1、第三章 意識障礙與抽搐急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)第一節(jié) 暈厥與昏迷分 類1神經(jīng)反射性暈厥：血管迷走神經(jīng)性暈厥情景性暈厥頸動脈竇性暈厥非典型暈厥 2直立性低血壓暈厥 ：原發(fā)自主神經(jīng)異常性暈厥繼發(fā)自主神經(jīng)異常性暈厥 藥物誘導(dǎo)低血壓、低血容量 3心源性暈厥：心律失常器質(zhì)性心肺疾病定 義暈 厥(syncope) 暈厥又稱昏厥，是一過性全腦低灌注導(dǎo)致的短暫性意識喪失，其特點是突然、短暫和自行完全恢復(fù)。典型暈厥發(fā)作持續(xù)時間一般不超過20秒鐘，少數(shù)可持續(xù)數(shù)分鐘主要教學(xué)內(nèi)容臨床特點2輔助檢查3急診評估與鑒別診斷4常見暈厥5急診處理6分類1臨床特點前驅(qū)期發(fā)作期恢復(fù)期輔助檢查血糖、血紅蛋白冠脈造影心電圖、心電監(jiān)護超聲心動圖腦

2、電圖、CT、MRI電生理檢查其他檢查急診評估與鑒別診斷1 是否為暈厥2病因是否明確3有無心血管事件或猝死的高危因素暈厥應(yīng)與眩暈、癲癇發(fā)作和昏迷等癥狀進行鑒別常見暈厥1神經(jīng)反射性暈厥：血管迷走神經(jīng)性暈厥情景性暈厥頸動脈竇性暈厥非典型暈厥 2直立性低血壓暈厥 ：原發(fā)自主神經(jīng)異常性暈厥繼發(fā)自主神經(jīng)異常性暈厥 藥物誘導(dǎo)低血壓低血容量 3心源性暈厥：心律失常器質(zhì)性心、肺疾病急診處理現(xiàn)場處理 體位：平臥，雙足稍抬高 呼吸：保持呼吸道道通暢，吸氧心律失常與低血壓：心率40次/分鐘者立即給予阿托品1mg靜脈注射心源性暈厥：如發(fā)生心跳、呼吸驟停，立即心肺復(fù)蘇藥源性暈厥：停用藥物，給予拮抗劑病因治療定 義昏 迷(

3、coma) 昏迷是指人體對內(nèi)外環(huán)境不能夠認識，由于腦功能受到高度抑制而產(chǎn)生的意識喪失和隨意運動消失，并對刺激反應(yīng)異常或反射活動異常的一種病理狀態(tài)主要教學(xué)內(nèi)容昏迷原因1覺醒程度分類、臨床表現(xiàn)2診斷與鑒別診斷3急診處理4昏迷原因 昏 迷 上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)、丘腦、丘腦下部激活系統(tǒng)及大腦皮層發(fā)生器質(zhì)性或可逆性病變時 覺醒程度分類嗜 睡 昏 睡 淺昏迷 深昏迷 意識障礙 覺醒程度的臨床表現(xiàn)(1) 覺醒程度的臨床表現(xiàn)(2) 1 評估 3 生命體征檢查 診斷與鑒別診斷 4 體格檢查 5 輔助檢查 6 昏迷診斷的思路 7 貌似昏迷的特殊病癥 2 病史與伴隨癥狀急診處理危及生命的昏迷患者處理建立靜脈通道和連續(xù)呼

