1、第PAGE22頁共NUMPAGES22頁2022年導管安全管理制度一、醫務人員應本著預防為主的原則，認真評估患者是否存在管路滑脫危險因素，要及時制定防范計劃與措施，并做好交接班。二、導管分類：1、高危導管。氣管插管、氣管切開套管、t管、胸腔引流管、吻合口以下的胃管(食道、胃、胰十二指腸切除術后)、胰管、前列腺及尿道術后的導尿管。2、中危導管。三腔二囊管、各類造瘺管、腹腔引流管、膀胱引流管、深靜脈置管、picc等。3、低危導管：導尿管、普通氧氣管、普通胃管三、導管安全管理：1、評估內容。留置時間、部位、深度、固定、是否通暢、局部情況、護理措施(包括宣教)等。2、評估時間要求：高危導管至少每班評估

2、一次，中危和低危導管根據護理記錄頻次評估，所有導管有情況隨時評估3、記錄。評估內容應及時記錄于病情護理記錄單上，發生意外導管滑脫、拔除時均須如實及時記錄。4、對患者及家屬及時進行宣教，使其充分了解預防管路滑脫的重要意義。5、加強巡視，定期評估導管情況，隨時了解患者情況并記好護理記錄，對存在管路滑脫危險因素的患者，根據情況安排家屬陪伴。五、導管滑脫管理：1、護士要熟練掌握導管脫落的緊急處理預案，當發生患者管路滑脫時，要本著患者安全第一的原則，迅速采取補救措施，避免或減輕對患者身體健康的損害或將損害降至最低。2、高危、中危導管發生意外滑脫者，當事人要立即向護士長匯報，按規定填寫不良事件報告表，_小

3、時內報護理部。3、護士長要_科室工作人員認真討論，提高認識，不斷改進工作。4、發生管路滑脫的科室或個人，有意隱瞞不報，一經發現將嚴肅處理。5、護理部定期_有關人員進行案例分析，制定防范措施，不斷完善護理管理制度。2022年導管安全管理制度（二）1.有效固定各導管，做好各導管的標識，每班評估導管在位情況并作好記錄，嚴格交接班。2.對于清醒患者做好宣教，讓其理解導管的重要性及拔管的危害性，使其配合治療。3.躁動患者合理進行肢體約束，每小時檢查約束效果及評估約束處皮膚的完整性及肢端血運情況。4.根據病情適當使用鎮靜劑。5.翻身及轉運時先檢查導管是否固定妥當，避免牽拉。6.發生非計劃拔管立即匯報醫生，

4、做好應急處理，保證病人安全。7.對于非計劃性拔管事件當事人做出書面匯報，護士長_小時內上報護理部。8.科室_分析原因，落實整改措施，降低發生率。約束工具使用制度1.使用時要尊重患者的權利。2.使用約束器具必須嚴格掌握指征，只有當患者的自主活動未及自身安全與診療操作安全時，或危及他人安全時，在幫助性措施無效的情況下，才能使用約束性措施。3.使用前后應由當班護士或醫生對病情進行評估，取得家屬同意理解后，方可實施操作，注意保護患者的隱私，并做好記錄。4.使用過程中要密切觀察預防并發癥及意外情況的發生，當使用約束器具指征消失之后及時解除。2022年導管安全管理制度（三）一、導管按風險程序分三類。不管哪

5、一類均要做好安全教育、加強固定。1、高危導管：(口/鼻)氣管插管、氣管切開套管、t管、腦室外引流管、胸腔引流管、動脈留置針、吻合口以下的胃管(食道、胃、胰十二指腸切除術后)、鼻膽管、胰管、腰大池引流管、透析管、漂浮導管、心包引流管、鼻腸管、前列腺及尿道術后的導尿管2、中危導管：三腔二囊管、各類造瘺管、腹腔引流管3、低危導管：導尿管、普通氧氣管、普通胃管二、導管評估1、評估內容。留置時間、部位、深度、固定、是否通暢、局部情況、護理措施(包括宣教)等。2、評估：高危導管：至少每四小時評估一次，有情況隨時評估。中危導管：至少每天評估二次，有情況隨時評估。低危導管。至少每天評估一次，有情況隨時評估。三

