1、關(guān)于高血壓的藥物治療基層實(shí)用規(guī)范第一張，PPT共九十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月高血壓患者的臨床評(píng)估高血壓的臨床評(píng)估是為確定高血壓病因、潛在危險(xiǎn)的大小及適宜的治療措施等采集資料，并做出決定 臨床評(píng)估的目的 進(jìn)一步確診高血壓，并了解血壓水平 排除繼發(fā)性高血壓 了解有無(wú)可能影響預(yù)后和治療的危險(xiǎn)因素 明確患者有無(wú)臨床伴隨情況 明確有無(wú)靶器官損傷及定量估計(jì)其程度高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范第二張，PPT共九十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月高血壓患者的臨床評(píng)估1. 臨床評(píng)估資料采集2. 排除繼發(fā)性高血壓3. 明確患者血壓水平分級(jí)4. 明確有無(wú)其他心血管病危險(xiǎn)因素5. 明確是否存在靶器官損害及并存的相關(guān)疾病6. 確定

2、危險(xiǎn)分層及相應(yīng)的處理原則臨床評(píng)估的流程高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范第三張，PPT共九十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月高血壓臨床評(píng)估資料采集內(nèi)容（一）高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范個(gè)人史有無(wú)痛風(fēng)/哮喘和慢性阻塞性肺病、性功能異常等病史詢問(wèn) 項(xiàng) 目 初級(jí) 中級(jí) 高級(jí)一般情況年齡、性別發(fā)現(xiàn)高血壓時(shí)間和既往血壓水平是否接受過(guò)抗高血壓治療及療效既往抗高血壓治療副作用家族史高血壓早發(fā)冠心病和腦卒中糖尿病有無(wú)冠心病、腦卒中有無(wú)糖尿病/血脂異常/腎臟疾病/心衰/一過(guò)性腦缺血/外周血管病第四張，PPT共九十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范高血壓臨床評(píng)估資料采集內(nèi)容（二） 項(xiàng) 目初級(jí)中級(jí)高級(jí)病史詢問(wèn)社會(huì)心理因素如有

3、無(wú)壓抑、心理抑郁等表現(xiàn)生活方式嗜鹽、飲酒、吸煙情況豆制品攝入情況、工作類(lèi)型、體力活動(dòng)及體重增加情況奶類(lèi)、魚(yú)類(lèi)、新鮮蔬菜水果攝入情況用藥史有無(wú)應(yīng)用可能使血壓升高或者干擾抗高血壓療效的藥物第五張，PPT共九十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月眼底有無(wú)高血壓視網(wǎng)膜病變體格檢查 項(xiàng) 目初級(jí)中級(jí)高級(jí)血壓上臂血壓雙臂血壓肥胖目測(cè)法體重指數(shù)BMI=體重(kg)/身高2(m2)腰圍心臟心率、心律心音、雜音、附加音、心臟大小高血壓臨床評(píng)估資料采集內(nèi)容（三）高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范第六張，PPT共九十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月高血壓眼底病變： I 級(jí) 視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)， 反光增強(qiáng)II 級(jí) 動(dòng)脈狹窄，動(dòng)靜脈 交叉壓迫III級(jí)

4、眼底出血，棉絮狀 滲出IV 級(jí) 視神經(jīng)乳頭水腫高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范第七張，PPT共九十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月高血壓臨床評(píng)估資料采集內(nèi)容（四） 項(xiàng) 目初級(jí)中級(jí)高級(jí)體格檢查神經(jīng) 系統(tǒng) 有無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)損害外周 血管頸部以及外周動(dòng)脈（如雙側(cè)肱動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈及足背動(dòng)脈）的搏動(dòng)情況肺臟有無(wú)干、濕啰音腹部有無(wú)腹主動(dòng)脈搏動(dòng)減弱和腫塊，有無(wú)腹部血管雜音高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范第八張，PPT共九十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范實(shí)驗(yàn)室檢查 項(xiàng) 目初級(jí) 中級(jí)高級(jí)常規(guī)血常規(guī)、尿常規(guī)生化檢查膽固醇、血糖、尿素氮血鉀、鈉、肌酐、低密度脂蛋白-膽固醇、高密度脂蛋白-膽固醇、甘油三酯、尿酸、肝