4、吸、心率、血壓和體溫監(jiān)測急診行血、尿常規(guī)、肝腎功能、離子、血氣分析等檢查有顱壓增高表現(xiàn)者降顱壓治療，必要時行側(cè)腦室穿刺引流控制癲癇發(fā)作、高血壓及高熱，預(yù)防或抗感染治療對癥治療病因治療其他治療第二節(jié) 腦卒中孫樹杰一、腦 出 血概 述 是指由腦部動脈、靜脈或毛細血管破裂引起的腦實質(zhì)內(nèi)和腦室內(nèi)出血，其中動脈破裂出血最為常見腦出血1起病急、病情重、病死率高多在慢性動脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生23多數(shù)發(fā)生在大腦半球內(nèi)4概 述高血壓腦出血直接來自較大的腦底動脈臨 床 表 現(xiàn)出血的原發(fā)動脈血腫擴展的方向腦實質(zhì)破壞的程度是否破入腦室 出血量臨床表現(xiàn)相關(guān)因素 臨床表現(xiàn)（1） 前驅(qū)期一般病前無預(yù)感，少數(shù)患者在出血前數(shù)小時

5、可有頭暈、頭痛等 發(fā)病期與出血的部位、速度、出血量有關(guān)。起病急驟，常在數(shù)分鐘或數(shù)小時內(nèi)病情即可發(fā)展到高峰，也可在數(shù)分鐘內(nèi)陷入昏迷臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)（2） 腦室出血 殼核-內(nèi)囊出血 原發(fā)性腦干出血 小腦出血 丘腦出血 腦葉出血 出 血 部 位 臨床表現(xiàn)（3）1. 殼核-內(nèi)囊出血 最常見，約占腦出血的60%出血病灶對側(cè)常出現(xiàn)偏癱、偏身感覺障礙與偏盲等的 “三偏綜合征”臨床表現(xiàn)（4）2丘腦出血 約占腦出血的20%25%幾乎都有眼球運動障礙丘腦內(nèi)側(cè)或下部出血，出現(xiàn)雙眼內(nèi)收下視鼻尖，上視障礙的典型體征臨床表現(xiàn)（5） 3腦葉出血約占腦出血的13%18%，絕大多數(shù)呈急性起病，多先有頭痛、嘔吐或抽搐等臨床表現(xiàn)

6、意識障礙少而輕臨床表現(xiàn)（6）4小腦出血 約占10%，好發(fā)于一側(cè)小腦半球齒狀核部位多表現(xiàn)為突然發(fā)作的枕部頭痛、眩暈、嘔吐、肢體或軀干共濟失調(diào)及眼球震顫等臨床表現(xiàn)（7）5原發(fā)性腦干出血 90%以上高血壓所致的原發(fā)性腦干出血發(fā)生在腦橋，少數(shù)發(fā)生在中腦 臨床表現(xiàn)（8） 6 腦室出血原發(fā)性腦室出血表現(xiàn)為腦膜刺激征和顱內(nèi)壓增高癥狀繼發(fā)性腦室出血除了具有上述特征外，還同時伴有原發(fā)性出血灶導(dǎo)致的神經(jīng)功能障礙輔 助 檢 查輔 助檢 查顱 腦 MRI腰椎穿刺顱腦CT掃描腦血管造影診斷要點（1）1患者年齡多在50歲以上，既往有高血壓動脈硬化史2多在情緒激動或體力勞動中發(fā)病3起病突然，發(fā)病后出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐，半數(shù)

7、患者有意識障礙或出現(xiàn)抽搐、尿失禁診斷要點（2）4可有明顯定位體征，如偏癱、腦膜刺激征5發(fā)病后血壓明顯升高6CT掃描及MRI可見出血灶，腦脊液可呈血性應(yīng)用CT檢查可直接明確有無腦出血起病急驟，伴劇烈的頭痛、嘔吐、有明顯的腦膜刺激征，很少出現(xiàn)局限性神經(jīng)系統(tǒng)體征，腦脊液呈血性病程長，增強的頭顱CT和MRI對腫瘤出血具有診斷價值鑒別診斷腦梗死 蛛網(wǎng)膜下腔出血 顱內(nèi)腫瘤出血腦出血的鑒別診斷 急救處理 及時清除口腔呼吸道分泌物 必要時氣管切開人工通氣 急 救 處 理內(nèi)科治療維持生命指征1止血和防止再出血2減輕和控制腦水腫3預(yù)防和治療各種并發(fā)癥4特 殊 治 療急性期血壓的處理控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓 止血藥物