6、、記錄。評估內容應及時記錄于病情護理記錄單上，發生意外導管滑脫、拔除時均須如實及時記錄。四、上報要求。高危、中危導管發生意外滑脫者，_小時內上報護理部。十、危重病人安全轉運管理1、轉運下列病人時要按重危病人的轉運方法進行轉運：1.1生命體征不穩定；1.2意識改變；1.3抽搐；1.4氣管內插管；1.5使用鎮靜藥后有意識抑制等改變；1.6帶有有創壓力監測管；1.7靜脈使用調節血壓、心律及呼吸方面藥物；2、醫生應評估病人病情，以判斷病人：2.1是否可以轉運。在下列情況發生時，禁止轉運。2.2是否必須轉運，是否需要該轉運程序，如需要，則將醫囑書寫在病歷上。3、轉運病人前按需要做好以下準備：3.1氧氣枕

7、。3.2開通留置的靜脈通路；對于大出血病人，應保持兩路以上的靜脈通路。3.3心律和血壓監測儀器。3.4指脈搏血氧飽和度監測。3.5使用血管活_物者，應用帶蓄電池的注射泵，以保證連續給藥。3.6型號合適的簡易人工呼吸器。4、轉運方在轉運病人前，應通知接收部門，以確保接收部門獲知病情，做好準備工作。5、負責轉運的護士，要求至少持有cpr證書；如病人有人工氣道且使用呼吸機，轉運途中應有呼吸師陪送；病情需要時，由醫生一起轉運。6、轉運過程及病人做檢查時，醫護人員應留在病人身邊，根據需要觀察和記錄生命體征及病情變化，并完成所有的治療和護理工作。七、職業暴露防護管理1、醫務人員常發生的意外損傷是銳器傷，尤

8、其是針刺損傷，常見原因有：操作不得法；缺乏職業經驗；心理壓力過重等。2、預防。醫務人員在診療、護理操作過程中，應堅持標準預防原則。2.1標準預防核心內容：2.2標準預防具體措施：禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。3、發生意外損傷后處理程序：3.1保持鎮靜3.2用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗污染的粘膜。3.3刺激局部出血。有傷口，應在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗。3.4受傷部位的消毒。受傷部位的傷口沖洗后，用消毒液(75酒精或者0.5碘伏)進行消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜，反復用生理鹽水沖洗

9、干凈。3.5發生意外損傷后，立即報告醫院感染管理科，填寫職業暴露報告表，以便進行調查、監控、隨訪。3.6感染風險的評估及提出整改措施。3.7高風險時藥物預防：例如：被hbv陽性病人血液、體液污染的銳器損傷，應在_小時內注射乙肝免疫高價球蛋白，同時進行血液乙肝標志物檢查，陰性者皮_射乙肝疫苗10ug、5ug、5ug(按0、_月、_月間隔)第四篇：導管制度住院患者導管滑脫風險估計、認定與報告制度一、凡住院患者留置導管者，責任護士均應根據導管滑脫危險因素評估表進行高危因素估計并填寫導管滑脫危險因素評估表，通知護士長確認并簽字。評分為非高危人群者，護士長僅需在導管滑脫危險因素評估表確認簽字(二級監控)

10、；評分大于等于_分者為導管滑脫高危人群，責任護士進行隨訪監控，并告知患者家屬，落實防范措施，正確記錄護理記錄單，護士長于_小時內報告科護士長確認并簽字(三級監控)。二、導管評估高危患者，科護士長在查看患者的基礎上檢查評分情況，確認后在導管滑脫危險因素評估表簽名。三、護士應每班隨訪監控高危患者，護士長定期評估檢查護理措施的落實情況，科護士長應定期跟蹤檢查并提出指導意見，并簽字。四、護士應于當班完成新入院及轉入患者的評估，如護士長外出學習或者休假，由代理護士長負責核實并簽名五、患者轉科時，轉入科室可延續使用該評估表，應重新評估并注明轉入的日期、時間。危重患者應由責任護士護送至轉入科室，雙方做好導管

