 客運碼頭候船廳 民用機場航站樓 體育場館 會堂 其他場所所在建筑情況名 稱建筑面積建筑層數（地上/地下）建筑高度消防驗收/備案情況依法通過消防驗收 文 號： 依法進行竣工驗收消防備案 文 號：其他情況：現有消防設施：火災自動報警系統 自動噴水滅火系統 氣體滅火系統 泡沫滅火系統機械防煙系統 eq oac(,)機械排煙系統 eq oac(,)消防控制室 eq oac(,)室內消火栓 eq oac(,)室外消火栓 消防電梯 應急廣播 eq oac(,)應急照明 eq oac(,)疏散指示標志 其他消防設施： eq oac(,)安全出口 數量：2 個 eq oac(,)滅火器 種類、

3、型號和數量：干粉滅火器、4KG、6具其他需要說明的情況：說 明1.本表適用于公眾聚集場所申請投入使用、營業前消防安全檢查時填寫。2.申請人應如實填寫，內容準確、完整，并對提交材料的真實性、完整性負責，不得虛構、偽造或編造事實，否則將承擔相應的法律后果。3.填寫應使用鋼筆和能夠長期保持字跡的墨水或打印，字跡清楚，文面整潔，不得涂改。4.申報表應由申報單位加蓋印章，沒有單位印章的，應由場所的法定代表人或主要負責人簽名。5.文書中的“”，表示可供選擇，在選中內容前的“”內畫。6.“建筑結構”填寫木結構、磚木結構、磚混結構、鋼筋混凝土、鋼結構等類型。“使用層數”填寫場所實際使用建筑樓層號。7.“場所所

4、在建筑情況”一欄中分別填寫所在建筑的名稱、建筑面積、建筑層數和建筑高度。如場所獨自使用一棟或多棟建筑的，則無需填寫該欄。8.“其他需要說明的情況”填寫附送的材料目錄及其他情況；場所使用多棟建筑的，在此處逐一說明。9.申請消防安全檢查，應同時提交下列材料：（1）營業執照或工商行政管理機關出具的企業名稱預先核準通知書；（2）依法取得的建設工程消防驗收或竣工驗收消防備案的法律文書；（3）消防安全制度、滅火和應急疏散預案、場所平面布置圖;（4）員工崗前消防安全教育培訓記錄、自動消防系統操作人員取得的消防行業特有工種職業資格證書；（5）法律、行政法規規定的其他材料。依照建設工程消防監督管理規定不需要進行竣工驗收消防備案的公眾聚集場所申請消防安全檢查的，還應提交下列材料：（1）場所室內裝修消防設計施工圖；（2）消防產品質量合格證明文件；（3）裝修材料防火性能符合消防技術標準的證明文件、出廠合格證。提交的材料請使用國際標準A4型紙打印、復印或按照A4型紙的規格裝訂，其中“營業執照”、“法律文書”