1、關(guān)于高血壓和慢性腎臟病第一張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)第二張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月慢性腎臟疾病（CKD）定義無(wú)論何種原因，只要存在腎損傷（包括實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)），或腎功能下降，且持續(xù)時(shí)間3月2002年美國(guó)K/DOQI指南第三張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月高血壓既是CKD的重要的病因第四張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第五張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月不同人群腎損害發(fā)生率第六張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月CKD流行病學(xué)資料我國(guó)18歲以上成人高血壓患病率為18.8%，按2010年我國(guó)人口的數(shù)量與結(jié)構(gòu)，估計(jì)目前

2、我國(guó)約有2億高血壓患者 （2002年全國(guó)第四次高血壓調(diào)查數(shù)據(jù)）CKD總患病率為10.8，中國(guó)CKD的患者人數(shù)估計(jì)約為1.195億 （2012年北大醫(yī)院數(shù)據(jù)）第七張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月高血壓也是CKD的重要并發(fā)癥之一CKD合并的高血壓發(fā)生率也很高為5075腎動(dòng)脈狹窄高血壓的發(fā)生率為100% 第八張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月高血壓是CKD患者預(yù)后的一個(gè)主要危險(xiǎn)因素第九張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月高血壓腎損害的類(lèi)型良性小動(dòng)脈性腎硬化癥惡性高血壓性腎硬化癥高血壓絕大對(duì)數(shù)臨床類(lèi)型Hypertetion,2004,44:595-601第十張，PPT共五十五頁(yè)

3、，創(chuàng)作于2022年6月良性小動(dòng)脈腎硬化癥發(fā)病機(jī)制腎小球缺血性硬化殘存腎小球三高第十一張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月良性小動(dòng)脈腎硬化癥病理改變第十二張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月良性小動(dòng)脈腎硬化癥臨床表現(xiàn)高血壓病程，眼底造影或超聲心動(dòng)圖有助判斷腎小管功能功能受損表現(xiàn)最早尿蛋白 一般在1g左右，出現(xiàn)大量蛋白尿或者隱血，考慮合并局灶節(jié)段性腎小球硬化腎功能受損 貧血 尿微量白蛋白的篩查？第十三張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第十四張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月良性小動(dòng)脈腎硬化癥的診斷1：病史10年以上，腎小管損害早于腎小球損害2：尿蛋白輕，尿鏡檢有型成分少

4、3：心腦腎眼靶器官損害4：排除其它導(dǎo)致腎損害的疾病5：注意標(biāo)志物的篩查 尿微量白蛋白（MA） 尿2微球蛋白（2-GA) N-乙酰-氨基葡萄糖苷酶（NAG） 尿視黃醇結(jié)合蛋白（RBP） 胱抑素C（Cys C）第十五張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月良性小動(dòng)脈腎硬化癥的鑒別診斷 良性高血壓腎硬化癥 慢性腎炎合并高血壓家族史 有 無(wú)尿檢 蛋白少，紅細(xì)胞多 蛋白多，紅細(xì)胞多水腫 無(wú) 常見(jiàn)腎功能 腎小管功能損害在先 腎小球損害在先眼底 小動(dòng)脈硬化為主 滲出性病變?yōu)橹髫氀?較晚 較輕 明顯 較快病程 慢 快預(yù)后 多死于心腦并發(fā)癥 多死于尿毒癥 第十六張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月良性小

5、動(dòng)脈腎硬化癥的鑒別診斷 良性小動(dòng)脈腎硬化 動(dòng)脈粥樣硬化腎血管病病史 10年以上 無(wú)此規(guī)律血管雜音 無(wú) 收縮期或雙期雜音腎臟大小 對(duì)稱(chēng) 不對(duì)稱(chēng)造影 無(wú)狹窄 狹窄第十七張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月惡性高血壓腎硬化癥定義 是指以嚴(yán)重高血壓及眼底視網(wǎng)膜出血滲出和/或視乳頭水腫為表現(xiàn)的一種臨床綜合征。病變屬于血栓性微血管病的范疇。第十八張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月惡性高血壓腎硬化癥病理改變第十九張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月惡性高血壓腎硬化癥第二十張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月惡性高血壓眼底改變第二十一張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月惡性高血