11、的交接工作。六、護士在患者住院期間應該視病情變化即時進行導管高危因素評分。如評分升高，應及時修訂并落實預防措施，報告科護士長進行考查，告知患者及家屬，做好護理記錄如評分小于_分，做好患者及家屬的相關宣教。七、當患者發生導管滑脫后，護士長應及時_護士分析發生的原因，指定完整改措施，并填寫住院患者導管滑脫登記表后上交護理部。八、患者出院或死亡時，護士長應及時將監控隨訪結果記錄于護士長手冊。住院患者導管滑脫防范措施一、凡住院患者留置導管者均應進行導管滑脫危險因素評估。對留置導管及評分大于等于_分者的高危人群；加強落實防范措施。二、各種導管必須妥善固定，保持適度的松緊三、氣管插管或氣管切開患者應用固定

12、帶系緊管道后繞于耳后妥善固定導管(經口插管者包括對牙墊的固定)。固定帶應以能伸進一指為宜，過松易引起導管脫落，過緊會妨礙患者正常呼吸及頭面部靜脈回流。四、深靜脈置管。股靜脈管固定于大腿內側；頸靜脈管應固定于耳后，避免患者躁動時抓脫。五、胸骨、腹腔負壓引流管。選擇適宜患者的胸帶/腹帶，保持胸帶/腹帶固定的適度松緊。用別針將導管固定于胸帶/腹帶或床上。六、深靜脈置管、橈動脈插管、漂浮導管等患者，應定期更換貼膜，觀察置管處縫線固定情況。七、腦室引流管的細管應固定于頭部后再連接引流袋。八、在為患者實施各種操作(如翻身、拍背、吸痰、更換床單、搬運等)時應兩人或兩人以上操作，應先確認導管情況，由專人負責導

13、管。使用機械通氣的患者，在病情允許的情況下，護理操作時盡量分離呼吸機管道，以防套管受呼吸機管道重力作用而脫管，操作后應全面確認導管固定情況。九、煩躁不安、躁動及意識障礙者，應酌情使用保護性約束工具，或根據醫囑給予鎮靜藥物。護士應向陪護者實施告知宣教，嚴禁陪護者擅自解開約束。十、加強巡視，注意觀察各種導管的固定、在位及通暢情況，并按專科護理要求做好護理記錄。十一、如縫線、貼膜、膠布及固定帶等受潮、松脫時應及時更換處理。更換氣管插管或套管者的膠布、固定帶時，應兩人操作，一人固定套管，一人更換。十二、對神志清楚的患者，應宣教置管目的、重要性及脫管的危重性，并安慰患者，以取得患者的主動配合，特別是不能

14、耐受氣管插管或氣管切開者。十三、一旦出現導管脫落，護士應保持鎮靜，立即采取緊急處理，并及時匯報醫生及護士長。十四、嚴格執行交接班制度，所有導管必須實行床頭交接，交班雙方應對患者的置管逐一查看是否在位、有無滲血及脫出，氣管套管固定帶的松緊度及氣囊的充盈度等。如因交接不清出現問題，由接班者承擔責任。住院患者導管滑脫應急預案一、各類導管應妥善固定、翻身、擦身、更換床單、搬動等護理操作由兩名護士共同執行，注意安置導管，以防導管滑脫。二、醫護人員應加強巡視，如發現縫線、膠布及固定等受潮、松脫時應及時更換處理。三、一旦發現患者導管意外脫管，應立即進行緊急處理，并請旁邊的患者或家屬通知醫生，給予相應的處理。