5、功能等輔助檢查超聲心動(dòng)圖心電圖 高血壓臨床評(píng)估資料采集內(nèi)容（五）第九張，PPT共九十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月左心室肥厚的標(biāo)準(zhǔn) 電軸左偏 RI+SIII=2.5mV RaVL=1.2mV RaVF =2.0mV RV5+SV1=3.54.0mV, RV5=2.5mV QRS時(shí)間延長(zhǎng)高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范第十張，PPT共九十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓1.發(fā)病年齡小于30歲2.高血壓程度嚴(yán)重(如高血壓3級(jí)及以上)3.血壓升高伴肢體肌無(wú)力或麻痹，常呈周期性發(fā)作4. 夜尿增多，尿中泡沫增多或有腎臟病史5.陣發(fā)性血壓高，發(fā)作時(shí)伴頭疼、心悸、皮膚蒼白及多汗等6.下肢血壓明顯低

6、于上肢，腹主動(dòng)脈、股動(dòng)脈和其下肢動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或不能觸及7.降壓藥物效果差，血壓不易控制8. 睡眠呼吸暫停高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范第十一張，PPT共九十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月常見(jiàn)繼發(fā)性高血壓慢性腎臟疾病嗜鉻細(xì)胞瘤原發(fā)性醛固酮增多癥睡眠呼吸暫停綜合征腎血管疾病內(nèi)分泌疾病：甲亢，甲減，庫(kù)欣綜合征主動(dòng)脈縮窄藥源性高血壓第十二張，PPT共九十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月當(dāng)懷疑患者為繼發(fā)性高血壓時(shí)，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診。 高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范第十三張，PPT共九十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月高血壓藥物治療的原則小劑量開(kāi)始終身治療、避免頻繁換藥合理聯(lián)合、兼顧合并癥24小時(shí)平穩(wěn)降壓個(gè)體化治療高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范第十四

7、張，PPT共九十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月高血壓藥物治療的目標(biāo) 1. 標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)：在非藥物治療的基礎(chǔ)上，使用抗高血壓藥物使血壓達(dá)到治療目標(biāo)，同時(shí)，控制其它可逆性危險(xiǎn)因素，并對(duì)檢出的亞臨床靶器官損害和臨床疾病進(jìn)行有效干預(yù)。 2. 基本目標(biāo)：在非藥物治療的基礎(chǔ)上，使用如何安全有效的抗高血壓藥物使血壓達(dá)到治療目標(biāo)。同時(shí)，盡可能控制其它可逆性危險(xiǎn)因素，并對(duì)檢出的亞臨床靶器官損害和臨床疾病進(jìn)行有效干預(yù)。第十五張，PPT共九十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月高血壓治療目標(biāo)血壓控制目標(biāo)(mmHg) 2005年修訂版 2010年修訂版一般高血壓患者 140/90 140/90高血壓冠心病 - 130/80高血壓合并心

8、力衰竭 - 130/80高血壓伴慢性腎病 130/80 130/80高血壓伴糖尿病 130/80 130/80高血壓伴腦卒中 - 140/90老年高血壓 SBP150 SBP150第十六張，PPT共九十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 高血壓的治療策略第十七張，PPT共九十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月未達(dá)到目標(biāo)血壓值 (80次/分）或合并心絞痛時(shí)。與利尿劑或二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑聯(lián)用，可以增加降壓效果及減少副作用。高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范第二十八張，PPT共九十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月受體阻滯劑常見(jiàn)副作用 疲勞的發(fā)生率約10-20%，在非選擇性受體阻斷劑中更為常見(jiàn)。肢體寒冷的發(fā)生率為10-20%，在寒冷季

9、節(jié)尤其易惡化，在心功能不全及心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)功能障礙的患者可引起或加重心力衰竭和傳導(dǎo)阻滯。不常見(jiàn)的副作用 各種受體阻斷劑都可能在哮喘患者發(fā)生支氣管痙攣，但選擇性越差可能性也越大。也可有胃腸不適、閃爍及視覺(jué)盲點(diǎn)等。少見(jiàn)的副作用 肌肉痙攣及血漿CPK水平增高、皮疹、過(guò)敏、細(xì)微肌肉顫動(dòng)，應(yīng)用受體阻滯劑也可發(fā)生首劑綜合征和停藥綜合征。第二十九張，PPT共九十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月受體阻滯劑注意事項(xiàng)：用藥前心率低于55次/分、II度或II度以上房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，不用受體阻滯劑。停用受體阻滯劑可發(fā)生反跳現(xiàn)象，故在缺血性心臟病及高血壓治療中應(yīng)逐漸停用。應(yīng)用受體阻滯劑后心率下降為藥物的治療作用，但若心率低于50