6、壓腎硬化癥臨床表現(xiàn)1：多見(jiàn)于中青年男性2：眼部癥狀3：腎臟 血尿、蛋白尿、腎功能不全4：其它臟器 腦血管意外，肺水腫，急性左心衰 溶血、貧血、血小板減少5：電解質(zhì)異常 低鉀代謝性堿中毒第二十二張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月惡性高血壓腎硬化癥診斷： 1、舒張壓130mmHg 2、眼底改變 3、急性腎衰腎活檢指征： 1、表現(xiàn)為急性腎炎綜合征，不能排除急進(jìn) 性腎炎、新月體腎炎、急性腎炎 2、尿蛋白量大，不排除腎實(shí)質(zhì)性疾病第二十三張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月惡性高血壓腎硬化癥鑒別診斷 慢性腎炎繼發(fā) 原發(fā)性惡性高血壓 惡性高血壓 腎硬化癥病史 腎炎 高血壓或無(wú)病理 小動(dòng)脈病變較

7、輕 小動(dòng)脈纖維素壞死 增生硬化、腎小管 微血栓、新月體 萎縮、間質(zhì)纖維化 第二十四張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月惡性高血壓腎硬化癥鑒別診斷 原發(fā)性惡性高血壓 急進(jìn)性腎炎 惡性高血壓 病史 高血壓 無(wú)血壓 急劇上升舒張壓大于130 較緩、中度眼底改變 高血壓III、IV級(jí) 腎炎眼底改變心腦并發(fā)癥 常見(jiàn) 少有大量蛋白尿 少有 II、III型常見(jiàn)腎病綜合征 一般無(wú) II、III型常見(jiàn)病理 小動(dòng)脈及腎實(shí)質(zhì)病變 新月體腎炎 第二十五張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月CKD病人高血壓的評(píng)估 評(píng)估內(nèi)容包括：高血壓的原因CKD的嚴(yán)重程度并發(fā)癥腎功能惡化的危險(xiǎn)因素心血管疾病情況及其危險(xiǎn)因素患

8、者的生活習(xí)慣和對(duì)治療的順應(yīng)性對(duì)可疑存在腎動(dòng)脈狹窄的病人也要進(jìn)行相關(guān)的檢查 第二十六張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月CKD的目標(biāo)血壓 CKD病人高血壓治療的目標(biāo)是降低血壓，減少心血管疾病的發(fā)生率，延緩CKD進(jìn)展第二十七張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 第二十八張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月如何看待指南！1、指南很重要，緊緊追蹤。2、正確對(duì)待指南，注意循證醫(yī)學(xué)級(jí)別3、注意中國(guó)人的特點(diǎn)4、強(qiáng)調(diào)個(gè)體化，不要教條主義。5、指南也在變。第二十九張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月CKD的目標(biāo)血壓多個(gè)指南建議：CKD不合并蛋白尿，140/90mmCKD合并蛋白尿，130

9、/80mm65歲以上老年人血壓150/90mmHg是合適的，沒(méi)有證據(jù)表明小于140/90mmHg更有益。80歲以上的老年人血壓控制在150/90mmHg老年人的血壓控制更應(yīng)該個(gè)體化第三十張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月有關(guān)U型曲線因?yàn)橛醒芯堪l(fā)現(xiàn)，血液透析病人的血壓水平與死亡率的關(guān)系呈U形分布，血壓過(guò)低會(huì)增加血透患者的死亡率 曲線J點(diǎn)沒(méi)有確定。特殊人群，腦卒中怕收縮壓低，冠心病怕舒張壓低。第三十一張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月慢性CKD的目標(biāo)血壓腎移植患者目前尚無(wú)長(zhǎng)期的關(guān)于目標(biāo)血壓的RCT研究有研究表明，收縮壓每升高10mmHg，移植腎功能衰竭風(fēng)險(xiǎn)增加1.15，舒張壓每升高