15、四、如發現胸管滑脫，醫護人員應保持鎮靜，立即用無菌紗布等封住傷口，防止氣胸發生，并及時通知醫生，給予相應處理。五、氣管插管或套管脫管緊急處理(一)發現患者氣管插管或套管意外脫管，護士應立即進行緊急處理，請旁邊的患者或家屬通知醫生。(二)有自己呼吸的患者發生脫管時，應先加強患者的自主呼吸，輔以面罩吸氧，吸除口咽部分泌物，然后重新置管。無自主呼吸患者，如氣管切開的時間較長，已形成竇道者，立即更換套管重新置管；如無竇道形成，立即打開氣管切開包，用血管鉗撐開切口處，將吸痰管插入氣道直接接氧氣吸入，擠壓胸廓，給予人工通氣，改善缺氧，保持氣道通暢，并立即通知專科醫生重新置管。(三)重新置管后，連接呼吸機，

16、調氧流量至_%，維持氧飽和度在_%以上。(四)其他醫護人員應迅速準備搶救藥品和物品，如患者出現心跳驟停時立即給予心臟按壓。(五)配合醫生抽血查動脈血氣分析，根據結果調整呼吸機參數。(六)嚴密觀察生命體征、神志、瞳孔、血氧飽和度等，并做好記錄。(七)搶救結束后，應及時補記搶救記錄。六、分析脫管原因，采取針對性的防范措施，避免同樣的情況再次發生。七、按要求及時逐級上報，并填寫住院患者導管滑脫登記表上報護理部備案。2022年導管安全管理制度（四）一、一般規章制度1.進入導管室人員，必須更換導管室所備的衣、褲、鞋、帽、口罩等。戴帽須遮住頭發，戴口罩口鼻不外露；外出送患者應穿外出衣、換外出鞋；工作結束后

17、應將用過的衣、褲、鞋、帽、口罩、手套等放到指定地點。2.手術醫生憑胸卡向專管人員換取衣柜鑰匙，離開時換回。未更換隔離鞋者嚴禁進入導管室。手術人員應在預定時間提前_min到導管室做好準備，因故更改、增加或停止手術，應預先與導管室聯系。3.嚴格控制進入導管室人員，每臺手術最多允許_位醫生入內，其他人員一律不許入內；患嚴重上呼吸道感染者，不可進入導管室。4.正常工作日第一臺手術，手術助手必須8：10(以8：00上班為例)進導管室做術前準備，原則上8：30必須開始介入手術，以加快手術周轉，增加手術例數。5.手術人員必須愛護器械和設備，不得亂扔或破壞手術器械。未經允許，任何人不得隨意挪動導管室物品和設備

18、的位置，控制室設備嚴禁操作。6.手術人員應保持嚴謹的工作作風，舉止要端正，不應坐、臥于手術間地上或手術床上。手術間應保持肅靜，搬動各種用具應盡量避免聲響；不得喧嘩、閑談，不隨意討論不利于患者身心健康的問題；避免接打與手術無關的電話，無菌區內禁止使用手機。7.嚴禁在手術間污物盆(桶)內丟棄紗布、紗墊或其他雜物，以免混淆清點數目。皮膚消毒時，盡可能避免消毒紗布或消毒液體掉落地面造成污染。8.除休息室外。任何場所嚴禁吸煙、進餐，以保持導管室清潔衛生。9.導管室工作人員應熟悉導管室內各種物品的放置及使用方法，急救藥品和器材要定位、定數、定人管理，做到急救藥品齊全、器材性能良好。10.導管室要加強崗前培

19、訓，所有新調入本院的醫生和進修醫生必須完成崗前培訓方可進入導管室參加手術。11.凡手術不許有本院醫生參加，研究生、進修生、實習醫生不能單獨_操作，否則，導管室有權不予安排手術。12.特殊感染手術只能在特殊感染手術間實施，手術科室應提前通知導管室做好相應準備。二、參觀制度1.導管室一般不接待參觀者，確需參觀的須提前與醫教部聯系，并填寫“參觀介入治療申請單”，由醫教部與導管室護士長、手術者聯系，憑申請單換參觀卡方可進入。2.導管室嚴格限制參觀人數，一般情況下每工作日參觀人數不超過_人次，其中，每個手術間最多不超過_人次。3.參觀人員進入導管室必須穿參觀服，戴口罩、帽子，換隔離鞋及掛參觀胸卡，待手術