8、的應(yīng)用腦保護劑與低溫療法特殊治療急診手術(shù)相關(guān)因素 殼核出血30ml、丘腦出血14ml、小腦半球出血15ml出血量、部位、手術(shù)距離出血的時間、患者年齡和全身情況術(shù)者的經(jīng)驗急診手術(shù)手 術(shù) 方 法神經(jīng)內(nèi)鏡立體定向抽吸術(shù)微創(chuàng)置管引流術(shù)開顱血腫清除術(shù)神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)置管引流術(shù)開顱血腫清除術(shù)并 發(fā) 癥消化道出血肺部感染泌尿道感染褥 瘡腎功能衰竭 常 見 并 發(fā) 癥二、腦 梗 死概 念 腦血栓形成腔隙性梗死腦栓塞腦梗死（cerebral infarction）又稱缺血性卒中是由于腦血液供應(yīng)障礙引起缺血、缺氧所致局限性腦組織壞死或軟化一、腦血栓形成 腦血栓形成是指由于腦動脈粥樣硬化導(dǎo)致的血管腔狹窄、閉塞，或在狹窄

9、基礎(chǔ)上形成血栓，造成局部腦組織急性血液供應(yīng)中斷，致缺血缺氧性壞死，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征病理生理機制 最常見的病因為動脈粥樣硬化腦血栓形成腦動脈閉塞導(dǎo)致缺血超過 5分鐘可發(fā)生腦梗死臨床特點起病方式 多在安靜狀態(tài)或睡眠中，急性發(fā)病，逐漸加重，常于發(fā)病后10余小時或12日達高峰發(fā)病年齡中老年人多見，病前多有腦梗死的危險因素臨床特點臨床表現(xiàn)病灶對側(cè)出現(xiàn)偏癱偏身包括面部痛覺減退同向偏盲雙眼向病灶側(cè)凝視頸內(nèi)動脈 系 統(tǒng)臨床表現(xiàn)出血的原發(fā)動脈血腫擴展的方向腦實質(zhì)破壞的程度有否破入腦室出血量頸內(nèi)動脈 系 統(tǒng)臨床表現(xiàn)椎-基底動脈系統(tǒng)延髓背外側(cè)綜合征基底動脈尖綜合征腦 橋 梗 死各種類型的交叉癱神經(jīng)系統(tǒng)及

10、影像檢查發(fā)病 1小時后可發(fā)現(xiàn)新發(fā)病灶神經(jīng)系統(tǒng)查體局灶性神經(jīng)受損體征發(fā)病24小時內(nèi)不能顯示梗死灶但可以除外腦出血及顱內(nèi)腫瘤查 體 MRICT鑒別診斷鑒別診斷 腦出血 有高血壓病史，活動中有一過性血壓升高誘因，顱腦CT可見腦出血病灶 低血糖癥 有糖尿病史，伴有大汗、疲乏無力等表現(xiàn)，血糖2.8mmol/L，經(jīng)高濃度葡萄糖治療后，癥狀好轉(zhuǎn) 占位病變 經(jīng)CT或MRI檢查可以確診治 療抗凝治療 抗血小板治 療 早期溶栓 中藥治療 降纖治療 神經(jīng)保護治療 急性期血壓的控制 腦栓塞 腦栓塞（cerebral embolism） 系指血液循環(huán)中的固體、液體或氣體等各種栓子隨血流進入顱內(nèi)動脈，使管腔急性閉塞，造成

