1、五官-眼、耳、鼻和鼻竇第三章 頭頸部第二節 眼及眼眶第二節 本節教學目的與要求 掌握眼部的影像學檢查技術及其應用范圍 掌握眼部的正常影像學表現 熟悉眼部疾病的基本影像學表現 了解眼部常見病的影像學表現 第二節 一、正常影像學表現（X線）（一）正常X線表現 平片 眼眶正位23后前斜 視神經孔位53后前斜 眼眶側位 眼球異物定位 淚囊、淚道造影平片正常表現眶壁及毗鄰：眶頂，蝶骨大、小翼，眶底，篩骨紙板，眶上裂視神經孔：類圓形或三角形，5正常X線解剖（圖）CT正常表現眼球：眼環，晶狀體，玻璃體 眼肌：眼外肌視神經眶內脂肪第二節 一、正常影像學表現（MRI）頭部線圈或表面線圈 脂肪抑制技術 掃描參數：

2、激勵次數（NEX）24次，距陣256256，視野（FOV）1620cm，層厚35mm，層間隔為00.5mm。T1WI：TR3050ms，TE 1520ms；T2WI： TR20004000ms，TE 80120ms 增強掃描 Gd-DTPA 0.1mmol/kg第二節 眼眶正常解剖骨性眼眶 骨壁 孔和裂 肌肉 眼外肌 上瞼提肌 骨膜和筋膜 眶骨膜 球筋膜、肌間膜和懸韌帶 眶內間隙 脂肪體 淚腺 主淚腺 副淚腺（60個） 血管 動脈：眼動脈、視網膜中央動脈、淚腺動脈 靜脈：眼上和眼下靜脈 神經 視神經 運動神經：動眼、滑車、外展 感覺神經：眼神經（V1） 自主神經：交感、副交感 視神經的解剖由視

3、網膜神經節細胞的軸突集中形成的神經束 自視乳頭到視交叉長3550mm，眶內部分長2030mm，管內長49mm，顱內部分39mm；有腦膜和小的腦脊液間隙圍繞第二節 眼外肌的解剖四條直肌起源于眶尖的總腱環（Zinn氏環） 圍繞眶上裂之內側緣與視神經孔，與眶內神經、血管結構關系密切 從總腱環出發，肌肉向前延伸，逐漸散開，平行于眼球壁，形成肌錐 這些肌肉的前部有較致密的腱鞘，止于Tenan囊的不同象限 Tenan囊圍繞眼球的后部，附著到鞏膜和視神經，形成錐基底 錐內間隙和錐外間隙上斜肌始于眶尖，貼眶內上壁走行，抵達滑車處折回，走向外側，止于Tenan囊 下斜肌始于眶底壁前內側淚骨后，向外走行，位于下直

4、肌下方 提上瞼肌大部分行程與上直肌平行，位于其上方，止于上眼瞼皮膚提上瞼肌內直肌下直肌上斜肌眼外肌的解剖1.眼球 2.晶體 3.視神經 4.內直肌 5.外直肌 6.淚腺 7.視神經管8.眶外壁 9.眶內壁 10.眶上裂 11.下直肌 12.眼上靜脈 13.上斜肌 14.眶下裂正常CT解剖（圖）正常CT解剖（圖）正常CT解剖（圖）正常CT解剖（圖）正常MRI解剖（圖）第二節 二、異常影像學表現大小與形態異常 密度/信號異常 位置異常 眶壁骨質異常 眼眶通道異常 腫塊 鄰近結構改變眼環增厚視神經增粗第二節 三、觀察、分析和診斷定位診斷：觀察病變的發生部位。了解眶內間隙的正常解剖 定量診斷：確定病變