20、一切準備就緒后方可進入制定手術間，離開時將衣帽等放回指定地點。4.本科醫生或進修醫生參觀手術時，須所在科主任在手術通知單上注明參觀者姓名、參觀手術的名稱，憑導管室發放的參觀卡進入導管室。5.電視教學、學員見習須提前一日向醫教部申請，由醫教部與導管室護士長聯系，原則上安排在電教室觀摩，不得擅自進入手術間。6.外來參觀導管室建設或管理者，應提前一日向醫教部申請，由醫教部與導管室護士長聯系，取得同意后方可參觀。7.參觀者應服從導管室工作人員的管理，嚴格遵守無菌制度，不得在手術間內來回走動或進入非本科室手術間參觀；不得離手術臺過近，以免影響無菌操作及手術進行。8.患者親友、無關手術人員謝絕參觀。三、進

21、修、_管理制度1.保持導管室肅靜、整潔，工作認真負責。2.遵守手術各項管理規定和技術操作規程，虛心聽取導管室工作人員的指導意見。3.遵守手術時間，準時到達指定手術間進行術前準備。4.嚴禁在手術間污物桶(盆)內丟棄紗布、紗墊和其他點數物品，以免混淆清點的數目。5.未經允許，不得隨意搬弄導管室器械、設備及物品。6.參觀手術時，距手術人員的距離應超過30cm。不得在室內，尤其是器械臺旁隨意走動，不得進入非參觀手術室。不在無菌區內看書，閑聊或從事與手術無關的工作。7.不得攜帶攝影、攝像設備。四、接送患者規定接送患者一律使用交換車；運送途中注意保暖，保護患者的頭部及手、足，防止撞傷、墜床；保持輸液管道及

22、各種引流管通暢，防止脫落。(一)接患者1.導管室衛生員使用交換車接送手術患者，應將患者提前_min接到導管室，病情危重的由經治醫生護送。手術科室應在導管室接患者前完成各項術前準備和相關檢查，尤其是碘過敏試驗和皮膚準備等。2.接患者時，要根據手術通知單核對科室、床號、住院號、患者姓名、手術名稱、手術時間及術前醫囑執行情況，并將隨帶的物，如病歷、_線片及特殊用品帶到導管室。3.患者僅穿病號服，隨身物品如義齒、金首飾、手表、現金等貴重物品等一律不得帶到導管室。4.患者到導管室后應戴隔離帽。5.進入手術間后，工作人員應根據手術通知單核對患者，并安排患者臥于手術臺上，必要時在床旁守護，防止患者墜床或發生

23、其他意外。6.做好患者的心理護理，減少其恐懼感。(二)送患者1.介入治療結束后，擦干凈血跡，保持輸液通暢。2.患者由導管室衛生員負責用對接車送回病房。3.局麻患者須由管床醫生陪同，全麻患者須在清醒后由麻醉師及管床醫生共同送回病房。4.接受血管外周和腦外借手術的患者，手術時間超過4h者，手術結束需要由護士檢查皮膚情況，如實填寫手術患者交接班表，由相關病房接受患者的護士查看患者后簽名，留存在導管室。五、查對制度1.執行各項醫療護理操作要做到“三查七對”，防止差錯、事故發生。2.接手術患者時，應認真查對患者的病室、床號、姓名、性別、年齡、住院號、手術名稱、手術時間及術前用藥等，逐項核實，防止接錯。3

24、.如為血管外科的手術，需要由手術助手與導管室護士一起清點物品和器械，嚴格執行物品清點制度，防止物品遺留于患者體內。遇物品清點不對時，應在麻醉單上注明原因，術者、第一助手、手術護士、麻醉醫生共同簽名，并由術者報告醫教部備案。4.執行口頭遺囑時，在執行前需要復述一遍，并詳細記錄；_品、精神藥品、毒_品，需要經兩人查對無誤后方可使用。5.書中所用藥物和導管均應記錄在“手術醫囑記錄單”上。六、手術物品清點制度(大血管介入治療)1.手術開始前，器械護士應對所有器械及敷料做全面整理，做到定位放置、有條不紊；與第二助手、巡回護士共同清點器械、敷料等物品數目，每次兩遍，巡回護士將數字準確記錄在物品登記本上；術

