1、急性心力衰竭護(hù)理查房1病例介紹基本資料：李鏡泉、男、77歲中醫(yī)診斷：厥證：氣厥西醫(yī)診斷：神志不清查因：心源性？窒息？腦血管疾病1/3號(hào)患者因進(jìn)食后暈厥1小時(shí)而呼叫120接回。現(xiàn)場(chǎng)患者呼之不應(yīng)、喉中痰鳴、呼吸急速、咳嗽、痰不易咳出，當(dāng)時(shí)由東城人民醫(yī)院出車接診。測(cè)血氧70%80%，20：10遂送至我院急診。入院時(shí)患者呈淺昏迷狀態(tài)，雙則瞳孔等圓等大、對(duì)光反射鈍。呼吸急促，R26次/分、P42次/分、BP202/87、spo287%。全身皮膚濕冷，心前區(qū)聽(tīng)診未聞及雜音，雙肺可聞及干濕性羅音，即給予高流量吸氧，吸痰、心監(jiān)、開(kāi)通靜脈通道、床邊心電圖示：三度房室傳導(dǎo)阻滯、st段異常、t波倒置。患者近一周有發(fā)

2、熱、咳嗽咳痰病吏 。20:15 遵醫(yī)囑給予0.9%NS44ml加硝酸甘油30mg 1ml/h開(kāi)始泵入,視血壓調(diào)速,請(qǐng)二線會(huì)診，考慮為急性左心衰，不排除腦血管意外可能，同意目前處理。220:25 患者仍呼吸急促,喉中痰鳴, R26次/分、P45次/分、BP251/90、spo290%,給予 0.9%NS30ml加甲強(qiáng)龍40mg靜注。20:40 R26次/分、P55次/分、BP242/87、spo2100%,給予導(dǎo)尿未引出尿液，硝酸甘油調(diào)至5ml/h泵入， 0.9%NS100ml加沐舒坦45mg靜滴。20:45 速尿40mg靜注。21:00 仍然呈淺昏迷狀態(tài)，雙則瞳孔等圓等大、對(duì)光反射鈍。呼吸稍平

3、順，R23次/分、P55次/分、BP242/83、spo2100%。雙肺仍聞及干濕性羅音，在醫(yī)護(hù)陪同下送ICU進(jìn)一步治療。患者檢驗(yàn)（血常規(guī)、生化、出凝血組檢、心腎功能、BNP、D2聚體）結(jié)果無(wú)特殊異常。3體查：頸靜脈怒張，腹部膨隆，腹軟，腸鳴音弱，雙下肢非凹陷性浮腫，四肢末梢循環(huán)差，膚溫低，四肢肌力檢查未配合，肌張力正常，巴氏征陰性，病理反射未引出。既往史1、急性左心衰2、3度房室傳導(dǎo)阻滯 、心功能不全4級(jí)3、冠心病、急性ST段抬高型心梗4、高血壓病（3級(jí)極高危）、高血壓心臟病5、甲亢病6、慢性腎功能不全7、慢性肺氣腫4病案追蹤22:40 到達(dá)ICU,血氧持續(xù)下降即給予氣管插管.持續(xù)異丙腎上腺

4、素、多巴酚胺泵入。加強(qiáng)氣道管理,必要時(shí)纖肢鏡吸痰.主任查房指示:患者老年病人,長(zhǎng)期患有心臟病史,基礎(chǔ)心率慢, 3度房室傳導(dǎo)阻滯 ,此次出現(xiàn)一過(guò)性意識(shí)障礙,考慮阿斯綜合征發(fā)作及TIA可能性大,目前神志不清查因:心源性?TIA? CT排除腦血管意外。患者2/3日出現(xiàn)過(guò)阿斯綜合征,經(jīng)搶救心跳恢復(fù),安裝了臨時(shí)起搏器,患者病情重,至今還在ICU治療.5定義急性心力衰竭是指由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低，導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血的綜合征。臨床以急性左心衰較常見(jiàn)，主要表現(xiàn)為急性肺水腫，重者伴心源性休克。急性右心衰較少見(jiàn)，臨床可發(fā)生于急性右室心肌梗死和大塊肺栓塞等。 6【病因和發(fā)病機(jī)制】任何

5、心臟解剖或功能的突發(fā)異常，使心排血量急劇降低，肺靜脈壓突然升高，均可發(fā)生急性左心衰。常見(jiàn)的病因有：急性彌漫性心肌損害 如急性心肌炎、廣泛性前壁心肌梗死等。主要的病理生理基礎(chǔ)為心臟收縮力突然嚴(yán)重減弱，心排血量急劇減少，或左室瓣膜性急性反流，左室舒張末壓迅速升高，肺靜脈回流受阻，肺靜脈壓快速升高，肺毛細(xì)血管壓隨之升高，使血管內(nèi)液體滲入到肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)，形成急性肺水腫。7臨床表現(xiàn)一、左心衰竭（1）呼吸困難：是左心衰竭的最早和最常見(jiàn)的癥狀。主要包括勞力性呼吸困難，端坐呼吸和夜間陣發(fā)性呼吸困難。主要由于急性或慢性肺瘀血和肺活量減低所引起。陣發(fā)性夜間呼吸困難是左心衰竭的一種表現(xiàn)，病人常在熟睡中憋醒，有窒息