10、10mmHg，移植腎功能衰竭風(fēng)險(xiǎn)增加1.30指南推薦：移植腎的目標(biāo)血壓以130/80 mm Hg為佳第三十二張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月CKD高血壓的治療 階梯降壓首選RAS阻斷劑多要聯(lián)合隨季節(jié)調(diào)整藥物劑量第三十三張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月關(guān)于生活習(xí)慣改變和病人的順應(yīng)性生活習(xí)慣改變包括飲食控制、超重或肥胖病人減肥、適當(dāng)鍛煉、限制飲酒、戒煙等以谷物作為碳水化合物來(lái)源，多食水果和蔬菜第三十四張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月關(guān)于生活習(xí)慣改變和病人的順應(yīng)性CKD高血壓病人每天鈉的攝入應(yīng)小于2.4g對(duì)不同階段CKD病人，應(yīng)進(jìn)行其他方面的飲食控制（包括蛋白質(zhì)、脂肪、

11、磷、鉀等） 注意減少鉀的攝入，低鈉鹽第三十五張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月關(guān)于生活習(xí)慣改變和病人的順應(yīng)性事實(shí)上，多達(dá)65的患者不能堅(jiān)持長(zhǎng)期規(guī)律服藥，或服藥量不能達(dá)到目標(biāo)水平，因此病人對(duì)服藥的順應(yīng)性低是血壓控制不佳的重要原因之一研究表明，藥物服藥次數(shù)少可增加病人的依從性，而半衰期超過(guò)24小時(shí)的也更容易維持血壓穩(wěn)定，因此一般推薦每日單次給藥的藥物進(jìn)行治療 第三十六張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療CKD高血壓的首選藥物 所有降壓藥物都可用于CKD的降壓治療。不同病因的CKD可能需要不同的降壓藥物。既能降壓又能降低CVD發(fā)生率和延緩腎功能惡化的藥物才是最適宜的藥物 第三十七張

12、，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療CKD高血壓的首選藥物綜合以往的研究:ACE抑制劑在I型糖尿病伴大量蛋白尿的治療中有可信的循癥醫(yī)學(xué)證據(jù)而ARB在2型糖尿病伴大量蛋白尿患者的治療中有可信的循癥醫(yī)學(xué)證據(jù)。兩類(lèi)藥物在控制血壓、減少蛋白尿和延緩腎功能惡化上具有有利的相同的作用。目前認(rèn)為，這兩類(lèi)藥物可互相替代 第三十八張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療CKD高血壓的首選藥物非糖尿病CKD:多個(gè)RCT表明，ACE抑制劑在延緩腎功能上比其他降壓藥的作用大，尤其是在大量蛋白尿的情況下第三十九張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療CKD高血壓的首選藥物非糖尿病CKD:目前缺乏關(guān)于

13、ARB在延緩腎功能惡化上的作用的大規(guī)模RCT 基于與糖尿病腎病同樣的理由，多個(gè)指南認(rèn)為對(duì)非糖尿病病人，首選ACE抑制劑或ARB 第四十張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療CKD高血壓的首選藥物大多數(shù)研究中，使用ACE抑制劑和ARB治療糖尿病以及非糖尿病腎病患者時(shí)，要用中等到大量劑量從小或中等量開(kāi)始，4-8周后逐漸加量。一般在常規(guī)劑量的3-4倍時(shí)，可取得降低蛋白尿和靶器官保護(hù)的最好效果 第四十一張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療CKD高血壓的首選藥物腎移植后:二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑可擴(kuò)張入球小動(dòng)脈，減少神經(jīng)鈣蛋白等引起的入球小動(dòng)脈收縮短期研究表明，二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑與移植后GF

