1、護理不良事件報告制度本課題重點掌握內容1 護理不良事件的定義。2、護理不良事件的等級劃分。3、報告護理不良事件的途徑。4、護理不良事件的報告處理流程和報告時限5、護理安全（不良）事件主動報告獎勵與處罰規定 什么是醫療安全 （不良）事件 ? 什么是護理不良事件？ 是指因護理活動，或在疾病的過程中，非疾病本身造成的患者機體直接或間接不良影響或功能損害。是指在臨床診療活動中以及醫院運行過程中，任何可能影響病人的診療結果、增加病人的痛苦和負擔并可能引發醫療糾紛或醫療事故，以及影響醫療工作的正常運行和醫務人員人身安全的因素和事件。 1級事件（警告事件) (事故） 非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造

2、成永久性功能喪失4級事件（隱患事件）（缺點和隱患） 由于及時發現錯誤，但未形成事實。2級事件（不良后果事件)(嚴重差錯） 在疾病醫療過程中由于診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。 3級事件（未造成后果事件）（一般差錯） 雖然發生了過錯事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。根據性質及造成的影響和損害程度不同而分4級護理安全與法律護理不良事件內容（1） 給藥錯誤、治療不及時（2）跌倒、墜床（3）非計劃拔管（4） 燙傷、壓瘡（5）自殺、患者投訴（6）走失、護理人員針刺傷（7）意外傷害、標本錯誤、其他 護士職責方面 對患者觀察不仔細、交接班不認真、發現

3、問題不及時通知醫師， 侵入性操作所采集的標本或特殊標本損壞或遺失 患者走失未及時發現拒收、推諉患者而致糾紛或投訴 護理記錄方面偽造、臆造記錄記錄不及時、錯漏等而致護理糾紛，給醫院、科室造成較大不良影響。基礎護理方面 因護理安全措施不到位而致患者發生墜床 住院期間發生壓瘡（未備案）或管道脫落熱療或保暖中造成的燙傷 誤發或漏發各種治療飲食導致患者病情變化醫囑執行方面特殊治療、飲食、檢查等醫囑處理不及時（超過1天）發生患者、藥物、途徑、方法、劑量、時間等錯誤輸入有霉菌（肉眼所見）的液體、輸入異型血或錯輸血，發生不良反應漏做藥物過敏試驗，用藥后發生不良反應 護理安全與法律供應室發放的器械包內遺漏器械；

4、發放滅菌已過期的器械或器械清洗、滅菌不徹底，培養有細菌生長。術前準備不當而延誤手術給患者造成不良影響護理安全與法律護理安全（不良）事件報告制度 1、積極提倡、鼓勵護理人員主動報告威脅患者安全的不良事件的具體案例。2、建立有效的護理不良事件報告系統，包括院內OA網報告、口頭（電話）報告、書面報告等。報告者可以報告自己發生的問題，也可以報告所見他人發生的問題。自愿報告采取匿名的形式，對報告人嚴格保密。 3、提倡自愿性不以懲罰為目的的不良事件通報，改變面對錯誤的態度，重視對過程的管理和系統的改進，而非對個人的處罰，進而有效的改善作為，達到患者安全的目的。4、創建學習型組織。各科室建立安全隱患（護理缺

5、點）登記本，并定期組織護士對安全隱患、不良事件等進行討論、分析，要讓當事人及其他所有成員都能從不良事件中得到警示，吸取教訓。護理部將定期進行典型案例通報分析。5、一旦發生嚴重過失以上不良事件時，患者用過的藥品、血液、器械、標本、檢驗報告、病歷資料等妥善保存，不得擅自銷毀、涂改、棄掉，以備鑒定。6、發生不良事件后，須積極采取補救或搶救措施，以減少或消除不良后果。7、發生一般過失以上護理不良事件時， 科室應認真填寫“護理不良事件報告表”，由本人登記發生不良事件的經過。8、科室或個人不按規定要求和程序報告或故意隱瞞不報，一經發現，將予以全院通報批評和經濟處罰。護理安全與法律 護理安全（不良）事件預防

6、措施 1、強化護理活動的規范化管理，不斷完善安全質量管理，使護理事故、意外發生率降低到最低限度。2、各科室制定并不斷完善各項護理技術操作規程、應急預案及護理意外防范與處理程序。3、建立護理安全自查制度，節假日前自查一次，自查內容包括；有無有章不循的現象;有無制度執行不嚴和違反規章制度的情況;日常護理操作規程執行情況;有無制度管理的薄弱環節存在;有無安全隱患及處理情況等。4、護士長每月進行一次安全護理查房（講評），內容包括：對本科室的護理安全情況自查、他查情況通報；護理安全隱患評估及處理情況講評；護理不良事件具體案例分析討論；對護士進行安全意識教育和職業道德教育；制定護理安全的整改措施并貫徹落實