10、次/分，應(yīng)減量或停藥。哮喘和周?chē)芗膊〉幕颊呓檬荏w阻滯劑，心功能不全、糖尿病、嚴(yán)重的血脂紊亂患者慎用。 高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范第三十張，PPT共九十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月常用受體阻滯劑 藥物名稱 常見(jiàn)商品名常用劑量（mg), 用法 阿替洛爾 氨酰心安 12.525 q12h 美托洛爾 倍他樂(lè)克 2550 q12h 比索洛爾 康可，博蘇 2.510 qd高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范第三十一張，PPT共九十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月鈣拮抗劑（CCB）適用于各種類(lèi)型的高血壓患者。尤其適用于合并冠心病心絞痛、肺心病、周?chē)芗膊　⒗夏旮哐獕骸⑻悄土慨惓！⒛I臟損害的患者。對(duì)糖代謝和脂代謝無(wú)明顯影響。高

11、血壓防治基層實(shí)用規(guī)范第三十二張，PPT共九十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月鈣拮抗劑（CCB）目前，鈣拮抗劑在原發(fā)性高血壓及其它心腦腎血管病變防治中仍具有重要地位，它包括一大族化學(xué)結(jié)構(gòu)、功能、對(duì)組織選擇性及不同鈣通道與結(jié)合位點(diǎn)各異的藥物。第三十三張，PPT共九十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月按國(guó)際藥理學(xué)聯(lián)合會(huì)分類(lèi)，選擇性作用于L型鈣通道的鈣拮抗劑，多數(shù)藥物的結(jié)合部位在分子結(jié)構(gòu)的1亞單位，根據(jù)1單位上不同的結(jié)合位點(diǎn)分為三個(gè)亞類(lèi)：Ia類(lèi)，二氫吡啶類(lèi)，包括硝苯地平、尼氨氯地平、非洛地平、拉西地平等地平類(lèi)藥物；Ib類(lèi)，苯噻氮唑類(lèi)，包括地爾硫卓Ic類(lèi)，苯烷胺類(lèi)，維拉帕米。Ib及Ic類(lèi)亦稱非二氫吡啶類(lèi)。第三十四張，

12、PPT共九十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月藥理作用作用于血管平滑肌及心肌組織中細(xì)胞膜上特異L型鈣通道選擇性阻滯Ca2+內(nèi)流。第三十五張，PPT共九十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月對(duì)血管作用：新的第二代二氫吡啶類(lèi)有高度血管選擇性，舒張血管平滑肌，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，并改善側(cè)枝循環(huán)，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能完整、抗動(dòng)脈硬化、抑制血管平滑肌細(xì)胞增生的作用。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響：用藥前血壓越高，則降壓幅度越大。二氫吡啶類(lèi)尤其短效硝苯地平反射性引起交感神經(jīng)興奮最明顯，長(zhǎng)效制劑則較輕。第三十六張，PPT共九十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月硝苯地平：主要作用是血管擴(kuò)張，特別是周?chē)芗肮跔顒?dòng)脈，對(duì)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)及心肌收縮無(wú)明顯作

13、用。最常見(jiàn)的副作用因血管擴(kuò)張引起頭痛、臉面潮紅及心悸。因?qū)δI小管作用，有抗鈉利尿作用。踝部水腫并非體液貯留而是局部微循環(huán)的效應(yīng)。主要適應(yīng)癥是高血壓和心絞痛。不宜治療心律失常。第三十七張，PPT共九十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月適用于各種類(lèi)型的原發(fā)性高血壓人；尤其適用于高血壓合并冠心病心絞痛、周?chē)芗膊。焕夏暝l(fā)性高血壓；高血壓合并糖耐量異常者最好與ACEI合用；原發(fā)性高血壓合并腎臟損害。妊娠期高血壓第三十八張，PPT共九十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 常用非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑 藥物名稱 常見(jiàn)商品名常用劑量（mg）, 用法 地爾硫 卓 合心爽 3060 q8h 緩 釋 片 合貝爽 90 q12h