14、R較高有關(guān)大多數(shù)移植中心將該藥作為腎移植后高血壓病人的首選藥物 第四十二張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療CKD高血壓的首選藥物關(guān)于腎動(dòng)脈狹窄患者降壓藥的選擇目前無(wú)令人信服的研究結(jié)果 第四十三張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療CKD高血壓的首選藥物腎動(dòng)脈狹窄:ACE ACE抑制劑& ARB短期的幾個(gè)研究提示，ACE抑制劑與其他降壓藥比較可更好地控制血壓，但是由于常合并腎功能惡化，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生急性腎功能衰竭，故該類(lèi)藥物治療腎動(dòng)脈狹窄的高血壓應(yīng)慎重在使用過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密觀察腎功能變化，若肌酐超過(guò)正常，升高超過(guò)基線值的30%，應(yīng)停藥ARB類(lèi)藥物的使用原則與ACEI相同 第四十四張，

15、PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療CKD高血壓的首選藥物腎動(dòng)脈狹窄:如果RAS調(diào)控藥物加利尿劑不能獲得滿(mǎn)意的血壓，可加用其他降壓藥如不能使用RAS調(diào)控藥物，可選擇受體抑制劑、利尿劑或鈣拮抗劑（CCB）以及其他類(lèi)藥物 在高度的雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄病人，因?yàn)閿U(kuò)張入球小動(dòng)脈而維持GFR，鈣拮抗劑可能有益第四十五張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療CKD高血壓的首選藥物腎動(dòng)脈狹窄:事實(shí)上，由于擔(dān)心RAS調(diào)控藥物的腎功能損害，CCB類(lèi)藥物往往是控制血壓的首選藥物 第四十六張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月聯(lián)合用藥與早期用藥 為達(dá)到目標(biāo)血壓，常需要在CKD高血壓病人中聯(lián)合用藥在聯(lián)合用藥

16、時(shí)，加用其他降壓藥應(yīng)根據(jù)藥物的作用原理以及藥物副作用進(jìn)行合理搭配。新加一種藥物應(yīng)小劑量開(kāi)始，逐漸加量第四十七張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月聯(lián)合用藥與早期用藥 多個(gè)指南指出：對(duì)血壓高于目標(biāo)血壓20mmHg/10mmHg的病人單用一種藥物可能難以達(dá)到目標(biāo)血壓,可以一開(kāi)始就聯(lián)合用藥。 大多數(shù)CKD病人在GFR 30 mL/min/1.73 m2時(shí)需要3或4種降壓藥以達(dá)到目標(biāo)血壓對(duì)糖尿病腎病，至少需要2到3種藥物用于控制糖尿病腎病的高血壓 第四十八張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月聯(lián)合用藥與早期用藥 第四十九張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月聯(lián)合用藥與早期用藥 利尿劑是常用的合并用藥的選擇可增強(qiáng)ACE抑制劑、ARB、CCB和其他降壓藥物的效果，減少CKD病人心血管病變的發(fā)生率利尿劑是首選的二線藥物 第五十張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月聯(lián)合用藥與早期用藥 CCB，無(wú)論是二氫吡啶類(lèi)還是非二氫吡啶類(lèi)都是可選擇的合用的降壓藥。CCB與ACE抑制劑或ARB合用時(shí)是安全的，長(zhǎng)期使用并無(wú)對(duì)靶器官的損害 第五十一張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月CKD降壓藥的調(diào)整腎衰竭是否需要調(diào)藥取決于排泄途徑，經(jīng)腎臟、肝膽排泄的比率ACEI類(lèi)只有福辛普利是雙通道排泄ARB類(lèi)都是雙通道排泄CCB都是雙通道排泄受體阻斷劑只有美托洛爾雙通道排泄第五十二張，PPT共五十