1、最新：兇險型前置胎盤植入原位保存判斷和產后處置（全文）兇險型前置胎盤是由Chattopadhyay 1 1993年首次提出并報 道，其定義為既往有剖宮產史，此次妊娠為前置胎盤，胎盤附著于原子宮 瘢痕切口處，常伴有胎盤植入，是導致產前、產時及產后大出血的主要原 因之一，出血兇險，常并發休克和彌漫性血管內凝血（DIC）等嚴重并發 癥，臨床處理棘手。隨著現代產科剖宮產率的居高不下，兇險型前置胎盤 植入的發病率也不斷升高。研究說明，不孕治療史、剖宮產史以及孕婦年 齡的增加均是前置胎盤的獨立危險因素2 。剖宮產術后子宮內膜受損， 蛻膜形成不良，切口處瘢痕愈合不良，絨毛及胎盤容易侵入肌層甚至漿膜 層，容易

2、形成前置胎盤及胎盤植入。因此，兇險型前置胎盤中胎盤植入發 生率高達20%40% ,并且其發生率隨剖宮產次數的增加而增加，一次 剖宮產后發生前置胎盤伴植入的發生率為10% ,而2次及2次以上剖宮 產后其發生率那么高達59.2% 3 0此外由于受精卵著床具有嗜乏氧性和 嗜膠原性，而子宮瘢痕符合此特性，加之新式剖宮產子宮切口位置相對提 高，都可能成為兇險型前置胎盤的發病條件。目前對于兇險型前置胎盤植 入的處理主要包括：（1）子宮切除術，將胎盤置于宮腔，防止強行剝離， 直接行子宮切除術。（2）保守治療，包括保守性手術治療和胎盤原位保 留治療。胎盤原位保存是指對于兇險型前置胎盤植入的患者，在剖宮產或 陰

3、道分娩終止妊娠過程中，胎兒娩出后將胎盤局部或全部保存在胎盤植入 的部位，等待胎盤完全自然排出或者重吸收，從而減少因強行剝離胎盤而 造成的大出血，術后可選擇藥物治療（甲氨蝶嶺）、子宮動脈栓塞、器內 動脈栓塞等輔助性治療4 。循證醫學證據說明，胎盤原位留置于宮腔 內可降低子宮切除、輸血、DIC的發生率5 。隨著二胎政策的開 放，越來越多的孕產婦有強烈的保存生育能力的要求。因此，對兇險型前 置胎盤植入原位保存的問題備受關注。1兇險型前置胎盤植入原位保存的適應證胎盤原位保存治療僅適用于生命體征平穩，無活動性大出血，凝血功 能正常、積極配合并愿意承當相關風險的患者。術后密切觀察產婦生命體 征變化及陰道流

4、血情況，監測血人絨毛膜促性腺激素（HCG ）、血常規及 凝血功能情況，同時給予抗生素預防感染、促進子宮收縮等對癥治療。但 保守治療可能因殘留胎盤長時間滯留，引起陰道持續出血、產褥感染、凝 血功能障礙等并發癥，嚴重時危及產婦生命，故一定要充分做好醫患溝通。 然而，胎盤原位保存仍有可能發生難以控制的產后大出血、嚴重感染、敗 血癥、DIC等6 。產科醫務工作者需時刻做好急診手術準備，一旦保 守治療失敗，應立即手術，必要時需切除子宮。2兇險型前置胎盤植入胎盤原位保存后治療期待治療胎兒娩出后，假設發現胎盤植入面積大而深、無活動性出血，可近胎兒 面斷臍后將胎盤局部或全部留在宮腔內，防止強行剝離胎盤，因強行

5、剝離 胎盤可能導致致命性大出血而危及產婦生命，可待其自然排出或者吸收。 密切觀察生命體征、陰道流血情況監測血HCG、血常規及凝血功能情況, 超聲隨訪胎盤血流情況；促進子宮收縮；給予抗生素預防感染。期待治療 期間應該改善患者的營養狀況，盡力糾正貧血，以提高患者對急性出血的 耐受程度。同時對兇險型前置胎盤的處理需要產科、影像科、檢驗科、血 庫甚至ICU等多學科團隊的協作。當基層醫院收治兇險型前置胎盤考慮胎 盤植入患者時應盡早轉診上級醫院。對于長期期待治療，子宮內胎盤組織長期殘留的患者，可行鉗夾術或 宮腔鏡切除術將殘留的胎盤組織切除干凈。Hequet等7 報道了 4例 胎盤原位保存患者在宮腔鏡下切除

