1、頭痛 （Headache）講義 溫州醫科大學附屬麗水市中心醫院神經科 黃躍金概述頭痛是臨床最常見的癥狀之一，發病機制非常復雜。顱內病變：腦腫瘤、腦卒中、顱內感染、顱高壓等功能性或精神性疾病：偏頭痛、緊張性頭痛、神經癥等全身性疾病：發熱、低氧、CO中毒、EP發作后、鼻竇炎、弱視和屈光不正頭部的痛敏結構：（1）頭皮、皮下組織、帽狀腱膜和骨膜（2）頭頸部的血管和肌肉（3）顱底動脈及其分支、硬腦膜動脈、顱內大靜脈竇及其分支（4）Vn、IXn、Xn及其神經節和頸2-3神經，小腦幕上部由Vn支配，小腦幕下由IX 、X、 C2-3支配（5）腦組織、大多數硬腦膜、軟腦膜、腦窒管膜、脈絡叢、軟腦膜靜脈、顱內小血

2、管和顱骨，對疼痛不敏感。頭痛的分類（1）根據發病急緩分急性（2W內）、亞急性（3M內）、慢性（大于3M）；（2）根據頭痛嚴重程度分為輕、中、重；（3）根據病因分為原發性頭痛（如偏頭痛、緊張性頭痛、叢集性頭痛 ）和繼發性（如外傷、感染、腫瘤）國際頭痛協會（1988年）將頭痛分為偏頭痛、緊張性頭痛、叢集性頭痛等13類。頭痛診斷原則（1）詳細病史：頭痛家族史、情緒、睡眠（2）頭痛發病急緩，發作的時間、性質、部位、緩解及加重因素（3）先兆癥狀及伴發癥狀（4）詳細體檢及合適檢查，如CT、MRI、EEG、TCD、CSF等 頭痛的治療（1）減輕或終止頭痛發作（2）預防復發（3）病因治療偏頭痛（migrain

3、e）是反復發作的一側搏動性頭痛 。常見的原發性頭痛，僅次于緊張性頭痛，人群發病率5%-40%病因：（1）遺傳（2）內分泌與代謝性因素（3）其它：情緒緊張、外傷、饑餓、失眠、氣候變化、精神刺激發病機制（1）血管學說（2）神經血管學說：下丘腦和邊緣系統功能障礙（3）神經遞質：5-HT、兒茶酚胺、組織胺、血管活性肽、前列腺素、內源性阿片物質等。臨床表現發病年齡10-30歲，女多于男，有先兆者約10%，惡心、嘔吐、畏光、畏聲、倦怠等臨床分類：1.有先兆偏頭痛（典型偏頭痛），分四期：（1）前軀期：畏光、畏聲、嗅覺過敏、不安等（2）先兆期：視覺癥狀，閃光、暗點、視野缺損、視物變形，以及麻木（3）頭痛期：多

4、為一側眶后或額顳搏動性頭痛或鉆痛，可擴展至一側頭部或全頭部，可持續4-72小時，伴惡心嘔吐、畏光畏聲、顳A突出，活動或搖頭加重（4）頭痛后期：常有疲勞、倦怠、煩惱、注意力不集中、不愉快等。 臨床表現2.無先兆的偏頭痛（普通型偏頭痛）： 是偏頭痛最常見類型，占80% ，前軀癥狀不明顯，可輕微視物模糊，多呈一側搏動性，也可波及對側或雙側交替發作。 特殊類型的偏頭痛（1）眼肌麻痹型偏頭痛：多有無先兆性偏頭痛史，反復發作后出現頭痛側腦神經麻痹,IIIn最多見，也可IV、VI累及，多次發作后可遺留癱瘓。（2）偏癱型偏頭痛：多兒童期發病，成年期停止；分家族型、散發型；偏癱可為先兆，可持續10分鐘至數周不等

5、，可伴麻木、失語。（3）基底動脈型偏頭痛：兒童和青春期女性發病較多；視覺先兆，腦干癥狀；先兆癥狀多持續20-30分鐘，然后枕頸疼痛，常伴惡心嘔吐。特殊類型的偏頭痛（4）晚發型偏頭痛：45歲以后發病，反復發作的偏癱、麻木、失語等，每次癥狀基本相同，持續1分鐘至72小時，伴頭痛發作，應與TIA、RIND鑒別（5）偏頭痛等電位發作：多見于兒童偏頭痛病人，反復發作的眩暈、惡心嘔吐、腹痛腹瀉，肢體或（和）關節疼痛，以及情緒不穩夢樣狀態等，可無頭痛發作或與頭痛發作交替出現。國際頭痛協會（1988）偏頭痛診斷標準1.無先兆的（普通型）偏頭痛診斷標準：（1）符合下述2-4項，發作至少5次以上；（2）如不治療，

