1、2011注冊安全工程師事故案例分析鞏固練習題110 一、深圳市寶安區勝立圣誕飾品有限公司是生產沙灘椅的臺商獨資企業。該廠將簡易倉庫改成材料庫、成品庫和宿舍三位一體，彼此相連。1000米3的宿舍里要住500人，上下鋪擁擠不堪，過道需要側身才能勉強通過。1996年1月1日0時多，到同鄉那里過除夕回到宿舍的打工仔劉永明點燃床頭的蠟燭照明，上床睡覺時，忘了吹滅蠟燭便迷迷糊糊地睡著了。凌晨2點多，蠟燭的火苗點燃了他床鋪四周用于遮擋的紙殼和塑料布，進而燒著了棉被。由于床鋪密度大，火勢迅速蔓延，狹窄的過道使許多人無法逃命，最終導致20人死亡，30人重傷，79人輕傷的特大火災事故。請分析該事故的可能原因以及應

2、采取的預防措施。答題思路：這是一起企業違反國家有關消防法規所導致的特大火災事故。 廠房、倉庫和宿舍在同一建筑內的“三合一”生產生活形式是國家嚴令禁止的。在這起事故發生之前，1994年1月至1995年11月，當地消防大隊和安委會曾6次對該廠進行防火安全檢查，多次發出隱患整改通知書，并責令將住在倉庫內的人員全部搬出。老板曾按要求搬出人員，但租或建宿舍都要花錢，為了省錢，搬出沒多久，又讓工人搬回庫房居住，從而埋下了事故隱患。幾十個工人的生命，在企業老板明知有危險，但賺錢第一的思想下葬送了。 勝立圣誕飾品有限公司“三合一”的生產生活設施和工人居住密集、可燃材料多、宿舍管理混亂、安全疏散通道嚴重不足、工

3、廠區域沒有消防水源等是造成這起火災事故的原因，該企業負有不可推卸的責任。 中華人民共和國消防法第15條：在設有車間或者倉庫的建筑物內，不得設置員工集體宿舍。在設有車間或倉庫的建筑內，已經設置員工集體宿舍的，應當限期加以解決。對于暫時確有困難的，應當采取必要的消防安全措施，經公安消防機構批準后，可以繼續使用。安全生產法也有類似規定。 二、深圳市龍崗區致麗工藝制品廠的廠房是一棟三層樓房，建筑面積2166m2。一層是裁床車間兼倉庫，庫房用木板和鐵柵欄間隔而成，庫內堆放著高2米的海綿、赭士布等可燃物；二層是手縫和包裝車間、辦公室、廚房；三層是車衣車間。全廠封閉式管理：全部窗戶安裝了鐵欄桿加鐵絲網；兩個

4、樓梯中東邊的用鐵柵欄隔開，與廠房不通，西邊的樓梯平臺上堆放了雜物；樓下4個大門2個被封死，1個被鐵柵欄隔在車間之外，職工上下班只能從西南方向的大門出入，并要通過一條用鐵柵欄圍成的不到1米寬的狹窄通道打卡。1993年11月19日13時25分，該廠廠房一層倉庫內的電線短路打火，噴濺的熔珠引燃堆放的海綿、赭士布等可燃物，導致火災。二層和三層的近300名職工只有通過狹窄的打卡通道才能從西南門逃生。由于路窄人多，互相擁擠，許多工人被濃煙產生的毒氣熏倒在樓梯口，造成死亡84人，重傷20人，輕傷25人的滲劇和重大經濟損失。請分析事故的可能原因以及應采取的預防措施。答題思路：這起事故的直接原因是：致麗工藝制品

5、廠違章安裝電器設備，電源開關沒有使用符合規格的保險絲，電線沒有套管絕緣，并在電源線下堆放大量可燃物，致使電線短路時產生的高溫熔珠噴濺到下方的貨堆上，引燃了海綿、赭士布等可燃物。而造成如此重大傷亡的另一主要原因是該廠違反防火規定，封閉廠房樓梯的安全出口，在疏散通道堆放貨物，車間員工密度過大，火災時無法迅速撤離現場，滯留在廠房內的員工吸入有毒氣體窒息而死。 企業的廠房門不僅僅是人員、貨物的出入通道，更重要的是在出現危險情況時，工人能及時疏散逃生，起到安全通道的作用。本案例中，致麗工藝制品廠的廠房南北兩邊各有兩個門，東北和西北兩個門是防火安全門。早在1991年該廠經理就派人將西北防火安全門用鋼鐵焊死

