1、關(guān)于腦出血的病理改變細(xì)胞凋亡與治療進(jìn)展第一張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月一、腦血管的結(jié)構(gòu)特征第二張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月1、腦動脈在腦表面可明顯辨認(rèn)，即其 抵達(dá)腦底部后，向腦表面伸展，彎曲走行分布于腦溝和腦裂，而供應(yīng)內(nèi)臟（肝、脾、腎、肺）的動脈入后即分支呈扇形樹枝狀。2、動脈長，細(xì)而彎曲。(一) 外觀特征第三張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月3、大血管位于蛛網(wǎng)膜下腔和腦池的腦脊液中；小血管穿入腦組織，其直徑均在100m以下。4、腦血管壁較顱外血管壁薄，類似顱 外其他部位同等大小的靜脈。5、腦動脈缺乏平行的靜脈。第四張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月

2、(二)組織學(xué)特征 腦動脈的管壁較相同口徑的其他器官的動脈為 薄,只有內(nèi)彈力纖維較發(fā)達(dá)，中膜及外膜均薄, 肌纖維較其他器官相同口徑者明顯減少。 在動脈、小動脈與靜脈、小靜脈周圍有蛛網(wǎng)膜 下腔的延伸部分，即Virchow-Robin間隙。 毛細(xì)血管周圍有星形細(xì)胞膨脹的足板覆蓋。 腦靜脈無瓣膜結(jié)構(gòu)，靜脈及小靜脈的管壁亦較 身體其他部分的相同血管為薄。第五張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月二、腦出血的病理與臨床第六張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月(一) 病因與發(fā)病機(jī)制 腦出血最常見的病因是高血壓動脈硬化，其次是腦血管畸形、淀粉樣血管病、moyamoya病、動脈瘤、血液病等。正常腦動脈

3、能耐受1500mmHg壓力而不破裂，故發(fā)生腦出血的動脈基本上均伴有管壁的破壞，特別是有微小動脈瘤或小血管痙攣、局部缺血引起小軟化后出血。第七張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月大致可分為3個階段：(二) 腦出血后的組織學(xué)變化 1. 初期： 多數(shù)出血于2030分鐘形成血腫，出血已停止。腦出血急性期出血灶由液態(tài)或半液態(tài)的紅細(xì)胞團(tuán)組成，其中可能含有小塊的壞死腦組織，其周邊可見出血的瘀點及水腫，水腫多出現(xiàn)于出血后67小時，872小時加重，并達(dá)高峰。數(shù)天后，血腫變得更稠呈褐色。出血2天后，出血灶周圍可見多核白細(xì)胞。因腦出血的血腫一般均較大，對周圍組織擠壓，故周圍組織常有缺血軟化。一般在出血后4天內(nèi)

4、。第八張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月血腫吸收后，形成膠質(zhì)纖維瘢痕或中風(fēng)囊。 2. 血腫吸收期持續(xù)515天。 大約在出血410天后，紅細(xì)胞破裂， 血紅蛋白逐漸被吞噬細(xì)胞吞噬。 3. 后期：第九張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月1.腦出血繼發(fā)腦干出血2.腦出血繼發(fā)腦室出血3.腦出血繼發(fā)丘腦下部損害4.腦出血后腦水腫(三) 腦出血后繼發(fā)損傷5.腦出血灶周組織細(xì)胞凋亡6.腦出血繼發(fā)腦疝第十張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 本科分析剖檢的52例大腦出血中，39例(75%)有繼發(fā)腦干出血，其中中腦出血12例(30.8%)， 橋腦出血9例(23.1%)，中腦橋腦均有出血18例(

5、46.1%)。 1. 腦出血繼發(fā)腦干出血第十一張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月繼發(fā)腦干出血的機(jī)制： (1) 血液由大腦出血灶沿傳導(dǎo)束下行注入腦 干7例(18%)，呈索條狀，多沿錐體束流入 中腦基底部。第十二張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月(2) 大腦出血灶破壞丘腦，直接延及中腦 者2例(5.2%)。第十三張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月第十四張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月(3) 大腦出血灶破入腦室，導(dǎo)水管擴(kuò)張 積血，血液進(jìn)入導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)， 共8例(20.5%) 。第十五張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月(4) 腦干小血管出血，共25例(64.