5、范圍，了解病變與眶內諸結構的關系 定性診斷：了解病變的特征性表現，盡量作出與病理診斷近似的診斷第二節 四、不同成像技術的臨床應用X線：了解眼眶形態和眶骨的改變，了解鈣化及陽性異物 CT：顯示眼球和眶內病變的大小、位置和結構，尤其是骨質的細微變化、能準確顯示眼眶骨折的直接、間接征象，和異物定位 MRI：對于軟組織的顯示優于CT，對于球內病變及眶內腫瘤顯示尤佳第二節 疾病診斷五、眼部炎性病變 六、視網膜母細胞瘤 七、淚腺腫瘤 八、脈管性病變 九、神經眼科病變 十、皮樣囊腫和表皮樣囊腫 十一、眼部異物 十二、眼眶和視神經管骨折第二節 五、眼部炎性病變眼眶蜂窩組織炎和眼眶膿腫 特發性炎癥 甲狀腺眶病

6、第二節 （一）眼眶蜂窩織炎和眼眶膿腫orbital cellulitis and abscess眶內軟組織或骨膜下的急性化膿性炎癥 常由鄰近組織感染引起，如血栓性靜脈炎 病原體多為溶血性鏈球菌或金黃色葡萄球菌 發生骨髓炎可見眶骨骨質破壞和骨膜反應第二節 影像學表現（CT）可侵及肌錐內、外或骨膜下 眶內正常結構界限不清或消失 眼瞼腫脹、眼球壁增厚、眼外肌增粗、球后脂肪密度增高 產氣桿菌感染可見氣體影 形成膿腫（abscess)可表現為軟組織腫塊，有時可見膿腫壁 增強檢查，病變區不規則強化，膿腫壁環狀強化第二節 影像學表現（MRI）眶內脂肪水腫，于T1WI信號減低、T2WI信號增高 眼瞼腫脹、眼環

7、增厚、眼外肌增粗 骨髓炎表現為骨髓腔脂肪影為低信號炎性組織取代 增強檢查：眶內廣泛不規則強化；膿腫為環狀強化眼眶蜂窩織炎（圖）左眶內、肌錐外蜂窩織炎伴膿腫形成（圖）第二節 （二）特發性眶內炎癥idiopathic orbital inflammation又名炎性假瘤（inflammatory pseudotumor) 病因未明，自身免疫性疾病 急性、亞急性或慢性炎癥性表現，交替或反復 單側或雙側相繼發病 占眼球突出病因的1/4 激素和抗炎治療有效 鏡下：淋巴細胞、漿細胞彌漫性浸潤，結締組織增生，血管增生及管壁病變第二節 分型隔前炎型：隔前眼瞼組織腫脹 肌炎型：可累及單個或多個眼肌 彌漫型：雙側

8、性、同時累及淚腺和視神經。眶內結構被硬纖維組織代替“冰凍眼眶”（Frozen Orbit) 腫塊型：眶上裂、海綿竇、眶尖、視神經等處腫塊樣病變 淚腺炎型：與淚腺腫瘤相似第二節 影像學表現（CT）彌漫型：范圍彌漫無明顯腫塊，眼外肌及視神經增粗，眼環增厚，淚腺彌漫性增大，邊界模糊 腫塊型：可見邊界清楚的腫塊，位于肌錐內外，呈軟組織密度，增強檢查可見輕中度強化 淚腺炎型：病變局限在淚腺附近，淚腺腫大，可超出眶緣之外，局部骨質無改變 肌炎型：眼外肌的肌腹和肌腱同時增粗、單一眼肌受累多見于上直肌，眼肌附著處球壁增厚 第二節 影像學表現（MRI)彌漫炎癥型：T1WI為中低信號，T2WI為中高信號 ，球后可

9、見長T1、長T2信號炎癥反應區 腫塊型：T1WI呈略低信號、T2WI呈高信號，增強掃描后可強化，若腫塊斑痕化或以纖維組織為主時則T1WI和T2WI均為低信號 淚腺炎型：腫大的淚腺T1WI呈中低信號，T2WI呈中高信號 肌炎型：增粗的眼外肌T1WI呈等信號，T2WI呈等或略高信號 眶隔前炎癥骨膜下膿腫眶內膿腫眼肌型炎性假瘤（圖) 非特異性炎性假瘤眼肌型非特異性炎性假瘤腫塊型彌漫型非特異性炎性假瘤非特異性炎性假瘤T2WIT1WIT1WI FS +彌漫型淚腺型非特異性炎性假瘤第二節 （三）甲狀腺眶病 甲狀腺性眼球突出（Graves disease) 多數格氏病有甲狀腺功能亢進表現，甲狀腺腫大和眼球突