6、，東北門除偶爾出廢料時打開外，其他時間都被鎖死，再加上另一出入門被人為隔開，發生火災時，300人只有一個門可逃生，通道狹窄，延誤逃生時間，造成重大傷亡。該廠領導應對這起事故負主要責任。 中華人民共和國消防法第14條：機關、團體、企業、事業單位應當履行下列消防安全職責：（六）保障疏散通道、安全出口暢通，并設置符合國家規定的消防安全疏散標志。安全生產法也有類似規定。三、河南焦作帝天堂音像俱樂部主營錄像放映業務，其用房是60年代所建的磚木平房改造后經豪華裝修而成。2000年3月29日0時30分，無業人員康愛賓和羅春華來到該俱樂部錄像廳15包房看錄像。因感到冷，康愛賓從14包房取來一臺石英管電熱器，放

7、在沙發前一腳遠的地毯上取暖。半小時后，兩人離開未關電熱器。此后，觀看錄像的孟芳在15包房休息。2時30分左右，錄像廳工作人員叫孟芳去另一包房，兩人走時仍未將電熱器電源關閉。3時01分左右，15包房長時間使用的石英管電熱器烤燃臨近沙發，繼而燒著墻壁裝飾材料和房頂木梁等易燃材料，導致火勢蔓延。火苗竄出15包房，迅速向1l、13、14、16等包房和過道蔓延，引發特大火災。由于錄像廳沒有消防設施和安全通道，加之當夜播放淫穢影碟，為逃避檢查于凌晨關閉了惟一的一個大門，致使觀看錄像的人員無法自救逃生，造成死亡74人，燒傷2人，直接財產損失19.95萬元的特大火災事故。請分析事故原因以及應采取的預防措施。答

8、題思路：電影放映廳、賓館、商場等公共場所，由于人員聚集，做好消防工作，保障人員的生命安全極為重要。國家有關法律法規對此作了詳細的規定。如開業前應向當地公安消防機構申報，進行消防安全檢查；建筑物的耐火等級要達到一、二級；室內裝修應使用不燃、難燃材料；保障疏散通道和安全出口暢通等等。本案例中，天堂音像俱樂部的承包者韓本余嚴重違法違規經營。1999年6月，韓本余在裝修改造錄像廳時未向消防部門申報，并使用易燃裝飾材料，未安裝配備必要的消防設施，無疏散通道，未經有關部門驗收騙取了營業執照。由于該俱樂部建筑是磚木結構，耐火等級只有三級，又大量使用易燃可燃材料裝修，在著火時分解出大量的CO、C02、NO、N

9、02、NH，等有害氣體。在這起事故中，80%的人是因CO中毒窒息死亡，20%的人是因CO中毒后昏迷被燒死。本案主犯天堂音像俱樂部的承包者韓本余被法院以傳播淫穢物品牟利罪和重大責任事故罪判處無期徒刑。本案直接責任者康愛賓、韓志斌、孟芳和羅春華被法院以失火罪分別判處有期徒刑6年、6年、5年和2年。中華人民共和國消防法第11條：建筑構件和建筑材料的防火性能必須符合國家標準或行業標準。第12條：歌舞廳、影劇院、賓館、商場、集貿市場等公共聚集的場所，在使用或者開業前，應當向當地公安消防機構申報，經消防安全檢查合格后，方可使用或者開業。第14條：機關、團體、企業、事業單位應當履行下列消防安全職責：（六）保

10、障疏散通道、安全出口暢通，并設置符合國家規定的消防疏散標志。公共娛樂場所消防安全管理規定第5條：公共娛樂場所建筑的耐火等級不宜低于一、二級；已經核準設置三級耐火等級建筑內的公共娛樂場所，應當符合特定的防火安全要求。第6條：公共娛樂場所的內部裝修設計和施工，必須符合下列規定：（一）吊頂應當采用非燃材料；（二）墻面、地面、隔斷應當采用非燃或難燃材料。四、1998年4月9日，北京保利華房屋拆除公司正在進行北京永安里六號居民樓拆除作業。下午5時，該公司現場安全員來到施工現場告訴工程承包人“今天就干到這兒，可以下班了。”承包人在通知民工收工后，便與安全員等人離開了現場。由于拆除工程已接近尾聲，第二天就可