6、感，被迫坐起，咳嗽頻繁，出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難。（2）咳嗽、咳痰、咯血，是肺泡和支氣管粘膜淤血所致，開(kāi)始常于夜間發(fā)生，坐位或立位時(shí)咳嗽可減輕，白色漿液性泡沫狀痰為其特點(diǎn)。若支氣管粘膜下形成的擴(kuò)張的血管破裂，則可引起大咯血。（3）其它：可有疲乏無(wú)力、失眠、心悸、少尿及腎功能損害癥狀等.8臨床表現(xiàn)二、右心衰竭（1）上腹部脹滿：是右心衰竭較早的癥狀。常伴有食欲不振、惡心、嘔吐及上腹部脹痛。（2）頸靜脈怒張：是右心衰竭的一個(gè)較明顯征象。（3）水腫：心衰性水腫多先見(jiàn)于下肢，呈凹陷性水腫，重癥者可波及全身，下肢水腫多于傍晚出現(xiàn)或加重，休息一夜后可減輕或消失。（4）紫紺：右心衰竭者多有不同程度的紫紺。（5）神經(jīng)

7、系統(tǒng)癥狀：可有神經(jīng)過(guò)敏，失眠，嗜睡等三、全心衰竭全心衰竭是右心衰繼發(fā)于左心衰而形成的全心衰。當(dāng)右心衰竭出現(xiàn)之后，右心排血量減少，因此陣發(fā)性呼吸困難等肺淤血癥狀反而有所減輕。9輔助檢查1.x線 (1)左心衰竭主要以左心增大為主。早期肺淤血可見(jiàn)肺門血管影增強(qiáng)，上肺血管影增多，甚至多于下肺;間質(zhì)性肺水腫時(shí)可見(jiàn)密集而短的、水平的Kerley-B線;肺泡性肺水腫時(shí)，可見(jiàn)肺門呈蝴蝶狀陰影。(2)右心衰竭時(shí)以右心增大(或全心增大)為主。單純的右心衰竭時(shí)可發(fā)現(xiàn)肺部的原發(fā)疾病(慢支、肺氣腫等);并能及時(shí)發(fā)現(xiàn)肺部感染。2.心電圖 可有心臟原發(fā)病的表現(xiàn)，如陳舊性心肌梗死(壞死性Q波)、冠狀動(dòng)脈供血不足(ST-T改變

8、);心房肥大(M型P波、高尖P波)、心室肥大(QRS波群的時(shí)間延長(zhǎng)、電壓增高、電軸的改變等)的表現(xiàn);及各種心律失常的表現(xiàn)。3.超聲心動(dòng)圖 對(duì)心包疾病、心肌疾病、心臟瓣膜疾病有確診價(jià)值。4.血生化檢查10護(hù)理診斷1、氣體交換受損 與急性肺淤血有關(guān)。2、心輸出量減少 與房室傳導(dǎo)阻滯有關(guān)。3、醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題 潛在并發(fā)癥：腦出血、心跳驟停。4、意識(shí)障礙 與腦灌注不足有關(guān)11救護(hù)措施1吸氧，嚴(yán)重缺氧者給予高流量面罩吸氧，必要時(shí)機(jī)械輔助呼吸。半臥位雙下腿下垂。2利尿劑的應(yīng)用。常用利尿劑：袢利尿劑：速尿3血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用：血管擴(kuò)張劑治療心力衰竭的基本原理是通過(guò)減輕前或（和）后負(fù)荷來(lái)改善心臟功能。可為分；動(dòng)脈

9、和小靜脈擴(kuò)張劑，如硝酸甘油；小動(dòng)脈和靜脈擴(kuò)張劑，如硝普鈉、酚妥拉明等。4.控制鈉鹽攝入：減少鈉鹽的攝入，記錄24h出入尿量，可減少體內(nèi)水潴留，減輕心臟的前負(fù)荷，是治療心力衰竭的重要措施。 12救護(hù)措施5.保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸痰。6.增加心排出量。B-受體激動(dòng)劑：常用多巴胺和多巴胺酚丁胺，多巴胺酚丁胺因增加心率和收縮血管的作用均較弱，因而優(yōu)于多巴胺。7.心率失常嚴(yán)重影響血液流動(dòng)學(xué)給予按裝人工心臟起搏器。8.密切監(jiān)測(cè)生命體征變化，如意識(shí)、瞳孔、心律、心率、血壓、尿量變化，做好病情記錄。9. 留置尿管，記錄24h出入尿量。13討論問(wèn)題1、患者還需完善的主要檢查有哪些？2、三度房室傳導(dǎo)阻滯臨床表現(xiàn)有哪些？3、此患者要評(píng)估的內(nèi)容有哪些？141、三度房室傳導(dǎo)阻滯臨床表現(xiàn)有哪些？輕者僅心跳緩慢，聽(tīng)診心律慢而規(guī)則，每分鐘3050次，第一心音強(qiáng)弱不等。重者則有心悸、頭暈、胸悶、乏力甚至心跳