7、。5、加強對護士的“三基”訓練和考核。6、對已發現的違反護理規章制度的行為或不安全因素，及時利用晨會或交接班進行講評教育，并提出整改意見，追蹤整改效果。護理安全與法律護理安全（不良）事件報告要求 1、發生護理不良事件，當事者或當班責任護士首先應積極采取挽救或搶救措施。2、酌情并采用最便捷、最有效的方式和途徑立即報告值班醫師、護士長、科主任、醫院總值班；護士長酌情報告護理部；護理部酌情報告分管院領導。3、遵守不良事件報告時限要求。護理安全與法律 護理安全（不良）事件處理要求1、發生（發現）1級事件（警告事件）、2級事件（嚴重過失）、有嚴重后果的護理意外事件時，當事者發現者立即報告值班醫師，并按時

8、限要求報告護士長、科主任、護理部。2、積極采取挽救搶救措施，力求將對患者的 不良影響降到最小。3、安撫患者及家屬，努力消減不安情緒。4、妥善保管有關記錄、標本、化驗結果、造成本事件的藥品、器械等。5、如需封存與事件相關的物品、藥液、病歷等時，應按醫院有關規定，在醫師、護士、患者或其家屬三方同時在場的情況，將封存物品妥善放置于牛皮紙袋內封存，騎縫處蓋章，護患雙方簽名，封存物交醫務科保存。6、科室護士長于1周內對事件進行調查；組織科內護士討論；定性；分析原因；反思護理制度、流程、規程中存在的問題；制定改進措施；按要求填寫相關報表并上交護理部。7、科室護士長跟蹤改進措施落實情況。護理安全與法律 護理

9、安全（不良）事件報告時限1、 1級事件（警告事件）（事故） （1）事件發生（發現）后，當事人或當班責任護士立即報告值班醫師，并于30分鐘內報告護士長、科主任、醫院總值班。（2）護士長在事件發生（發現）后12小時內報告護理部主任。（3）護理部主任在事件發生后12小時內報告分管院領導。2、 2級事件（不良后果事件)(嚴重差錯） （1）事件發生（發現）后，當事人或當班責任護士立即報告值班醫師，并于小時內報告護士長、科主任。(2) 護士長在事件發生（發現）后24小時內報告護理部主任。(3) 護理部主任在事件發生后24小時內報告分管院領導。3、 3級事件（未造成后果事件）（一般差錯） (1) 事件發生（

10、發現）后，當事人或當班護士立即報告值班醫師；24小時內報告護士長，護士長48小時內酌情報告科主任。(2) 護士長在事件發生（發現）后3日內報告護理部。(3) 護理部酌情報告分管院領導。4、 4級事件（隱患事件）（缺點和隱患） 事件發生（發現）后，當事者發現者酌情報告值班醫師護士長當班組長。(2)當事者發現者于本班內在安全隱患（缺點）本上作如實記錄。護理安全與法律護理安全（不良）事件主動報告獎勵與處罰規定(一） 級和級事件屬于強制性報告范疇 不良事件報告的原則護理安全與法律(二） 、級事件報告具有自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特點。（1） 自愿性 （2） 保密性 （3）非處罰性 （4）公開性

11、各科室、部門和個人有自愿參與（或退出）的權利，提供信息報告是報告人（部門）的自愿行為。 護理安全與法律(二） 、級事件報告具有自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特點。（1） 自愿性 （2） 保密性 （3）非處罰性 （4）公開性該制度對報告人以及報告中涉及的其他人和部門的信息完全保密。 護理安全與法律(二） 、級事件報告具有自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特點（1） 自愿性 （2） 保密性 （3）非處罰性 （4）公開性報告內容不作為對報告人或他人違章處罰的依據，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據 護理安全與法律(二） 、級事件報告具有自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特點（1） 自愿性 （2

12、） 保密性 （3）非處罰性 （4）公開性 公開的內容僅限于事例的本身信息，不涉及報告人和被報告人的個人信息。 護理安全與法律三、獎懲原則：以獎勵為主，為報告者保密為原則。1、對主動、及時上報護理不良事件的人員和科室，將根據不良事件的具體情況給予免責、減輕處罰處理或獎勵。2、每月對主動報告的護理不良事件進行分析，公示有關好的建議和金點子，給予表揚。3、對及時整改和持續改進的科室和個人，每季度在質控評析時給予表揚。4、年終統計主動、及時上報護理不良事件，對主動上報且未發生護患糾紛的不良事件例數前三位護理單元分別給予獎勵500元、300元、200元。（一）表揚及獎勵護理安全與法律（二）處罰1、發生級