14、維拉帕米緩釋片 緩釋異搏定120240 q12h 240 qd高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范第三十九張，PPT共九十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月常用二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑 藥物名稱 常見(jiàn)商品名常用劑量（mg）,用法 硝苯地平 心痛定 1020 q8h 緩 釋 片 長(zhǎng)效心痛定，伲福達(dá) 1020 q12h 控 釋 片 拜新同，欣然 3060 qd 尼群地平 舒麥特/尼群地平 10/ 1020 q12h , q8h 尼卡地平 佩爾地平 40 q12h 非洛地平 波依定，康寶得維 2.510 qd 氨氯地平 絡(luò)活喜 5-10 qd 拉西地平 樂(lè)西平，司樂(lè)平 4 6 qd高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范第四十張，PPT共九十二

15、頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）ACEI能安全有效地降低血壓，目前種類(lèi)較多。其對(duì)降低高血壓患者心力衰竭發(fā)生率及病死率、延緩胰島素依賴型糖尿病患者腎損害的進(jìn)展尤其有蛋白尿時(shí)特別有效。第四十一張，PPT共九十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 外周血管收縮外周血管擴(kuò)張 激肽原舒血管素?zé)o活性片段血管緊張素原血管緊張素 I腎素激肽酶 IIACEI促進(jìn)醛固酮分泌激活交感神經(jīng)促進(jìn)血管加壓素促進(jìn)前列腺素釋放tPA血管緊張素 II緩激肽ACEI的作用機(jī)制A.C.E.高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范第四十二張，PPT共九十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月作用機(jī)理抑制循環(huán)中RAS；抑制組織中的RAS；減少神經(jīng)末

16、稍去甲腎上腺素的釋放；減少內(nèi)皮細(xì)胞形成內(nèi)皮素；增加緩激肽和擴(kuò)血管性前列腺素的形成；醛固酮分泌減少和/或腎血流量增加，減少水鈉潴留。第四十三張，PPT共九十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）ACEI應(yīng)用的臨床優(yōu)點(diǎn)：有效改善心力衰竭患者的預(yù)后；延緩糖尿病腎病或高血壓腎臟損害的進(jìn)展；逆轉(zhuǎn)左心室肥厚；降血壓同時(shí)不影響心率、糖代謝和脂代謝。高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范第四十四張，PPT共九十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）臨床應(yīng)用的指征：1、輕、中度及嚴(yán)重的高血壓病人2、高血壓合并左室肥厚3、高血壓伴有外周血管病4、左室功能不全或心力衰竭5、心肌梗死后及心

17、室重構(gòu)6、糖尿病伴有微量蛋白尿和/或糖尿病腎病7、透析抵抗腎性高血壓8、硬皮病高血壓危象高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范第四十五張，PPT共九十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）副作用：干咳、首劑低血壓反應(yīng)、高鉀血癥、肌酐升高。最嚴(yán)重而罕見(jiàn)的副作用為血管神經(jīng)性水腫。使用特別注意：低血壓反應(yīng)、高鉀血癥、腎功能減退。高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范第四十六張，PPT共九十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月常用ACEI 藥物名稱 常見(jiàn)商品名 常用劑量（mg）,用法 卡托普利 開(kāi)博通12.550 q12h, q8h 依那普利 依那林 2.5 10 q12h 西拉普利 一平蘇 2.55 qd 苯那普利 洛

18、汀新 5 10 qd 福辛普利 蒙 諾 10 20 qd 培哚普利 雅施達(dá) 48 qd高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范第四十七張，PPT共九十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月ACEI的禁忌證及各項(xiàng)慎用的情況妊娠高血壓重度血容量減少重度主動(dòng)脈或二尖瓣狹窄腎性高血壓尤其是雙側(cè)腎血管病變或孤立腎伴腎動(dòng)脈狹窄原因未明的腎功不全第四十八張，PPT共九十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血管緊張素受體拮抗劑（ARB） 血管緊張素受體拮抗劑是較新的一類(lèi)降壓藥物，其適應(yīng)癥與禁忌癥同ACEI。 咳嗽發(fā)生率低，適用于對(duì)ACEI不能耐受的患者。但低血壓、高鉀、肌酐升高等不良反應(yīng)的發(fā)生率同ACEI。高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范第四十九張，PPT共