11、供血區(qū)腦組織缺血缺氧性壞死而出現(xiàn)的急性腦功能障礙我國腦栓塞發(fā)病率約占腦梗死的20%病 因腦 栓 塞 心源性非心源性來源不明臨床表現(xiàn) 起病急驟，在數(shù)秒鐘內(nèi)癥狀達高峰，是所有腦血管病中發(fā)病最快者 腦 栓 塞少數(shù)患者起病時可伴有一過性意識障礙，當(dāng)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)主干或椎基底動脈栓塞時可發(fā)生昏迷診 斷表現(xiàn)為偏癱、偏身感覺障礙和偏盲 起病急驟有栓子來源 栓子多來源于心臟 其他部位栓塞的癥狀、體征 鑒別診斷 輔助檢查 診斷CT 、MRIDSA、腰穿 腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦血栓形成治 療腦栓塞治療改善腦血液循環(huán)減輕腦水腫減小梗死范圍治 療原發(fā)病治療根除栓子來源三、蛛網(wǎng)膜下腔出血（一） 病 因（二） 病理生理

12、機制（三） 臨床表現(xiàn)（四） 診斷與鑒別診斷（五） 治 療病 因Text2先天性動脈瘤和動靜脈畸形破裂約占57%高血壓腦出血約15%顱內(nèi)腫瘤卒中血液病、中毒抗凝治療并發(fā)癥病理生理機制出血的部位、出血量腦內(nèi)血腫、血管痙攣 腦組織移位或腦疝腦血管痙攣的發(fā)生率約為30 病理生理機 制 再出血的發(fā)生率約為11%主要臨床表現(xiàn) 突發(fā)性劇烈頭痛1 嘔 吐2 意識障礙3 腦膜刺激征4 血性腦脊液5診 斷 蛛網(wǎng)膜下腔出 血發(fā)病特點發(fā)病誘因輔助檢查 1）腦脊液檢查 2）腦血管造影 3）頭顱腦CT 4）磁共振成像 5）眼底檢查 繼發(fā)腦出血或腦梗死 腦出血 癲癇性頭痛 腦膜炎偏頭痛 高血壓腦病鑒 別 診 斷 蛛網(wǎng)膜下腔

13、出血 絕對臥床休息 止血適當(dāng)降低血壓 降低顱內(nèi)壓 外科治療腦血管痙攣防 治腦積水防治治 療搶救流程第三節(jié) 低血糖癥王新春概 述低 血糖 癥低血糖癥（hypoglycemia)是指血漿葡萄糖濃度降低至2.8mmol/L，中樞神經(jīng)系統(tǒng)因葡萄糖缺乏所致的臨床綜合征低血糖昏 迷低血糖表現(xiàn)（neuroglycopenic symptom）是首先出現(xiàn)自主神經(jīng)興奮的癥狀低血糖昏迷（hypoglycemic coma)可造成永久性腦損傷，甚至死亡 低血糖癥分類1空腹低血糖3餐后低血糖2藥物致低血糖癥低血糖癥分類一、病因與分類臨床特點自主神經(jīng)反應(yīng)癥狀 饑餓感乏力出汗面色蒼白皮膚濕冷心動過速等 中樞神經(jīng)癥狀大汗頭

14、痛頭暈視力模糊瞳孔散大精細動作障礙等低血糖癥特殊表現(xiàn)1.未察覺低血糖綜合征2 .Somogyi現(xiàn)象3.低血糖后昏迷實驗室檢查血 糖 輕度低血糖癥 2.8mmol/L中度低血糖癥 2.2mmol/L重度低血糖癥 1.11mmol/LC 肽C肽超過正常，可認為是胰島素分泌過多所致C肽低于正常，則為其他原因所致實驗室檢查鑒別低血糖的原因，對診斷胰島細胞瘤很有臨床價值Whipple三聯(lián)征低血糖癥狀發(fā)作時血糖2.8mmol/L靜脈補糖癥狀迅速緩解診 斷 鑒別診斷腦血管疾病病史、體格檢查和血糖測定等全面分析 鑒 別 診 斷 低血糖昏迷應(yīng)與糖尿病酮癥酸中毒和高滲性高血糖狀態(tài)引起的昏迷相鑒別急診處理補充葡萄糖