6、1%) ，多呈點片狀出血，有的孤立存在，有的融合成片。鏡下可見出血灶中有管壁破壞的動脈，故基本上為小動脈出血。此外還可見某些血管充血、水腫區(qū)界限相當(dāng)明顯，與旁正中動脈或長、短旋動脈分布區(qū)一致，甚至在某一血管分布區(qū)，既可見明顯的充血水腫，又可見動脈出血，這更證實為動脈出血。另外，在導(dǎo)水管與第四腦室周圍，有時可見靜脈淤血，偶見靜脈周圍有少許出血。第十六張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月第十七張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 繼發(fā)腦干出血的臨床表現(xiàn)：出現(xiàn)昏迷早且重，39例中38例(97%)在發(fā)病24小時內(nèi)昏迷；血壓相對較高，39例中31例(79.5%)的最高收縮壓達(dá)200mmHg以

7、上，而無腦干出血組僅46.1%(6/13)，p0.05；眼位改變多，占53.85%，表現(xiàn)為分離斜視、歪扭斜視、眼球浮動、中央固定等，無腦干出血組僅有10%；存活期短，本組39例中29例(74.4%)在48小時內(nèi)死亡，無腦干出血組僅30.8%(4/13)，說明腦干出血是促進(jìn)腦出血死亡的原因之一。第十八張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月(1) 破入腦室的部位： 由于腦出血的部位、出血量及速度不同，血液破入腦室的部位亦不同 。 2. 腦出血繼發(fā)腦室出血第十九張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月殼核出血：多破入側(cè)腦室前角或體部。其中側(cè)腦室前角外上方(尾核丘腦溝處)占72.9%， 側(cè)腦室前

8、角外方、尾核頭上方占25%，直接穿破內(nèi)囊膝部入側(cè)腦室占2.1%。第二十張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 丘腦出血： 多破入第三腦室。第二十一張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 腦橋及小腦出血： 多破入第四腦室。第二十二張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月(2) 血液破入腦室的機(jī)理： 早期直接破入腦室：出血量多、發(fā) 生急、或出血靠近腦室者； 通過邊緣軟化處破入腦室：多見 于尾核與丘腦及胼胝體與尾核頭之間 的白質(zhì)因缺血軟化，使血腫易于穿 過軟化處破入腦室。第二十三張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月(3) 血液破入腦室的后果： 取決于破入腦室的血量，如破入腦室的血量較

9、少，癥狀可無明顯加重，甚至還可減輕癥狀；如大量破入腦室，不但可損傷丘腦下部、而且可阻塞導(dǎo)水管等部位，致病情加重，甚至死亡。第二十四張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月(1) 丘腦下部的解剖特點： 丘腦下部包括丘腦下溝以下的第三腦室壁及室底上的一些結(jié)構(gòu)，其中含有15對以上的神經(jīng)核團(tuán)，數(shù)以萬計的神經(jīng)分泌細(xì)胞，如位于第三腦室壁上的室旁核、室周圍核、腹內(nèi)側(cè)核、背內(nèi)側(cè)核等。丘腦下部長約1cm，重約4g，約為全腦重量的3，但機(jī)制復(fù)雜，與植物神經(jīng)、內(nèi)臟活動、內(nèi)分泌、代謝、情緒、睡眠和覺醒均有關(guān)。 3. 腦出血繼發(fā)丘腦下部損傷第二十五張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月該區(qū)還有以下特征： 1) 有

10、豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)，較腦的其他部 分多一倍以上，且該處血腦屏障不夠 健全，有較高的通透性，故在缺氧 、 中毒、顱壓增高、感染等損傷時易出 現(xiàn)水腫和出血等改變； 2) 漏斗柄是丘腦下部與垂體間的神經(jīng)纖 維聯(lián)系，當(dāng)其受壓、腫脹、出血時 ， 該聯(lián)系即遭到破壞。第二十六張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月(2) 丘腦下部損傷的臨床癥狀： 腦出血引起顱內(nèi)壓增高、出現(xiàn)占位效應(yīng)，致使丘腦下部受壓，垂體柄水腫、移位、扭曲等，加以繼發(fā)腦室出血損傷第三腦室壁均累及丘腦下部，出現(xiàn)癥狀，常表現(xiàn)為出血性胃糜爛或潰瘍，嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物，急性肺水腫，白細(xì)胞增高，血糖升高，中樞性高熱，大汗淋漓等 。第二十七張，PPT共