19、九十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月目前已知AT的受體亞型有4個(gè)即AT1、AT2、AT3、和AT4，簡(jiǎn)稱AT1、AT2、AT3、AT4，但目前對(duì)AT3、AT4的研究較少。AT1主要分布于人體的血管、心臟、腎臟、腦、肺及腎上腺，其作用包括：平滑肌收縮，醛固酮、兒茶酚胺、精胺酸加壓素釋放，調(diào)節(jié)體液量，促進(jìn)細(xì)胞增殖。AT2主要分布于人的胚胎組織，部分分布于腦和腎上腺髓質(zhì)，AT2的作用則恰恰相反，調(diào)節(jié)組織生長(zhǎng)，促進(jìn)分化，使血管擴(kuò)張。第五十張，PPT共九十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI)部分阻斷AT的形成，對(duì)上述的心、腎疾病產(chǎn)生了顯著的治療效應(yīng)，但對(duì)ATII的抑制并不充分，部分病

20、人的療效并不滿意，且部分病人由于干咳等副作用難以耐受，從而研制出阻斷AT效應(yīng)的血管緊張素受體拮抗劑（ATRA）。第五十一張，PPT共九十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 常用ARB 藥物名稱 常見(jiàn)商品名常用劑量（mg），用法 氯 沙 坦 科素亞 50100 qd 纈 沙 坦 代 文 80160 qd 依貝沙坦 安博維 150-300 qd高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范第五十二張，PPT共九十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月副作用：有輕微頭痛、頭暈4%，干咳與安慰劑相仿3%，比ACEI顯著減少。頭痛及水腫比鈣拮抗劑少，偶有高血鉀。禁忌癥：妊娠合并高血壓，有致胎兒畸形的危險(xiǎn)性。高血壓合并高鉀血癥或嚴(yán)重腎功能衰竭，血肌

21、酐大于265.2umol/L，腎小球?yàn)V過(guò)率進(jìn)行性下降的病人。第五十三張，PPT共九十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月受體阻滯劑主要用于輕、中度高血壓。有改善脂質(zhì)代謝異常和糖耐量異常的作用。減輕前列腺增生患者的尿路梗阻癥狀。體位性低血壓，尤多見(jiàn)于老年單純性收縮期高血壓、腦血管病、糖尿病患者。高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范第五十四張，PPT共九十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月受體阻滯劑注意事項(xiàng):為防止體位性低血壓，首劑應(yīng)減半，并在入睡前服用。隨療程延長(zhǎng)易產(chǎn)生耐藥性，應(yīng)根據(jù)血壓變化調(diào)整劑量。高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范第五十五張，PPT共九十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月常用受體阻滯劑藥物名稱常見(jiàn)商品名常用劑量（mg），用法哌

22、 唑 嗪 1-4， q12h,q8h特拉唑嗪高特靈馬沙尼 1-10, qd高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范第五十六張，PPT共九十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月抗高血壓藥物聯(lián)合治療原則 提高血壓控制率減少副作用改善對(duì)靶器官的保護(hù)作用使用方便提高治療依從性簡(jiǎn)化藥物調(diào)整過(guò)程有時(shí)比單一用藥更便宜第五十七張，PPT共九十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用1） 適應(yīng)癥：2級(jí)高血壓、高于目標(biāo)血壓20/10mmHg和/或伴有多種危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患的高危人群。2）聯(lián)合用藥的方法：機(jī)制互補(bǔ)，作用相加，抵消或減輕不良反應(yīng)。3）聯(lián)合用藥方案：第五十八張，PPT共九十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月D-CCB+噻嗪

23、類(lèi)利尿劑D-CCB+ACEIARB+噻嗪類(lèi)利尿劑D-CCB+ARBACEI+噻嗪類(lèi)利尿劑D-CCB+阻滯劑 降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用優(yōu)化聯(lián)合方案D-CCB:二氫吡啶類(lèi)CCB；ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑第五十九張，PPT共九十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月有效的聯(lián)合用藥組合利尿劑和-阻滯劑利尿劑和ACEI 鈣拮抗劑（二氫吡啶類(lèi)）和-阻滯劑鈣拮抗劑和ACEI-阻滯劑和-阻滯劑第六十張，PPT共九十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月聯(lián)合治療推薦 優(yōu)先推薦 次要推薦 不常規(guī)推薦D-CCB+ARB 利尿劑+阻滯劑ACEI+阻滯劑D-CCB+ACEI 阻滯劑+阻滯劑ARB+阻滯劑ARB+噻