25、中臨時增加的器械或敷料應及時補記；當關閉體腔或深部創口前，巡回護士、器械護士應清點登記本上的各物品，并與術前登記的數字核對無誤；縫合至皮下時再清點一次。2.清點物品前，巡回護士應將隨患者帶入手術間的創口敷料、繃帶以及消毒手術區的紗布、棉球徹底清理，于手術開始前全部送出手術間。3.器械護士應及時收回術中使用過的器械，收回結扎、縫扎線的殘端；醫生不應自行拿取器械，暫不用的物品應及時交還器械護士，不得亂丟或堆在手術區。4.體腔或深部_手術時，宜選用顯影紗布、紗墊；凡胸、腹腔內所用紗墊，必須留有長帶，帶尾端放在創口外，防止敷料遺留體內。5.器械護士應注意力集中，及時、準確提供手術所需物品。6.凡手術臺

26、上掉下的器械、敷料等物品，均應及時撿起，放在固定地方，未經巡回護士允許，任何人不得拿出室外。7.麻醉醫生和其他人員不可向器械護士要紗布、紗墊等物品做他用；麻醉臺放置的小毛巾或其他形狀的墊子，不可與手術用的紗布、紗墊雷同，以免混淆。8.開展大手術、危重手術和新手術時，手術護士應堅持到底，不得中途換人進餐或從事其他工作。特殊情況確需換人時，交接人員應到現場當面交清器械、敷料等物品的數目，共同簽名，否則，不得交接班。七、消毒隔離制度(一)無菌物品的保存和注意事項1.檢查無菌包的完整性，若有破損不可使用。2.手術包應干燥，濕包不可作為無菌包使用。3.取出的無菌包掉落到地上、誤放于不潔之處或沾有水液，均

27、應視為污染。4.已滅菌的物品，不得與未滅菌的物品混放。5.合格的無菌物品應標明滅菌有效的起止日期及滅菌合格的標志。6.運送無菌物品的工具，應每日清洗和消毒并保持清潔和干燥。當受意外污染是應立即進行清洗消毒。7.無菌物品按有效期順序擺放，并加防塵罩或入柜，以防再污染。8.無菌物品應放在無菌輔料室的柜子內，柜子應由不易吸潮、表面光滑的材料制成，應易于清潔和消毒。9.滅菌物品應儲存于離地高20cm。離頂50cm和籬墻5cm處，以減少來自地面、墻面和屋頂的污染。10.無菌物品分類放置，按順序發放取用。滅菌有效期梅雨季節7d，其他季節14d。(二)手術中無菌操作注意事項1.任何人發現或被指出違反無菌操作

28、時必須立即糾正。手術者臍平面以下區域均視為有菌區，因此，守鶴器械均不能放到該平面以下。器械掉至該平面以下需要重新滅菌處理后才可再次使用。2.手術者或助手皆不可伸臂橫過手術區取器械，器械護士不可從術者術者身后傳遞器械，必要時可從術者手臂下傳遞，但不得低于手術臺的邊緣。3.已取出的無菌物品雖未被污染，也不能放回無菌容器中，須重新滅菌后再用。4.手套有破口時，應立即更換。凡懷疑物品、器械被污染時，須重新滅菌后再用。5.術中已污染的器械或導管，均應重新更換。(三)消毒隔離制度1.成立消毒隔離質量監控領導小組，定期檢查和制定有效預防感染的措施。2.專人負責感染監控、評價、資料儲存和信息上報工作。3.專人