11、六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 4. 腦出血后腦水腫 根據(jù)CT和MRI等影像學(xué)資料所示，腦出血后1h即可 出現(xiàn)腦水腫，24h加重，36d達(dá)高峰，可持續(xù)34w 腦出血后血腫周圍水腫形成大致可分為3個階段： 超早期（出血數(shù)小時）主要是血塊收縮，血清成份析出所致。見于發(fā)病14h的腦出血患者，2/3在頭顱CT上即可見到血腫周圍低密度，此時BBB尚未破壞（一般在3h后），故不能認(rèn)為是血管源性腦水腫（1）腦水腫出現(xiàn)時間：（2）腦出血后腦水腫產(chǎn)生的機(jī)制：第二十八張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月早期：主要由凝血酶化學(xué)刺激引起。Lee（1996）將等量血清、血漿、濃縮血細(xì)胞及全血分別注入大鼠基底節(jié)，2

12、4h后只有全血組出現(xiàn)水腫，如在全血中加入凝血酶特異抑制物水蛭素，則可阻止腦水腫形成。腦出血后血凝塊釋放凝血酶的時間約2周左右。第二十九張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月遲發(fā)性腦水腫：主要由紅細(xì)胞溶解產(chǎn)生血紅蛋白及其代謝產(chǎn)物氧化血紅素和鐵離子等的毒性作用，引起血腦屏障通透性增加所致。一般在發(fā)病3天后。Xi等（1998）分別將濃縮紅細(xì)胞、溶解紅細(xì)胞、血紅蛋白、凝血酶注入大鼠基底節(jié)，結(jié)果溶解紅細(xì)胞或血紅蛋白組24h后均產(chǎn)生明顯腦水腫；凝血酶組2448h腦水腫達(dá)高峰；濃縮紅細(xì)胞組3d后腦水腫才明顯。 第三十張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 5. 腦出血灶周組織細(xì)胞凋亡 （1）大鼠實驗

13、性腦出血動物模型制作：自尾動脈取自體血50l，5min內(nèi)緩慢注入大鼠尾殼核區(qū)，留針10min后，迅速拔針。 第三十一張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月（2）血腫周圍細(xì)胞凋亡 表1 血腫周圍細(xì)胞凋亡情況第三十二張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 DNA電泳結(jié)果：2d7d組，可見斷裂DNA片段形成不典型梯形條帶。 以上結(jié)果說明出血灶周圍存在細(xì)胞凋亡，本實驗在6h即出現(xiàn)（可能更早，因未做），5d達(dá)高峰。 第三十三張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 腦出血可以并發(fā)天幕疝、中心疝、枕大孔疝、蝶骨嵴疝、扣帶回疝及小腦上疝。后三者一般不出現(xiàn)明顯的臨床癥狀，多在剖檢時發(fā)現(xiàn)；前三者臨床癥

14、狀明顯，多為癥狀加重或致死的原因。 天幕疝時出現(xiàn)同側(cè)瞳孔散大。 中心疝時雙側(cè)瞳孔均小，呼吸不規(guī)則。其病理標(biāo)志為：(1) 黑質(zhì)、紅核向下移位，(2) 第三腦室向下移位，(3) 丘腦下部及上部腦干向下移位。出現(xiàn)中心疝時，則很可能發(fā)生枕大孔疝，呼吸心跳解離，致死亡。 5. 腦出血繼發(fā)腦疝第三十四張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十五張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十六張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十七張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月三、腦出血急性期的治療方法第三十八張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月1）盡快清除血腫： 減少對周圍組織的壓迫、

15、避免繼發(fā)腦 干損傷、腦室出血、丘腦下部損傷及 腦疝形成，從而減少死亡率。2）保護(hù)出血周圍腦組織損傷： 減輕腦水腫及缺血性損傷。治療目的第三十九張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月（一）內(nèi)科治療 包括脫水降顱壓、調(diào)控血壓、保護(hù)損傷的腦組織、防治并發(fā)癥等。 由于重型及極重型內(nèi)科治療存活率很低，故內(nèi)科治療主要用于輕型腦出血，即出血量少、意識清楚或輕度意識障礙的患者，及各種手術(shù)及微創(chuàng)治療的基礎(chǔ)治療。第四十張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 脫水降顱壓藥物應(yīng)用：甘露醇是當(dāng)前最常用的脫水劑，其滲透壓約為血漿的4倍，其作用機(jī)制是提高血漿滲透壓，使腦組織的水分迅速進(jìn)入血液中，經(jīng)腎臟排出，一般用藥