24、嗪類(lèi)利尿劑 D-CCB+保鉀利尿劑ACEI+ARBACEI+噻嗪類(lèi)利尿劑 噻嗪類(lèi)+保鉀利尿劑中樞作用藥+阻滯劑D-CCB+噻嗪類(lèi)利尿 劑D-CCB+阻滯劑第六十一張，PPT共九十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用多種藥物的合用： （1）三藥聯(lián)合：上述兩藥聯(lián)合加另一種降壓藥物， 以D-CCB+ACEI(ARB)+噻嗪類(lèi)利尿劑最常用。 （2）4藥聯(lián)合：主要用于難治性高血壓，可在上述三藥聯(lián)合 基礎(chǔ)上加第4種藥如受體阻滯劑、螺內(nèi)酯、 可樂(lè)定或受體阻滯劑等。 (3）固定配比復(fù)方制劑（單片固定復(fù)方制劑）： 使用方便，改善依從性及療效，聯(lián)合治療的新趨勢(shì)。對(duì)2 或3級(jí)高血壓或某些高危患者可作為初始治療

25、的選擇藥物。第六十二張，PPT共九十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月復(fù) 方 制 劑優(yōu)點(diǎn)：藥物的正確配伍可達(dá)到協(xié)同或疊加作用，增大療效，減少每種成分藥的劑量，減少副作用。缺點(diǎn)：不適合個(gè)體化治療，部分復(fù)方制劑配伍欠合理，藥量和藥效關(guān)系不易評(píng)估。高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范第六十三張，PPT共九十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月國(guó)內(nèi)應(yīng)用的復(fù)方制劑復(fù)方降壓片（利血平雙肼苯達(dá)嗪氫氯噻嗪）復(fù)方羅布麻片（胍乙啶雙肼苯達(dá)嗪氫氯噻嗪）珍菊降壓片（可樂(lè)定氫氯噻嗪）降壓片（可樂(lè)定氫氯噻嗪肼苯達(dá)嗪）北京降壓0號(hào)（利血平雙肼屈嗪氫氯噻嗪氨苯蝶啶氯氮卓）復(fù)方卡托普利片（氫氯噻嗪卡托普利）海捷亞（氫氯噻嗪洛沙坦）第六十四張，PPT共九十二頁(yè)

26、，創(chuàng)作于2022年6月藥物名稱用法常見(jiàn)副作用注意事項(xiàng)復(fù)方降壓片1-2片/次，q8h；維持劑量為1片/次，q8h乏力，鼻塞老年患者、抑郁者及消化道出血性疾患者慎用。復(fù)方利血平氨苯喋啶片（北京降壓0號(hào)）1片，qd乏力，鼻塞活動(dòng)性潰瘍者禁用；胃及十二指腸潰瘍患者慎用；心動(dòng)過(guò)緩和抑郁患者慎用。常用復(fù)方制劑 高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范第六十五張，PPT共九十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月各類(lèi)降壓藥選擇參考（一）藥 物 種 類(lèi)適 應(yīng) 人 群禁 忌 癥慎 用 利尿劑噻嗪類(lèi)充血性心力衰竭、老年患者、單純收縮期高血壓痛風(fēng)糖尿病、血脂異常、性功能活躍的年輕男性、妊娠等*袢利尿劑腎功能不全、充血性心力衰竭醛固酮受體拮抗劑充

27、血性心力衰竭、心肌梗死后 受體阻滯劑心絞痛哮喘高甘油三酯血癥心肌梗死后周?chē)懿∫葝u素依賴性糖尿病 快速心律失常心臟傳導(dǎo)阻滯運(yùn)動(dòng)員及體力勞動(dòng)者妊娠竇性心動(dòng)過(guò)緩（心率3mg/dL）鈣拮抗劑心絞痛充血性心衰周?chē)懿。ňS拉帕米及地爾硫卓收縮期高血壓 禁用或慎用）糖耐量低減受體阻滯劑前列腺肥大體位性低血壓糖耐量受損 脂質(zhì)代謝紊亂高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范第六十七張，PPT共九十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月高血壓藥物治療步驟 第一步：?jiǎn)嗡帒?yīng)用 選擇一種一線藥物，從小劑量開(kāi)始，逐步達(dá)到有效劑量；或一種復(fù)方制劑。 若SBP 160mmHg或DBP 100mmHg,可以直接應(yīng)用小劑量二聯(lián)用藥。 第二步：二聯(lián)用藥