29、負責無菌物品的包扎消毒，做到包包監測，確保滅菌合格率_%。4.嚴格執行“無菌技術操作規范”，防止切口感染及交叉感染的發生。5.嚴格區分無菌區、清潔區、污染區，手術人員按要求著裝。6.嚴格控制進出導管室的人員，認真落實參觀規則。7.無菌物品分類放置、標簽醒目，按照有效期的先后順序擺放，每天檢查，定期消毒，去發霉、過期現象。8.認真落實衛生清潔制度，每日手術結束后，桌面、手術床、儀器表面和地面均用_mg/l三氯消毒液擦拭，保持導管室清潔、整齊、有序。9.墻壁吸氧裝置中的濕化瓶每日用_mg/l三氯消毒液浸泡_min，沖洗晾干。吸氧導管做到一人一換。10.每月進行一次空氣、物品和手的培養，及時發現隱患

30、。2022年導管安全管理制度（五）一、布局應合理，“三區”之間標志明確。根據手術的不同要求，心臟介入手術和腫瘤病人手術分室或分時段進行，器械由供應室統一回收、清洗、消毒、滅菌。二、手術室應保持環境清潔、安靜。每日開始手術前和手術結束后對手術間墻面、地面和各種設施、儀器設備的表面進行濕式清潔、消毒，墻面擦拭高度為_m，空氣消毒_次/d；每周對室內所有物品、墻面、門窗、空調、動態消毒機風口等進行徹底清潔；每月對動態消毒機與空調濾網清洗。三、配備流動水洗手設施、皂液、手消毒劑等，嚴格手衛生管理。進入介入手術室必須更換工作衣、帽、鞋。無菌操作時應按外科手術要求洗手、手消毒、戴口罩，穿無菌衣和戴無菌手套

31、。四、嚴格限制進入手術間的人員數，盡量減少人員的出入。五、介入手術器具及物品必須一用一滅菌，采用壓力蒸汽滅菌。各種無菌物品注明開啟時間，在有效期內使用，加強無菌物品保管。六、隔離病人介入手術通知單上應注明感染情況，嚴格隔離管理，手術間嚴格終末消毒。七、感染監控小組負責對本室工作過程中可能存在與感染發生有關的各個環節進行監測，發現問題應立即采取措施，予以糾正。八、消毒滅菌效果監測。空氣、物體表面、醫護人員手、無菌物品、使用中消毒液每季度監測一次。九、嚴格遵守一次性醫療用品管理規定，一次性使用導管不得重復使用。十、醫療廢物按醫療廢物管理條例執行，一次性使用后的導管毀形處理，和收集人員認真交接并記錄

32、。導管室消毒隔離制度1、建筑布局應當符合功能流程合理和潔污區域分開的原則。功能分區應當包括：工作人員生活辦公區；無菌物品儲存區；醫護人員洗手區、患者手術區域；污物處理區域。各區標志明確，設專用通道，區域之間有實際屏障，避免交叉污染。2、應設一般手術間、隔離手術間，每一手術間限置一張手術臺；隔離手術間應靠近手術室入口處。3、配備流動水等洗手設施，嚴格手衛生管理。刷洗手用品和干手毛巾一人一用一消毒或滅菌，戴手套前后應洗手及手消毒。4、手術間的墻壁、地面光滑、無裂隙、便于清潔清潔消毒，排水系統良好。5、手術室內應采光良好，空氣清新，每日定時空氣消毒，遇污染時即刻消毒(消毒后空氣細菌總數應符合wst3

33、68_衛生學標準)6、手術用房的墻體表面、地面和各種設施、儀器設備的表面，應當在每日開始手術前和手術結束后進行濕式擦拭方法的清潔、消毒，未經清潔、消毒的手術間不得連續使用。7、不同區域及不同手術用房的清潔、消毒物品應當分開使用。用于清潔、消毒的拖布、抹布應當是不易掉纖維的織物材料。8、接送手術病人平車最好用交換車，并保持清潔，手術臺上的鋪單一人一換。9、凡進入手術間的人員應當嚴格按照規定更換手術間專用的工作衣、鞋、帽、口罩；穿好無菌手術衣的醫務人員限制在無菌區域活動，手術結束后脫下的手術衣、手套、口罩等物品，應當放入指定位置后方可離開手術室；10、實施手術刷手的人員，刷手后只能觸及無菌物品和無

