1、 4/4江門市大學(xué)生創(chuàng)業(yè)孵化基地 入駐項(xiàng)目申請(qǐng)書項(xiàng)目名稱： 擬用企業(yè)名稱： 申請(qǐng)入駐基地：（）西區(qū)基地 / （）潮連基地項(xiàng)目類別： 經(jīng)營(yíng)范圍： 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： 聯(lián)系電話： 通迅地址： 申請(qǐng)日期： 江門市大學(xué)生創(chuàng)業(yè)孵化基地入駐項(xiàng)目申請(qǐng)表項(xiàng)目名稱項(xiàng)目負(fù)責(zé)人大一寸彩照擬用企業(yè)名稱所屬行業(yè)大數(shù)據(jù) 人工智能 農(nóng)業(yè)科技 物聯(lián)網(wǎng)、互聯(lián)網(wǎng)+文化創(chuàng)意產(chǎn)品 動(dòng)漫游藝 工業(yè)設(shè)計(jì)與模具開(kāi)發(fā) 通訊數(shù)碼技術(shù) 電子商務(wù) 網(wǎng)絡(luò)工程及系統(tǒng)集成 數(shù)字媒體設(shè)計(jì) 現(xiàn)代物流 軟件外包及開(kāi)發(fā) 其它 工商注冊(cè)情況統(tǒng)一信用代碼注冊(cè)資本￥ 萬(wàn)元未注冊(cè)注冊(cè)地址是否需要前置審批擬用企業(yè)名稱（是否已核準(zhǔn)）項(xiàng)目技術(shù)情況購(gòu)買 合作 自主研發(fā) 專利 商標(biāo)

2、版權(quán) 鑒定成果 其它融資情況 萬(wàn)元 融資方式服務(wù)入股 技術(shù)入股 資金入股計(jì)劃投資金額￥ 萬(wàn)元申請(qǐng)入駐的基地西區(qū)/潮連所需場(chǎng)地面積約 平方米預(yù)計(jì)營(yíng)業(yè)額首年約￥ 萬(wàn)元次年約￥ 萬(wàn)元預(yù)計(jì)利潤(rùn)額首年￥ 萬(wàn)元次年￥ 萬(wàn)元企業(yè)人員規(guī)模首年 人次年 人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 （企業(yè)法人）姓名性別出生年月學(xué)歷（學(xué)位）畢業(yè)院校戶籍屬地聯(lián)系手機(jī)固定電話QQ或電子郵箱人員類別高校畢業(yè)生 留學(xué)回國(guó)人員 下崗失業(yè)人員 就業(yè)困難人員 退役軍人 其它： 顧問(wèn)情況顧問(wèn)企業(yè)顧問(wèn)企業(yè)電話顧問(wèn)姓名顧問(wèn)電話項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)成員情況姓名性別戶籍屬地畢業(yè)學(xué)校聯(lián)系手機(jī)QQ或電子郵箱項(xiàng)目概要（限600字以內(nèi)，超出請(qǐng)另附A4頁(yè)）1、項(xiàng)目簡(jiǎn)介：經(jīng)營(yíng)范圍：市場(chǎng)前景：

3、預(yù)計(jì)孵化效果：申請(qǐng)人權(quán)責(zé)聲明1、申請(qǐng)人自愿申請(qǐng)加入江門市大學(xué)生創(chuàng)業(yè)孵化基地創(chuàng)業(yè)。2、所申請(qǐng)項(xiàng)目及產(chǎn)品無(wú)任何產(chǎn)權(quán)糾紛。3、本人/公司保證上述填寫材料真實(shí)、可靠，并承擔(dān)由此引起的相關(guān)責(zé)任。 申請(qǐng)人（簽字）： 年 月 日孵化基地服務(wù)中心審核意見(jiàn)經(jīng)審核，該項(xiàng)目符合入駐條件，同意入駐江門市大學(xué)生創(chuàng)業(yè)孵化基地。 負(fù)責(zé)人（簽章）： 年 月 日入駐安排孵化場(chǎng)地江門市大學(xué)生創(chuàng)業(yè)孵化基地 分基地 樓 號(hào)，場(chǎng)地面積為 平方米。孵化時(shí)間自 年 月 日起，至 年 月 日止。備注填表說(shuō)明：請(qǐng)勿溢出表格填寫，電子文檔請(qǐng)發(fā)送至以下郵箱：，咨詢電話：西區(qū)基地：3507282、3506892潮連基地：3855150、3720082。2、提交申請(qǐng)書時(shí)，申請(qǐng)人還須提交本人及所有團(tuán)隊(duì)成員的身份證正反面、學(xué)歷證書和學(xué)位證書的復(fù)印件或掃描件，以及創(chuàng)業(yè)計(jì)劃書和相關(guān)資質(zhì)證明材料，其中創(chuàng)業(yè)計(jì)劃書內(nèi)容不少于3頁(yè)。具有國(guó)外學(xué)歷學(xué)位的團(tuán)隊(duì)成員還須提交教育部留學(xué)服務(wù)中心出具的國(guó)外學(xué)歷學(xué)位認(rèn)證書。4、已辦