6、殘留胎盤后很快恢復了月經周期，并有 2例成功再次妊娠。雖然宮腔鏡切除術和鉗夾術能縮短胎盤宮腔內殘留的 時間，但是仍有大出血、子宮穿孔以及遲發型子宮內膜炎發生的可能，不 適用于胎盤殘留面積較大以及殘留胎盤組織血供豐富的患者。藥物治療甲氨蝶吟（methotrexate, MTX）目前甲氨蝶嶺用于治療胎盤植 入還存在一定的爭議。美國婦產科醫師協會（ACOG ）認為分娩后的滋養 層細胞不再分裂,因此使用MTX無效；盡管有研究證實，保守治療有效, 但多數患者使用MTX后，仍會因產后出血而行子宮切除；尚無足夠明確 的證據證實MTX用于治療胎盤植入所致的產后出血有效8 。目前甲 氨蝶嶺的治療方案主要有以下幾

7、種：（1 ）全身給藥：1 mg/kg單次給藥， 20 mg/d連續57 d或序貫療法（第1、3、5、7天給予甲氨蝶嶺1 mg/kg 肌內注射，第2、4、6、8天各給予四氫葉酸0.1 mg/kg）;根據實驗室 檢測血B-HCG和超聲檢測胎盤血流大小變化，決定是否再次給藥。（2 ） 局部給藥（剖宮產時）：劑量為1 mg/kg ,單次給藥。（3 ）局部給藥（超 聲監護下局部注射）：超聲引導下經腹腔穿刺至胎盤組織注射甲氨蝶嶺20 mL（ 0.9%氯化鈉液稀釋），多個部位分別注射，共75 mg。假設1周后無 效可以再次重復9 。MTX的應用大多數情況下都是經驗性用藥、習慣 性用藥，沒有標準的用藥方案；沒

8、有對使用MTX和不使用MTX的效果進 行比擬評價；而且MTX的全身毒副反響應該受到重視；有學者更傾向于 將MTX作為治療胎盤植入的一種輔助性手段，而并非主要治療方案。米非司酮50 mg , 2次/d，口服，57 d 9 ,可促進子宮收縮 和胎盤的排出，但當胎盤植入局部位于子宮下段時，其作用受到質疑。因 此，對于保守藥物治療，目前尚無一致意見，也無統一的用藥方案，多依 靠個人經驗。盆腔放射性介入治療放射性介入治療主要用來預防和治療產時或產后出血，能改善患者結 局的常用方法有栓塞、結扎、球囊阻塞等。動脈栓塞術適用于血流動力學 穩定的產婦。當出血較多，考慮子宮或陰道動脈是出血來源時，可行相應 的動脈

9、栓塞；不能明確出血來源時可行骼內動脈栓塞。栓塞的材料通常選 擇明膠海綿，可使血管再通，防止永久性栓塞。目前尚無單側和雙側栓塞 的前瞻性比照研究，但臨床上雙側動脈栓塞應用更廣泛。而且目前尚無足 夠的證據來推薦是選擇球囊阻斷還是栓塞以減少出血和改善手術預后。盡 管一些研究說明介入治療能減少出血，但也有報道介入治療沒什么益處甚 至可能會帶來嚴重并發癥8 。高強度聚焦超聲治療（high intensity focused ultra-sound rHIFU）HIFU是近年來興起的一種非侵入性的治療手段，主要是利用超聲波 的組織穿透性、方向可控性以及可聚焦性，通過特定的超聲波換能裝置, 使超聲波束穿過軟

10、組織而聚焦在靶組織區域，瞬間引起局部高溫，從而使 病變組織發生凝固性壞死，同時防止了周圍正常組織損傷10-11 0 HIFU 消融在婦產科領域應用廣泛，尤其是對子宮肌瘤的治療效果顯著，在母胎 醫學中也有一定的應用前景。近年來，我科在國家自然科學基金工程的支 持下開展了 HIFU技術治療胎盤植入的基礎和臨床研究。目前，我們已對 22例胎盤植入患者進行了 HIFU治療，全部患者均成功保存了子宮，未 出現嚴重并發癥，20例患者治療后壞死胎盤組織自行排出，2例患者行清 宮術輔助治療，而且已有2例患者再次成功妊娠120 Zhang等13 報道了 HIFU聯合載MTX納米微泡能有效治療滋養細胞相關疾病。適