28、選擇二種一線藥物合用，各自從小劑量開(kāi)始，逐步達(dá)到有效劑量。 第三步：多聯(lián)用藥 選擇多種藥物，從小劑量開(kāi)始，逐步達(dá)到有效劑量。高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范第六十八張，PPT共九十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月單藥應(yīng)用方案選擇利尿劑-阻滯劑鈣拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素受體拮抗劑-阻滯劑選用下列藥物中的一種高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范第六十九張，PPT共九十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二聯(lián)用藥方案選擇（一）加 用 利 尿 劑 的 聯(lián) 合 組 合示 例 優(yōu) 點(diǎn)-阻滯劑+利尿劑阿替洛爾+雙氫克尿噻 減輕-阻滯劑的縮血管作用ACEI +利尿劑卡托普利+雙氫克尿增強(qiáng)對(duì)RAS的阻斷作用，防止噻/吲噠帕胺鉀、鎂等電解

29、質(zhì)紊亂ARB +利尿劑氯沙坦+雙氫克尿增強(qiáng)對(duì)RAS的阻斷作用，防止噻/吲噠帕胺鉀、鎂等電解質(zhì)紊亂-阻滯劑+利尿劑哌唑嗪+雙氫克尿噻減輕-阻滯劑的腎潴鈉作用，加強(qiáng)-阻滯劑的擴(kuò)血管作用高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范第七十張，PPT共九十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二聯(lián)用藥方案選擇（二）加 用 CCB 的 聯(lián) 合組 合 示 例 優(yōu) 點(diǎn)ACEI +CCB依那普利+硝苯地平緩釋片增強(qiáng)擴(kuò)血管作用，減輕CCB水腫副作用ARB +CCB纈沙坦+硝苯地平緩釋片增強(qiáng)擴(kuò)血管作用，減輕CCB水腫副作用-阻滯劑+CCB美托洛爾+硝苯地平控釋片減輕-阻滯劑縮血管 作用和負(fù)性心率作用， 增強(qiáng)擴(kuò)血管作用高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范第七十一張

30、，PPT共九十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月多聯(lián)用藥方案選擇 組 合 示 例ACEI+利尿劑+選擇性-阻滯劑苯那普利+雙氫克尿噻+阿替洛爾ACEI+利尿劑+CCB卡托普利+吲噠帕胺+氨氯地平ACEI+利尿劑+CCB+-阻滯劑依那普利+吲噠帕胺+硝苯地平緩釋片+哌唑嗪ACEI+利尿劑+CCB+中樞1激動(dòng)劑福辛普利+吲噠帕胺+硝苯地平緩釋片+可樂(lè)定高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范第七十二張，PPT共九十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 老年人群降壓治療特別強(qiáng)調(diào)平緩降壓，應(yīng)給予長(zhǎng)效制劑，對(duì)可耐受的患者應(yīng)盡可能降至140/90mmHg以下，但舒張壓不宜低于60mmHg。 首選：CCB.利尿劑高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范老年高血

31、壓第七十三張，PPT共九十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月兼顧血脂異常、體位性低血壓、腎功能不全、冠心病；血壓水平應(yīng)控制在130/80mmHg以下。ACEI和1受體阻滯劑均可提高對(duì)胰島素的敏感性，改善糖代謝。這類(lèi)病人也可選用小劑量利尿劑（雙氫氯噻嗪6.25mg日）和鈣通道阻滯劑。 糖 尿 病高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范第七十四張，PPT共九十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月應(yīng)避免血壓下降過(guò)快和由此引起的反射性心率增快，交感神經(jīng)激活。選擇受體阻滯劑、鈣通道拮抗劑和ACEI。AMI后，除非有禁忌應(yīng)常規(guī)使用受體阻滯劑，（但DBP不低于60mmHg)。 冠 心 病高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范第七十五張，PPT共九十二頁(yè)，創(chuàng)作