11、以完工，施工的8名工人看時間還早，就沒有離開工地，而是繼續作業。此時該樓的頂層已拆完，剩下的二、三層卻未按規程從上往下拆，整個樓體中間被掏空，四面山墻勉強支撐著。8名工人準備用鋼絲將樓的北墻拉倒。由于北墻南側有兩個與之垂直的走廊結構墻殘壁阻礙墻的拆除，2名工人就分別在結構墻的內外兩側用重錘擊打墻根，稍遠處的2名工人拿著套好的繩索等待打完墻就拉繩子。北面山墻北側的4名工人一邊等待，一邊撿地上的磚頭，他們4人都沒戴安全帽。下午6時20分，北面山墻“轟”的一聲向南倒塌，墻根向北滑移，造成2人死亡，3人重傷的重大傷亡事故。請分析事故原因以及應采取的預防措施。答題思路：建筑物的拆除工程最好采取機械化拆除

12、，人工拆除危險性較大，保證作業工人的安全至關重要。國家在建筑安裝工程安全技術規程中專門設置一章，對拆除工程安全操作作出了十幾條具體規定，要求施工企業在拆除作業前要制定安全措施，組織技術人員和工人學習安全操作規程，拆除時應從上到下按順序進行作業，防止坍塌等等。本案例中，經調查，北京保利華房屋拆除公司是一家具有施工企業安全資格審查認可證和安全施工許可證的公司。1998年4月1日，該公司法人代表與四川民工隊長羅志軍簽訂了分包合同，并有技術交底，具體施工由羅志軍負責。在技術交底中只注明了機械拆除，但施工方自開工到出事時均為人工拆除。施工方案上也寫明了由上往下拆的操作細則，但只履行了一半。民工沒有進行過

13、任何培訓，安全帽也是自備。由此可見，施工企業未認真落實拆除工程有關規定而造成了這起事故，對這起事故負有責任。建筑安裝工程安全技術規程第91條：拆除工程在施工前，要組織技術人員和工人學習施工組織設計和安全操作規程。第94條：拆除建筑物，應該自上而下順序進行，禁止數層同時拆除。當拆除某一部分的時候，應該防止其他部分發生坍塌。五、1996年6月29日早晨78時，100多名村民先后來到四川省筒陽市禾豐鎮永興火炮廠開始一天的工作。兌藥切引工龍成中從材料庫中領取了幾把引線（每把1000根，長約l200毫米），走到第一個水泥工作臺，墊上木板，將引線放在上面用菜刀切成小把引線，裝入小筐放在插引工作臺旁，由插引

14、工領去插引。龍成中在捆扎引線時，一雜工用他的切引菜刀在切引工作臺上切了500張油蠟紙。之后，龍成中肩上搭著引線在工棚插引區域來回走動，并用剛切完油蠟紙的菜刀和墊板，隨意切引線。大約8時40分左右，龍成中切引線時發生燃燒，引起待插引火炮發生爆炸，隨即引起待編餅火炮爆炸。在不到1分鐘的時間內，294302.4千克的火炮爆響劑的爆炸沖擊波沖毀了除廠區北側的工庫房和東側山坡上三幢工庫房外的所有建筑物，死亡39人，重傷9人，輕傷40人，直接經濟損失約為300萬元。請分析事故原因以及應采取的預防措施。答題思路：經調查，簡陽聲公安局曾明確要求永興火炮廠引發這起事故的廠房只能作為卷筒、封底、編餅等非危險工序的

15、生產，所有危險工序及庫房都必須設在山上新建廠房內，全廠職工人數不得超過30人。而事故發生時，廠房內切引、插引等危險工序與封底、封面和編餅等一般工序混于同一廠棚內，全廠職工114人，嚴重超員。生產現場工序混亂，兌藥切引工違章操作是這起特大火災爆炸事故的主要原因。因煙花爆竹生產，所用原料具有一定的危險因素，國家對從事煙花爆竹生產企業的開辦條件、安全生產管理、煙火藥管理、倉儲、運輸及銷售等環節都進行了嚴格的規定，要求企業根據國家有關規定制定本企業的安全生產責任制和各工種的安全操作規程，并嚴格執行。本案例中，發生事故的永興火炮廠在1996年4月中下旬，曾因崗位混雜、生產工人超過核定人數等問題被有關部門

