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文檔簡介

PAGE PAGE 3計劃生育技術服務人員執業許可申請、審批表 填表時間： 年 月 日 姓 名性別出生年月從事專業工 作 單 位畢業院校及學制、學位職稱及確定時 間執業資格及確定時間執業注冊范圍及確定時間申請計劃生育技術服務項目（劃）指導咨詢和隨訪；避孕藥具服務；孕環情監測；上取宮內節育器；皮下埋植避孕術；人工流產術；輸卵管絕育術；輸精管絕育術；引產術；輸卵管復通術；輸精管復通術；計劃生育手術并發癥診治；藥具不良反應診治；與計劃生育有關的臨床檢驗。 工 作 簡 歷何年何月至何年何月在何單位從事何專業工作、任何職務所在單位意見 負責人： （單位印章） 年 月 日主管部門意見負責人： （部門印章） 年 月 日考核小組評審意見（注明考核、考試成績及技術服務許可項目） 考核組組長： 年 月 日 發證部門審批意見證件編號經辦人： 負責人： （部門印章） 年 月 日

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