10、出，上瞼回縮及眼肌麻痹 只有眼征，而無甲亢，則為眼型格氏病 是眼球突出的常見原因，約占單側眼球突出的15%28%，雙側眼球突出的80% 肌腹由淋巴細胞和漿細胞浸潤，肌腱不受炎癥累及；眶內脂肪常增多，充血、炎細胞浸潤和纖維化第二節 影像學表現CT 同時行橫軸和冠狀掃描 眼外肌增粗，主要為肌腹 常累及下直肌，其次為內直肌、上直肌和提上瞼肌 增粗的眼外肌呈低密度或等密度 早、中期呈輕、中度強化 MRI 早、中期T1WI呈低信號，T2WI呈高信號 晚期眼外肌已纖維化，T1WI和T2WI均呈低信號 早、中期呈輕、中度強化甲狀腺相關眼病鑒別Graves病雙側無痛性突眼,發病緩慢.影像表現眼肌肥大內下多見，

11、雙眼發病肌腹增粗，眼球附著處正常 眼肌型炎性假瘤單側急性突眼,活動性疼痛,激素治療有效影像表現眼肌肥大內上多見，單眼發病肌腹,肌腱增粗，眼球附著處增粗眼外肌Graves病Graves病眼肌型炎性假瘤眼型格氏病（圖）第二節 六、視網膜母細胞瘤retinoblastoma, Rb常見于嬰幼兒，多于3歲前診斷 與遺傳有關，13號染色體長臂缺失 白瞳癥、瞳孔區黃光反射、眼球突出、視力下降 起源于視網膜神經元或節細胞，向玻璃體或視網膜下生長 大體：灰白色團塊狀，常有鈣化和壞死 常為單眼發病；雙側先后發病占30% 三側性RB：雙側眼球及單個中線異位RB 四期：眼內期、青光眼期、眼外期、全身轉移 內生型、外

12、生型、混合生長型、彌漫型和苔蘚狀視網膜母細胞瘤retinoblastoma臨床多分為四期：眼內生長期 、眼壓增高期(青光眼期)、眼外蔓延期和轉移期 。影像學分為四期： 期(眼球內期) -局限眼球內期(青光眼期)- 局限眼球內且伴眼球增大期(眼外眶內期)-侵犯球后或視神經期(眶外期)-腫瘤侵犯顱內或遠處轉移。第二節 影像學表現CT 眼球后部圓形或橢圓形高密度腫塊，密度不均 約95%的病變內有團塊狀、片狀或斑點狀鈣化 內生型Rb向玻璃體內生長似海底珊瑚樣芽生 Rb侵至眼球外呈不規則等密度腫塊，無鈣化 可累及視神經、視交叉、視束 增強后腫塊明顯強化 MRI T1WI與玻璃體呈輕至中度高信號，T2WI

13、呈明顯低信號 增強后中塊中度至明顯強化，有鈣化和壞死時為無強化低信號區白瞳孔（圖）左側視網膜母細胞瘤（圖）左側視網膜母細胞瘤（圖）雙側視網膜母細胞瘤（圖）視網膜母細胞瘤侵及視神經和視交叉（圖）鈣化為其特點視網膜母細胞瘤視網膜母細胞瘤(雙眼)T2 FS合并視網膜剝離期視網膜母細胞瘤視母并視網膜剝離視網膜母細胞瘤期視網膜母細胞瘤期視網膜母細胞瘤沿視神經侵入腦 CTT1WIT2WI期第二節 七、淚腺腫瘤 tumor of lacrimal gland原發眶內肌錐外最常見腫瘤 混合瘤占50%；淚腺癌占30% 淚腺混合瘤(mixed tumor of lacrimal gland)又稱多形性腺瘤（ple