16、要求停產整頓。但該廠6月23日未經任何部門檢查驗收，就擅自分成兩個獨自生產經營的大組恢復生產。恢復生產后仍然違章把非危險工序與危險工序混在一起。該廠整頓期間將生產工人裁至23人，符合30人的核定人數。但恢復生產后至發生事故的7天內，該廠增加了91人。工廠對新來人員僅簡單強調不準帶煙火和穿硬底鞋等安全常識，就安排上崗生產。包括廠長在內的管理人員中也只有正廠長一人經過正規培訓，兌藥、切引等危險崗位作業人員均未參加過培訓考核，造成違章操作，兌藥比例嚴重錯誤，裝藥量超標并使用違禁藥品雄黃等事故隱患，最終因兌藥切引工錯誤切引，生產現場工序混亂釀成特大火災爆炸事故。這起事故負主要責任的正、副廠長因目無法紀

17、，一意孤行，違章指揮被提交司法機關，追究刑事責任。六、1986年，為解決上海市民用氣不足的燃眉之急，上海浦東煤氣廠一期煤氣發生爐工程年底將部分投產，有關建設單位把煤氣發生爐點火日期定在10月10日。如果點火成功，將為確保年底部分投產奠定堅實基礎。上海市勞動局勞動保護監察處根據國家有關規定于點火前的10月8日派人趕赴現場檢查該工程項目的“三同時”執行情況。經過兩天檢查發現該項目不具備點火運行條件。試分析存在的可能原因以及有關“三同時”的要求。答題思路：存在的可能原因：第一，煤氣生產屬防火防爆場所，其電氣設備雖已采用防爆型，但檢查時，電氣線路采用的還是臨時電線安裝方式，不符合防爆要求，如果煤氣發生

18、大量泄漏，將隨時存在爆炸危險。第二，點火后，14臺煤氣發生爐只有2臺投入運行，其余12臺尚須繼續施工，且與運行的設備相互連通，僅臨時采用盲板隔開，一旦發生泄漏，可能造成正在施工的人員中毒窒息，若遇明火也極易發生爆炸。第三，生產現場與施工現場相互交叉，囚施工隊伍復雜，對明火作業難以嚴格控制，隱患嚴重。煤氣發生爐的供水系統尚未安裝完成，生產場地高低不平，電纜隨地拖拉等等。浦東煤氣廠工程雖然存在上述嚴重問題，可是有關部門卻堅持要按期點火試產。上海市勞動局黨組認為事關重大，萬一點火過程中發生意外，后果將不堪設想。于是在10月9日晚連夜召開會議研究，認為必須立即整改，延期點火。同時向市人民政府提出了關于

19、浦東煤氣廠煤氣發生爐點火試產存在嚴重危害的緊急報告時任上海市市長的江澤民接到報告后，立即批示：我意見還是堅持安全第一。建議：（一）迅速組織力量進行仔細檢查，同時提出相應的改進措施；（二）只有在保證安全的條件下，才能點火試產。根據江市長的批示，該項目經過一周的整改，消除了事故隱患，經驗收合格，浦東煤氣廠煤氣發生爐于10月8日上午一次點火成功。隨著國民經濟的日益發展和社會現代化水平的不斷提高，煤氣作為氣體燃料，由于輸送方便，操作簡單，燃燒均勻，溫度、用量易于調節，環境污染小等優點，在工業生產和人民日常生活中使用越來越廣泛，需求加大。許多城市都建設了煤氣廠和輸配氣管道和設備。由于人工煤氣是一種易燃、