6、每次發作持續4-72小時；（3）至少具備以下特征2項：單側性；搏動性；活動被強烈抑制，甚至不敢活動；活動后頭痛加重。（4）發作間期有下列之一： 惡心和嘔吐；畏光和畏聲；（5）無其它已知類似疾病：病史和軀體的其它方面正常；無其它已知類似疾病。國際頭痛協會（1988）偏頭痛診斷標準2.有先兆的（典型）偏頭痛診斷標準（1）符合下述2項，發作至少2次（2）具以下特征，至少3項：有局限性腦皮質或（和）腦干功能障礙的一個或一個以上的先兆癥狀；至少有一個先兆癥狀，逐漸發展，持續4分鐘以上；或有相繼發生的兩個或兩個以上的癥狀；先兆癥狀持續時間60分鐘；先兆癥狀與頭痛發作間無間歇期。（3）具以下特征，一項以上：

7、病史和體檢不提示有器質性證據；病史和體檢提示有器質性可能，但經相關實驗室檢查已排除；雖然有某器質性疾病，但偏頭痛初次發作與該疾病無密切關系。偏頭痛鑒別診斷1.非偏頭痛性血管性頭痛：高血壓、低血壓、動脈瘤或動靜脈畸形、腦動脈硬化等。2.叢集性頭痛：是一種少見的伴有一側眼眶周圍嚴重疼痛的發作性頭痛，具有反復密集發作特點。20-50Y男性多見，持續30-180分鐘，眶周劇烈鉆痛，伴結膜充血、流淚、流涕、面部出汗異常、瞼水腫、Horner征，腎上腺皮質激素、麥角胺、睪丸素有效。偏頭痛鑒別診斷3.痛性眼肌麻痹（THS）：（1）是一種伴有頭痛和眼肌麻痹的特發性眼眶和海綿竇炎性疾病；（2）可能為海綿竇段頸內

8、A及其附近硬腦膜的非特異性炎癥或肉芽腫；（3）眶周及球后劇痛，常伴惡心嘔吐，頭痛數天后出現III、VI、VI麻痹；（4）可緩解或復發；（5）腎上腺皮質激素有效。4.頸A痛：（1）常為一側面、頸、下頜或眶周搏動性、刀割樣疼痛；（2）頸部活動、吞咽、咀嚼或咳嗽可誘發或加重，頸部常有觸痛；（3）頸A炎或動脈硬化、頸A壁間A瘤為常見原因。偏頭痛的治療目的：減輕或終止發作，緩解伴發的癥狀，預防復發。1.發作期的治療：（1）輕-中度：對乙酰氨基酚、APC、布洛芬等（2）中-重度：麥角胺制劑、曲普坦類如舒馬普坦等（3）重度：麥角胺、度冷丁、可待因、氯丙嗪等（4）對癥治療：偏頭痛的治療 2. 預防：消除或減輕

9、誘因，避免緊張，不服血管擴張劑、利血平、紅酒、奶酪， - 受體阻滯劑； 鈣拮抗劑； 麥角衍生物； 抗組胺藥物； 抗抑郁藥； 抗驚厥藥； 非類固醇類抗炎藥。 緊張性頭痛（tension headache，TH）又稱緊張型頭痛或肌收縮性頭痛，是慢性頭痛中最多見的一種，占頭痛病人的40%，終身患病率為37%-78%，女性多見，占75%；是雙側枕頸部或全頭部的緊縮性或壓迫性頭痛，呈輕-中度發作性或持續性疼痛；伴頭頸、肩背部僵硬感，多數有頭昏、失眠、焦慮、抑郁；日常生活不受影響，不伴惡心嘔吐、畏光畏聲；國際頭痛協會（1988）TH的診斷標準（1）發作性TH：發作至少10次以上，頭痛時間180天/年，15天/月；（2）有顱周肌肉疾病的發作性TH：有顱周骨和肌肉觸痛和EMG活動增加；（3）無顱周肌肉疾病的發作性TH：無肌肉觸痛和EMG改變；（4）慢性TH：頭痛時間180天/年，15天/月。TH的治療根據病人的個體情況給予適當的治療；抗焦慮、抗抑郁、鎮靜對乙酰胺基酚和非類固醇性抗炎藥肌松劑低顱壓性頭痛CSF70mmH2O；頭痛以枕、額多見，呈緩慢加重的輕-中度鈍痛或搏動樣疼痛