14、omorphic adenoma) 80%良性；20%惡性 因病變組織中含外胚葉上皮成分和中胚葉間質成分及形態多樣而得名 鏡下：瘤細胞由上皮成分及黏液樣間質構成，間質中有黏液樣物質、透明變性、軟骨及骨樣組織 淚腺癌 又稱圓柱狀癌，起源于淚腺導管上皮，腫瘤無包膜，鏡下由惡性上皮及含由黏液物質的囊腔構成，又稱腺樣囊狀癌（adenoid cystic carcinoma)第二節 淚腺混合瘤影像學表現CT 眼眶外上象限圓形或橢圓形腫塊，邊界清楚 密度均勻，與眼外肌等密度 較大腫瘤可有囊變壞死，表現為密度不均 少數腫瘤有鈣化 眶骨受壓吸收 增強后腫塊輕至中度強化 MRI 長T1、長T2信號，信號不均 囊

15、變區與玻璃體等信號 增強后輕中度強化淚腺良性混合瘤benign mixed tumor左淚腺混合瘤（圖）右淚腺混合瘤（圖）第二節 淚腺癌影像學表現CT 腫塊邊緣不規則，內部密度不均 囊變壞死常見 廣泛侵及眶內結構 鄰近眶骨可見溶骨性破壞 增強后中度至明顯強化 MRI 腫瘤呈長T1、長T2信號、信號不均 增強后中度至明顯強化，強化不均 左側淚腺腺癌（圖）淚腺腺樣囊性癌（圖）左淚腺腺癌（圖）淚腺癌并眶壁轉移第二節 八、脈管性病變海綿狀血管瘤 頸內動脈海綿竇瘺 毛細血管瘤 眶內靜脈曲張 眶內動靜脈畸形 淋巴管瘤第二節 （一）海綿狀血管瘤cavernous hemangioma成人（2040歲）眶內最

16、常見的良性腫瘤 大體病理：橢圓形或有分葉的實性腫瘤，呈暗紅色，外有薄的纖維膜包裹，切面呈海綿狀、多孔 組織學：腫瘤由大小不等的血管腔和纖維間質構成，內襯血管內皮，腔內充滿紅細胞 臨床：緩慢進行性眼球突出。視力一般不受影響，但腫瘤壓迫視神經可造成視野缺損第二節 影像學表現CT 約83%位于肌錐內，少數位于肌錐外，偶可位于眶骨內或眼外肌內 多為單個，少數多發 腫瘤與眼外肌等密度，密度均勻 小圓形高密度鈣化靜脈石 動態增強：漸進性強化 MRI T1WI與眼外肌呈低信號或等信號，T2WI呈高信號與玻璃體相等 腫瘤周邊形成環形極低或極高信號的化學位移偽影 動態增強：漸進性強化，優于CT海綿狀血管瘤cav

17、ernous hemangiomaCT表現圓形、橢圓形, 邊界清,密度均,偶見靜脈石.“眶尖空虛征”:腫瘤不侵及眶尖脂肪,眶尖低密度區存在.“漸進性強化”的特點:開始腫瘤內小點狀強化,隨時間延遲逐漸擴大,形成較均勻的顯著強化.相鄰骨質受壓變薄肌錐內間隙多見MRI表現類圓形或分葉，邊界清,邊緣光滑略長或等T1,明顯長T2,隨著TE時間的延長,腫瘤信號也隨之增強明顯血管樣強化,動態增強顯示“漸進性強化”的特點海綿狀血管瘤-漸進性強化特點延遲1分30秒動脈早期肌錐內間隙多見海綿狀血管瘤-漸進性強化特點動脈早期平掃延遲2分10秒眶尖空虛征海綿狀血管瘤-漸進性強化特點右眶海綿狀血管瘤（圖）肌錐內海綿狀血