16、后10min開始利尿，23h作用達(dá)高峰，待續(xù)46h。8g甘露醇（40ml）可帶出體內(nèi)100ml水分，脫水作用明顯，特別適用于急性期脫水。1. 脫水降顱壓 第四十一張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 但甘露醇使用后，可短暫性增加血容量，使血壓升高，（故血壓較高的患者在用甘露醇前，可先用速尿以減少血容量）；易引起水、電解質(zhì)紊亂；并可導(dǎo)致腎臟損害；近來還發(fā)現(xiàn)隨著甘露醇使用次數(shù)增加，脫水作用減弱，甚至可加重水腫，其機(jī)制可能是甘露醇在腦水腫區(qū)聚集，特別是BBB破壞后甘露醇較大量進(jìn)入細(xì)胞間隙，使?jié)B透梯度減小，脫水效果減弱，如滲透壓高于血漿滲透壓，則加重水腫（動物實驗及臨床觀察均有證實）。第四十二張

17、，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 故除腦疝和危重患者需迅速輸入大量甘露醇以挽救生命外，一般患者應(yīng)用甘露醇的用量不宜過大（一次可用125ml），時間不宜過長（一般可用57d）。以后改用甘油果糖或在病情穩(wěn)定后與甘油果糖或速尿交替應(yīng)用。第四十三張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 甘油果糖也是一種高滲脫水劑，其滲透壓約相當(dāng)于血漿的7倍，雖然起作用時間較慢（約半個小時），但持續(xù)時間較長（6 12h）反跳不明顯，對水、電解質(zhì)及腎臟影響小。此外，甘油果糖還可改善腦能量代謝，每500ml甘油果糖可提供320大卡的熱量，相當(dāng)于10%脂肪乳200ml產(chǎn)生的熱量。 第四十四張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作

18、于2022年6月2. 亞低溫治療 高溫可使腦缺血性損害加重，低溫可減輕腦組織細(xì)胞的酸中毒、減輕脂膜成分的降解和血腦屏障的破壞、抑制EAA的合成與釋放。故可用降低體溫來治療疾病。 低溫治療疾病可分： 輕度低溫(33 35)、中度低溫(2832)、深度低溫(1727)、超深度低溫(216)。其中2835的輕中度低溫稱為亞低溫，常用的亞低溫治療是3235。第四十五張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 20世紀(jì)50年代曾采用全身亞低溫治療腦出血，但因全身合并癥較多（如心律失常、呼吸抑制、血壓下降等）而停用，以后有用冰袋、冰帽、冰毯等降溫，效果尚未肯定。 哈醫(yī)大與哈工大共同研制的局部亞低溫腦保護(hù)儀

19、，經(jīng)動物實驗及臨床的觀察，效果良好，簡介如下： 第四十六張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月第四十七張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月第四十八張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 哈醫(yī)大一院用伊朗種家貓18只分兩組實驗，各9只。A組：于左側(cè)腦內(nèi)注血、右側(cè)為對照組，72h后取腦檢測：注血側(cè)腦含水量較對側(cè)高(p0.01)，凋亡細(xì)胞(16.71%1.25%) 較對側(cè)(4.58%0.92%) 多(p0.001)。B組：雙側(cè)注血后右側(cè)頭部放置低溫儀，監(jiān)測腦溫在3234，對側(cè)腦溫及體溫在3638，72 h后取腦檢測。治療側(cè)含水量較對側(cè)低(p0.001)，治療側(cè)凋亡細(xì)胞數(shù)(13.33%1.04%) 較對側(cè)(22.44% 1.65%) 少(p0.01)。 1) 動物實驗：第四十九張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 吉林大學(xué)一院對41 例發(fā)病在6h 以內(nèi)，出血量在540ml，肢體肌力在4級以下，年齡3080歲的高血壓腦出血患者進(jìn)行亞低溫治療。2）臨床觀察：局部亞低溫治療