32、于2022年6月控制血壓對(duì)于防治腎臟病變的持續(xù)進(jìn)展十分重要。腎損害或蛋白尿患者，控制血壓宜更嚴(yán)格。同時(shí)注意觀察在血壓下降時(shí)腎功能的變化。血肌酐3mg/dL應(yīng)停用ACEI，可選擇鈣拮抗劑、受體阻滯劑、受體阻滯劑。腎 臟 損 害高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范第七十六張，PPT共九十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月心功能不全 小劑量的阻滯劑對(duì)某些慢性充血性心力衰竭有益，如射血分?jǐn)?shù)不低的舒張功能不全，但應(yīng)慎重應(yīng)用。 ACEI為首選，有副作用可改用血管緊張素II受體拮抗劑。 鈣拮抗劑，如氨氯地平和非洛地平在伴有心肌缺血的心臟功能不全病人，在應(yīng)用ACEI、利尿劑或地高辛的情況下是安全的。第七十七張，PPT共九十二頁(yè)，創(chuàng)

33、作于2022年6月 妊娠高血壓指妊娠20周后孕婦發(fā)生高血壓，血壓140/90mmHg，或血壓較孕前或孕早期血壓升高30/15mmHg。至少測(cè)量?jī)纱窝獕海瑧?yīng)間隔6小時(shí)。若高血壓同時(shí)伴蛋白尿和/或水腫則稱為妊娠高血壓綜合癥,重者可發(fā)生抽搐甚至死亡。妊娠高血壓綜合癥的孕產(chǎn)婦發(fā)生抽搐稱為子癇。妊娠高血壓高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范第七十八張，PPT共九十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月因妊娠早期的血管擴(kuò)張作用，在妊娠20周前，輕度高血壓的患者不需藥物治療。強(qiáng)調(diào)低鹽飲食。從16周至分娩通常使用的較為安全的藥物包括：甲基多巴、受體阻斷劑使用以下藥物時(shí)需謹(jǐn)慎：噻嗪類(lèi)利尿劑、心痛定（短期、急診，可以用于妊娠后期）。禁忌藥

34、物包括：ACEI和ARB、硝普鈉、利血平、速尿、硫氮卓酮、維拉帕米。妊娠高血壓高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范第七十九張，PPT共九十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月子癇處理的原則： 控制抽搐，及早發(fā)現(xiàn)預(yù)防和處理并發(fā)癥。常用方案： 硫酸鎂1.25-2.5g，溶于10%的葡萄糖20ml，靜脈緩?fù)?分鐘硫酸鎂15g加入5%GS1000ml，以12g/h的速度緩慢滴入。總量25-30g/日。肼苯噠嗪5mg靜注，1-2分鐘，20分鐘后可重復(fù)，需要時(shí)可多次用；20分鐘內(nèi)可觀察到最大療效。作用時(shí)間為6-8小時(shí)。靜脈輸入劑量5mg/小時(shí)，緩慢增加，需要時(shí)至10mg-15mg/小時(shí) 妊娠高血壓高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范第八十張，

35、PPT共九十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月高血壓急癥指血壓在短時(shí)期內(nèi)（數(shù)小時(shí)，數(shù)天)明顯升高,舒張壓130和/或收縮壓200mmHg，伴有重要器官的伴靶器官損害（如高血壓腦病、心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛、肺水腫、子癇、腦卒中、頭部外傷、致命性動(dòng)脈出血或主動(dòng)脈夾層），需住院并予以積極的靜脈藥物治療。高血壓急癥高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范第八十一張，PPT共九十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月高血壓急癥的處理 以靜脈給予降壓藥最為適宜。最初目標(biāo)是在數(shù)分鐘-2小時(shí)內(nèi)使平均動(dòng)脈壓下降不超過(guò)25，以后的26小時(shí)使血壓降至160100mmHg，避免血壓下降過(guò)快、過(guò)猛而加重心、腦和腎臟缺血。 第八十二張，PPT共九十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月高血壓急癥注射用降壓藥藥物名稱劑量 起效持續(xù)不良反應(yīng)硝 普 鈉0.25-10 立即1-2分 惡心，嘔吐，肌 （g /kg/min） 顫，出汗 靜滴硝酸甘油1-6mg/h 靜滴 5分30分 低血壓、心動(dòng)過(guò) 速、潮紅酚