11、應證（1）經陰道分娩患者。（2 ）生命體征平穩，無活動性陰道 流血及感染征象，肝腎功能及凝血功能正常，血紅蛋白270 g /Lo （3） 子宮收縮良好，殘留胎盤面積23cm x 3 cm ,未穿透子宮漿膜層。（4 ）有 強烈保存子宮、母乳喂養意愿，不愿接受手術及化學藥物治療。（5 ）無 嚴重內外科合并癥。（6 ） HIFU治療前患者未接受其他保守治療方法。治療前準備（1）檢測血常規、肝腎功能、凝血功能等。（2 ）監測 血HCG水平及卵巢內分泌功能。（3 ）必須行盆腔彩超及MRI增強掃描： 了解胎盤植入部位、面積大小、植入區域血流灌注情況以及與周圍組織的 關系。（4 ）治療區域皮膚準備、安置尿管

12、、建立靜脈通道等。治療步驟（1）俯臥位，腹部浸于脫氣水，適度充盈膀胱。（2 ）超 聲下定位，植入區域進行點一線照射。（3 ）照射區域出現明顯的灰度增加， 表示組織已發生凝固性壞死。（4）根據灰度變化、患者自體感受調整治 療功率或時間。（5 ）定點區域可重復照射。治療后管理（1）行盆腔彩超及MRI檢查，比照以觀察療效。（2 ） 常規促宮縮。（3）復查血常規、肝腎功能及凝血功能等，并根據血常規 結果，決定是否抗感染治療。（4 ）動態監測血HCG及卵巢內分泌功能。（5）根據胎盤組織排出情況，決定是否行輔助性清宮術。（6 ）生命體征 平穩的患者，出院觀察隨訪。隨訪（1）短期：血常規、肝腎功能、凝血功能

13、及血清HCG等。 觀察陰道流血及壞死胎盤組織排出情況。根據殘留胎盤組織排出情況, 適時行盆腔彩色多普勒超聲檢查。（2 ）長期：月經復潮時間、月經周 期、月經量以及行經天數。卵巢內分泌功能評價。再次妊娠情況。有效性評價標準（1 ）近期：治療后立即行彩色多普勒超聲提示 植入區域血流信號消失或明顯減少，MRI增強掃描提示植入區域無明顯強 化。胎盤組織完全排出，彩超提示宮腔內無胎盤組織殘留，或殘留胎盤 組織0.5 cmx0.5 cmo排出胎盤組織送病理檢查，鏡下證實為凝固性壞 死。血清HCG顯著降低或降至正常。子宮復舊良好，無明顯陰道流 血，體溫及血常規等無異常。（2）遠期：月經復潮后月經周期、行經

14、天數及月經與孕前相比無明顯異常。卵巢內分泌功能正常。生育能力 未受明顯影響。然而，HIFU治療也存在一些固有的缺陷：（1）超聲波能 量會隨傳播距離的增加而衰減，血流也會帶走一局部超聲能量，當靶組織 體積較大、位置較深、組織內部及周邊血供豐富時，治療效率降低，需要 提高輻照能量來增強治療效果，同時患者短暫疼痛、皮膚燙傷、損傷周圍 組織的風險也隨之增加14 。（2） HIFU治療是以點-線掃描方式進行， 局部患者其病灶位于盆腔內，有時由于骨盆遮擋，導致治療過程中定位困 難。（3 ）剖宮產患者，由于HIFU定位治療時可能影響子宮下段及腹部切 口的愈合，故需要評估用于剖宮產患者的平安性。（4）穿透性胎

15、盤植入 患者，當胎盤組織穿透漿膜層或侵及周圍組織時（如膀胱等），可能會增 加子宮穿孔、破裂或膀胱損傷的風險。3胎盤原位保存的療效評價及展望評價兇險型前置胎盤植入胎盤原位保存成功的首要指標是保存子宮, 其次是有無嚴重的并發癥，如產后大出血、DIC、輸血治療、敗血癥等。保存的胎盤組織在數周或數月內完全排出或被重吸收，陰道流血少，血流 動力學穩定，無嚴重的并發癥，恢復正常的月經周期，不影響再次妊娠15雖然胎盤原位保存治療可能伴隨著殘留胎盤組織的吸收，會出現一些嚴重 的并發癥，如繼發性的嚴重感染，敗血癥，產后大出血及DIC,遠期遲發 型的子宮內膜炎等，但其明顯地降低了子宮切除率，對于有強烈生育要求 的女性，胎盤原位保存在保存生育功能方面有