20、易爆、有毒的氣體燃料，若設施不完善或使用不當，極易造成泄漏、爆炸事故，危害國家財產和人民生命安全。因此，正確處理好煤氣生產、供應與安全的關系極為重要，特別是安全與生產發生矛盾時，“安全第一，預防為主”的方針必須堅決執行。在實際生產建設中，像浦東煤氣廠煤氣發生爐這樣的政府工程，由于工程完成時間的限制，搶速度、趕工期的情況司空見慣。然而，江澤民同志毅然提出“我意見還是堅持安全第一”，并明確提出“只有在保證安全的條件下，才能點火試產”的意見，在安全與生產發生矛盾時，實現了“安全第一”，作出了表率。上海市勞動局作為行政執法機關，嚴格執行國家有關安全生產的法律、法規，“三同時”審查驗收時，實事求是，堅持

21、原則的做法，也為有關部門和人員作出了榜樣。七、1994年10月23日13時45分，西安慶華電器廠一輛載有140箱、共計105萬發雷管的解放牌卡車沿309國道由西向東行駛至山東省平度市洪山鄉鄉政府所在地附近，突然發生爆炸，造成5人死亡，95人受傷，其中6人重傷，爆點處地面形成一個直徑約6米，深約1.9米的爆坑。爆炸沖擊波對周圍13個村莊造成不同程度的破壞，爆點附近公共建筑、民用住宅遭到嚴重破壞。距爆點以西240米的郵電局程控電話交換機因高壓電線被炸斷在通訊線路上而被燒毀，使當地交通、通訊、供電中斷，直接經濟損失826萬元。請分析事故原因以及應采取的預防措施。答題思路：經調查，西安慶華電器廠違章裝

22、運雷管是造成這起特大事故的主要原因。該廠運送雷管車的司機未辦理道路危險貨物運輸操作證，雷管箱子裝載高度違反爆炸器材的運輸規定并超裝，經過人口稠密的城鎮而未事先通知當地公安機關，是造成這起特大事故的重要原因；超高裝載、押運員離位、運輸中雷管箱墜落到車廂底部引起爆炸，是這起事故的直接原因。民用爆炸物品是指非軍用的各種危險爆炸物品，包括炸藥、雷管、導火索、黑火藥、煙花爆竹等，運輸時必須遵守國家有關規定。本案例中，首先，慶華電器廠裝載雷管時，除在車廂后部留押運員的空間外，還留有一長1.6米、寬0.33米的空隙，未用填實或支撐等方式加以固定。汽車在行駛過程中，押運員離崗，雷管箱滑動，未采取措施，頂層雷管

23、墜落到車廂底部，引進爆炸。其次，雷管超裝增加了爆炸威力。按爆破安全規程運輸雷管裝載高度不能超過二層計算，裝運這批雷管的解放牌貨車可裝57萬發火雷管，而實裝105萬發，超裝84%。第三，駕駛員未按規定取得運輸危險品的資格，運輸車在經過山東平度市市區時，也未向當地公安局通報。因此，西安慶華電器廠對此次事故負主要責任。所有企業都應從中吸取教訓，加強民用爆炸物品的安全管理工作，保證人民的生命和財產的安全。運輸爆炸物品必須遵守危險化學品安全管理條例（第344號令）規定要求。八、1993年8月5日13時10分，深圳市清水河化學危險品倉庫區清六平倉的4號倉內冒煙起火，引燃倉內堆放的可燃物，13時26分，發生

24、第一次爆炸，徹底摧毀了2、3、4號連體倉，強大的沖擊波破壞了附近貨倉，使多種化學危險品暴露于火焰下。這些危險品被持續加熱1小時左右，14時27分，5、6、7號連體倉發生第二次爆炸，火災迅速蔓延，引燃了距爆炸中心250米處的木材堆場，300米處6個四層樓的貨倉和400500米處3個山頭上的樹木。大火持續16個小時才被撲滅，造成15人死亡，141人受傷住院治療，其中重傷34人，直接經濟損失2.5億元。請分析事故原因以及應采取的預防措施。答題思路：經調查，干雜倉庫被違章改作化學危險品倉庫及倉內化學危險品存放嚴重違章是事故的主要原因。4號倉內混存氧化劑與還原劑，發生接觸發熱燃燒是事故的直接原因。應嚴格