18、管瘤（圖）海綿狀血管瘤（圖）海綿狀血管瘤（漸進式強化）海綿狀血管瘤（圖）第二節 （二）頸動脈海綿竇瘺carotid-cavernous fistula，CCF 指海綿竇段的頸內動脈本身或其在海綿竇內的分支破裂，與海綿竇之間形成異常的動靜脈溝通 多由外傷引起 臨床表現：搏動性突眼、血管雜音、球結膜水腫和充血、眼球運動障礙、視力減退等 第二節 影像學表現CT： 眼上靜脈增粗（有時眼下靜脈可同時增粗） 海綿竇增大，眼外肌增粗，眼瞼腫脹 MRI： 增粗的眼上靜脈流空信號和擴大的海綿竇 可觀察海綿竇血液的其他引流途徑，如巖上竇、巖下竇、蝶頂竇或顱底導靜脈的顯影擴張動靜脈海綿竇瘺CTT2WI第二節 九、神

19、經眼科病變（一）視神經膠質瘤 （二）神經鞘瘤第二節 （一）視神經膠質瘤optic nerve glioma多見于兒童，女性多于男性 以毛細胞性星形細胞瘤或低級別星形細胞瘤多見，成人有惡變傾向 15%50%伴發神經纖維瘤病型；神經纖維瘤病型中有5%15%合并視神經膠質瘤 臨床：視野盲點、視力減退、眼球突出、視乳頭水腫或萎縮第二節 影像學表現CT 視神經條形增粗，邊界光整，密度均勻 視神經管擴大 輕度均勻強化 MRI T1WI上呈等或稍低信號；T2WI呈明顯高信號 明顯強化的腫塊向顱內延伸 視神經膠質瘤視神經膠質瘤（圖）視神經膠質瘤（圖）視神經膠質瘤（圖）視神經膠質瘤與視神經腦膜瘤的鑒別要點 膠質

20、瘤腦膜瘤好發年齡兒童成人“雙軌” /“靶”征無有侵犯部位視神經、視交叉鄰近腦膜蔓延途徑沿視覺通路蔓延沿腦膜蔓延鈣化無有鄰近骨質改變視神經管擴大骨質增生視神經腦膜瘤軌道征（圖）第二節 （二）神經鞘瘤neurilemoma 占眶內腫瘤的1%6.4%，主要起源于感覺神經（眼神經及其分支） 臨床表現：慢性進展性眼球突出 X線：眶腔密度增高，眶上裂擴大 CT： 球后腫塊，可位于肌錐內、外間隙，以上直肌上方的肌錐外間隙居多 與顱內溝通時形成啞鈴形，密度稍低，呈中度強化 MRI： 呈不均勻長T1、長T2信號，強化不均勻神經鞘瘤、纖維瘤神經鞘瘤(neurilemoma)起源于神經雪亡(Schwann)氏細胞，

21、完整包膜,瘤內由Antoni A型細胞構成的實性部分和Antoni B型細胞構成的黏液組織區主要起自動眼,外展和眼神經,以眼神經最常見.肌錐外多見,眶上好發.多為良性,極少惡變,可伴神經纖維瘤病2150歲多見神經纖維瘤來自神經軸索，主要為纖維組織及鞘膜細胞，無完整包膜叢狀型多見,好發眶上部，兒童可見于眼瞼. 局限型中青年多見.眶內神經鞘瘤和神經纖維瘤的主要神經肌錐內間隙主要神經動眼外展鼻睫神經肌錐外間隙主要神經滑車神經淚腺神經額神經眶下神經淚腺滑車額神經動眼外展鼻睫神經鞘瘤神經鞘瘤神經鞘瘤-囊性變T2WI FS神經鞘瘤神經纖維瘤神經纖維瘤囊性變神經鞘瘤（圖）第二節 十、皮樣囊腫或表皮樣囊腫 dermoid or epidermoid cyst 均屬鱗狀上皮構成的囊腫，前者含有皮膚附件和表皮組織，后者僅含有表皮 臨床表現：眶緣者表現為緩慢進行性無痛性皮下腫物；眶內者表現為無痛性進行性眼球突出和移位等 CT： 眶內或眶緣腫塊，呈均勻低密度或混雜密度，含有脂肪密度 眶骨的骨質局限性缺損，可伴有硬化邊 增強后囊壁強化，囊內無強化 MRI： 含有脂肪信號的腫塊左眶表皮樣囊腫（圖）皮樣囊腫1 T1WI FS +淚腺區皮樣囊腫2皮樣囊腫3-穿過顴