15、立即檢測血糖和血胰島素病因治療靜滴葡萄糖同時，如血糖不升，可給地塞米松10mg，注射腎上腺素0.250.5mg、胰高血糖素0.51mg低血糖后昏迷治療每2小時檢測血糖1次急 診處 理第四節(jié) 糖尿病急癥王新春一、糖尿病酮癥酸中毒感染飲食不當(dāng)糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是體內(nèi)胰島素缺乏，升血糖激素增多等多種原因共同作用的結(jié)果，導(dǎo)致糖和脂肪代謝紊亂，臨床上以嚴重脫水、高血糖、高酮血癥、酮尿、水電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒為主要特征藥物使用不當(dāng)應(yīng)激狀態(tài)內(nèi)分泌疾病其 他誘發(fā)因素臨床特點 原有糖尿病癥狀加重出現(xiàn)煩渴、尿量增多疲倦、乏力、精神萎靡早期可有頭暈，頭痛食欲不振、惡心、嘔吐癥 狀體 征表現(xiàn)為皮膚干燥、彈

16、性差、眼球下陷、脈搏加快等出現(xiàn)循環(huán)衰竭，表現(xiàn)為心率加快、四肢濕冷、血壓下降，甚至休克因腦細胞脫水出現(xiàn)意識障礙甚至昏迷，各種反射遲鈍或消失 輕 癥嚴 重加 重輔助檢查中重度患者血糖16.7mmolL尿糖(+)，尿中可出現(xiàn)蛋白及管型尿酮體陽性 血酮體5mmolL 血氣分析 其他檢查腎前性氮質(zhì)血癥，血肌酐升高，尿素氮輕、中度升高輔 助檢 查鑒別診斷 臨床凡疑為糖尿病酮癥酸中毒的患者，應(yīng)立即查尿糖和酮體，如尿糖和酮體陽性，同時血糖增高，血pH降低者，無論有無糖尿病史均可診斷DKA 糖尿病昏迷相關(guān)急癥的鑒別診斷 并發(fā)癥1疾病過程中可能發(fā)生的并發(fā)癥2治療過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥3危重程度評估提高循環(huán)血容量和

17、組織灌注控制血糖和血漿滲透壓至正常水平以平穩(wěn)速度清除血清和尿中酮體糾正水電解質(zhì)紊亂治療發(fā)病誘因治療原則急診處理胰島素應(yīng)用糾正電解質(zhì)紊亂糾正酸中毒誘因和并發(fā)癥防治急診處理補 液二、高滲性高血糖狀態(tài)高滲性高血糖狀態(tài) (hyperosmolar hyperglycemic state，HHS)是糖尿病急性失代償?shù)膰乐夭l(fā)癥，臨床以嚴重高血糖、血漿高滲、嚴重脫水和進行性意識障礙為特征，與糖尿病酮癥酸中毒的區(qū)別在于沒有明顯的酮癥酸中毒 HHS的常見誘因臨床特點 典型期 前驅(qū)期多飲多尿倦怠無力反應(yīng)遲鈍表情淡漠心跳加速直立性低血壓主要特點嚴重脫水血液高滲血容量不足神經(jīng)系統(tǒng)異常實驗室檢查實室血糖33.3mmo

18、lL尿糖 強陽性尿酮體 陰性/弱陽性尿蛋白 陽性血漿滲透壓340mOsmL血鈉155mmol/L血常規(guī)血液濃縮血紅蛋白增高白細胞計數(shù)10109L血肌酐/尿素氮 多有增高，平均為393 molL和18mmolL，pH正常或輕度下降實驗室檢查診 斷1. 血糖33mmolL2. 血鈉155mmolL3. 血漿滲透壓340mOsmL4. 尿糖強陽性，尿比重高，酮體弱陽性5. 血肌酐和尿素氮增高鑒別診斷對昏迷老年人，脫水伴有糖尿或高血糖者，應(yīng)高度警惕患有高滲性高血糖狀態(tài)的可能鑒 別診 斷各種原因引起的昏迷糖尿病酮癥酸中毒與高滲性高血糖狀態(tài)的鑒別 危重程度評估血漿高滲透狀態(tài)于48小時內(nèi)未能糾正昏迷持續(xù)48