34、菌區域。11、在手術部的工作人員和實施手術的醫務人員應當嚴格遵守無菌技術操作規程，12、嚴格限制進入手術間的人員數，手術室的門在手術過程中應當關閉，盡量減少人員的出入。13、患有上呼吸道感染或者其他傳染病的工作人員應暫時限制進入手術間工作。14、獲準進入手術室的新設備或者因手術需要外帶的儀器、設備，使用前必須對其進行檢查，應按手術器械的性能、用途做好清洗、消毒、滅菌工作后方可使用。15、進入手術室無菌區和清潔區域的物品、藥品，應當拆除其外包裝后進行存放，設施、設備應當進行表面的清潔處理。16、病人吸氧裝置、氧氣濕化瓶、麻醉導管及面罩等器具應當一人一用一消毒或者滅菌，干燥或無菌保存；對可重復使用

35、的手術器械應按院內規定集中供應。導管室消毒隔離制度一、凡進入導管室的人員必須遵守導管室的規章制度，參加手術人員應嚴格遵守無菌技術操作原則。二、導管室每日用“84”消毒液擦拭物體表面及地面，紫外線消毒_分鐘，每日一次并登記。三、各種消毒包應放在無菌專柜內，無菌柜每日用“84”消毒液擦拭一遍。四、每月做空氣培養一次，消毒物品做細菌培養一次，以保證監督無菌技術的執行。五、術后_分鐘用消毒機消毒，術后及時消除污物，清潔環境后再消毒。六、介入手術所用的導管及器械，一次性使用的不得重復使用，使用前應嚴格檢查失效期及包裝有無破損，可重復使用的器械必須經過去污、清潔、消毒滅菌程序處理后方可使用。傳染病人使用的

36、導管不得重復使用。七、介入手術中病菌的物品應一人一用一消毒，嚴格遵守一次性醫療用品管理規定，毀形、液泡、焚燒，有記錄。導管室消毒隔離工作制度一、按手術室管理原則進行管理，有符合潔污分開的功能流程，分限制區、半限制區、非限制區，區域間標識明確。二、嚴格控制入室人員，進入導管室的工作人員必須穿好工作服，戴好口罩、帽子，換鞋入內，并做好自我防護。三、室內保持整潔，衛生工具分區使用，使用后清洗、消毒、懸掛、晾干。四、按要求進行環境衛生學及消毒藥械的監測。五、術前、術后做好室內的清潔衛生及空氣消毒工作。不得在一個手術間內同時進行兩臺手術，行連臺手術時應先做好室內清潔衛生，進行嚴格的空氣消毒；手術人員要重

37、新更衣和手消毒。六、嚴格執行一次性使用無菌醫療用品管理的相關規定，一次性使用導管不得重復使用。七、凡國家藥品監督管理部門審批的產品，其說明書上未界定為一次性使用的導管，應按產品說明進行消毒(滅菌)處理。傳染病人使用過的導管不得使用。八、醫護人員必須嚴格執行無菌技術操作規程。九、醫療廢棄物按醫院醫療廢棄物的管理規定進行處理。一、按手術室管理原則進行管理，有符合潔污分開的功能流程，分限制區、半限制區、非限制區，區域間標識明確。二、嚴格控制入室人員，進入導管室的工作人員必須穿好工作服，戴好口罩、帽子，換鞋入內，并做好自我防護。三、室內保持整潔，衛生工具分區使用，使用后清洗、消毒、懸掛、晾干。四、按要求進行環境衛生學及消毒藥械的監測。五、術前、術后做好室內的清潔衛生及空氣消毒工作。不得在一個手術間內同時進行兩臺手術，行連臺手術時應先做好室內清潔衛生，進行嚴格的空氣消毒；手術人員要重新更衣和手消毒。六、嚴格執行一次性使用無菌醫療用品管理的相關規定，一次性使