25、執行危險化學品安全管理條例（第344號令）規定要求。危險化學品由于具有易燃、易爆、有毒和腐蝕等危險性，安全儲存極為重要，否則就會造成重大事故。因此，儲存危險化學品的場所必須符合國家法律、法規和有關規定。危險化學品必須儲存在經公安部門批準設置的專門的化學危險品庫中，爆炸類物品不準和其他類物品同儲，必須單獨儲存在遠離城鎮的專庫中，并與固定建筑、交通干道、輸電線路保持一定距離，易燃物品不得與氧化劑混合儲存，具有還原性的氧化劑應單獨存放。本案例中，清水河倉庫是1987年按雜品干貨平倉設計、報批建設并驗收合格的。1990年成立的安貿危險品儲運公司，將干貨平倉改為爆炸危險品倉庫，使存放化學危險品的清六平倉

26、離繁華市區國貿大廈僅4.2千米，與建在居民住宅小區內的煤氣儲運站水平距離僅300多米，嚴重威脅著城市的安全，違反了國家對化學危險倉庫場所的規定。另外，引發事故的4號倉內大量的氧化劑高錳酸鉀、過硫酸銨、硫酸銨、硝酸銨等與強還原劑硫化堿、可燃物樟腦精等違章混存，強氧化劑與強還原劑發生氧化還原反應，形成熱積累，導致起火燃燒，造成此次特大爆炸火災事故。在這起事故中，深圳市政府應負的責任是未按國家有關安全規定對清水河倉庫區的總體布局進行審查。深圳市公安局應負的責任是未按規定嚴格審查，就給安貿危險品儲運公司發放有關經營許可證，使該公司在不具備國家安全規定的安全條件下，經營民用爆炸物品合法化。安貿危險品儲運

27、公司應負的責任是把不符合安全規定的干雜貨平倉說成是符合安全規定的危險物品倉庫，騙取經營化學危險品儲運的許可證；不按要求整改火險隱患；倉庫管理混亂，不按審批存放的危險品種類規定，嚴重混存各類化學危險品，導致直接發生火災引起爆炸。九、天津創業化工廠是一家生產六溴2，4二硝基苯胺的村辦企業。該廠只有一座大廠房，內分3個車間；東車間生產中間產品2，4二硝基苯胺，中間車間為備料車間，堆放著一袋袋強氧化劑氯酸鈉、溴化物和2，4二硝基苯胺。1996半1月26日下午4時，有人發現該廠廠房中部的窗戶冒出黑煙，大聲喊救火，正在廠辦公室的廠長和宿舍里的職工以及附近村民都趕來救火。他們發現是備料車間的氯酸鈉冒煙，于是

28、從離廠房約十幾米的廢水塘里拎水滅火，潑了幾桶后無效，廠長便叫人趕快運沙子滅火，沒等沙子運到，只聽兩聲巨響，一股黑煙直沖天空，面積約500平方米的廠房被夷為平地，前來救火的工人和村民死亡19人，受傷14人，直接經濟損失120萬元。請分析事故原因以及應采取的預防措施。答題思路：這是一起因企業未按規定儲存化工物料，救火措施不當所造成的特大傷亡事故。氯酸鈉是一種強氧化劑，要用干燥牢固的鐵桶外包裝，里面還要加一層塑料袋和牛皮紙進行防潮。強氧化劑單獨存在并不會自燃，但如果把它和有機物放在一起，便會發生分解反應釋放出熱量。本案例中，創業化工廠的氯酸鈉的包裝是里面一個塑料袋，外面加一個編織袋。工人在用鐵鍬鏟料時，難免把氯酸鈉散落在外面。發生事故的前幾天，天津持續高溫，26日室外溫度33，廠房房頂是石棉瓦，隔熱性差，廠房內溫度達40cC，塑料袋和編織袋本身就是有機物，于是強氧化劑與有機物在高溫下發生氧化反應放熱，熱量又加速了氧化反應，導致編織袋燃燒，引燃了旁邊堆放的木頭，冒出黑煙。由于廠長和工人用廢水塘里呈酸性的水滅火，強氧化劑氯酸鈉遇酸反應產生大量氯酸，氯在40下就會發生爆炸，第一聲巨響就是氯酸遇熱發生的爆炸。又由于備料車間同時堆放著2，4二硝基苯胺，它遇高溫高壓氣體沖擊發生爆炸，產生第二聲巨響，造成廠毀人亡。預防：應嚴格執行國家危險化學品安全管理條例（第344號令）的規定。根據國家有關規