19、小時尚未恢復(fù)出現(xiàn)橫紋肌溶解或肌酸激酶升高血肌酐和尿素氮持續(xù)增高不降低合并革蘭陰性菌感染昏迷伴癲癇樣抽搐和病理反射征陽性預(yù) 后不 良急診處理一般處理急診處理 液體復(fù)蘇第五節(jié) 常見抽搐急癥周榮斌主要內(nèi)容 急診處理 3 常見抽搐急癥 4 概 述 1 臨床特點 2 概 念 抽搐（tic）是指骨骼肌痙攣性癇性發(fā)作及其它不自主的骨骼肌發(fā)作性痙攣癇 性 抽 搐 高 熱 性 抽 搐 低 鈣 性 抽 搐 其 他 原 因 假 性 抽 搐 抽 搐 病因分類 臨床特點 突 然發(fā) 作 典型發(fā)作無任何先兆持 續(xù) 短 暫 持續(xù)時間120s 不 被 喚 醒 情緒刺激不能喚醒 兒童高熱，成人停藥戒斷不在此列1. 抽搐發(fā)作特征意

20、 識改 變 除輕微部分性發(fā)作，均伴意識狀態(tài)改變無目的 性活動 如：自主性、無方向性強直-陣攣性發(fā)作發(fā)作后狀 態(tài) 除部分/失神發(fā)作，幾乎均有急性意識狀態(tài)改變 不典型表現(xiàn)：神經(jīng)源性肺水腫、Todds麻痹強直-陣攣性抽搐局限陣攣性抽搐抽搐持續(xù)狀態(tài)意識喪失，頭后仰，眼球上翻，四肢強直，持續(xù)1020s尖叫、呼吸暫停、面唇發(fā)紺、瞳孔散大、尿便失禁發(fā)作后轉(zhuǎn)入昏迷狀態(tài)一般無意識障礙局部陣攣性抽搐 口角、眼瞼、手指、足部多見持續(xù)時間多短暫 也可達數(shù)小時、數(shù)日 發(fā)作期間有意識障礙2. 發(fā)作間隙越來越短3. 體溫升高4. 2h內(nèi)控制,否則易亡 2. 臨床表現(xiàn)3. 診 斷病史 發(fā)病年齡、家族史、服藥史、頭部外傷史、生

21、育史，對25歲以上初發(fā)患者應(yīng)著重排除繼發(fā)性抽搐系統(tǒng)查體 1）生命體征：心率、脈搏、呼吸、血壓和血氧飽和度 2）體格檢查：神志、運動系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)定位征等實驗室及輔助檢查 1）一般檢查：血常規(guī)、生化、肝腎功能、腦脊液等 2）顱腦CT及MRI、腦電圖反常軀體運動/意識障礙EEG一般無異常無神經(jīng)定位體征鑒別主要靠EEG假性抽搐類似抽搐發(fā)作 常見于癔癥 暈厥 精神性疾病 鑒別診斷:假性抽搐三、急 診 處 理呼吸道通暢吸 氧平臥于空氣流通處頭偏一側(cè)防誤吸解開衣扣上、下臼齒間置物防舌、頰咬傷長期服用抗癇藥治 療強直陣攣性抽搐立即肌注抗癇藥地西泮10mg苯巴比妥鈉0.1g苯妥英鈉0.1g,Tid丙戊酸鈉0.2g,Tid卡馬西平0.1g,Tid治療：強直-陣攣性立即肌注地西泮10mg苯巴比妥鈉0.1g必要時:24小時重復(fù)控制發(fā)作后長期用抗癇藥(同強直-陣攣性)123治療：局限陣攣性靜注射抗癇藥迅速控制發(fā)作處理腦水腫全麻藥:硫噴妥鈉保持氣道通暢、吸氧鼻飼/喂