1、PICC置管后常見并發癥的處理第1頁，共34頁。picc的定義經外周靜脈中心靜脈導管置入（peripherauy inserted central catheter，PICC），是指經外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺置入中心靜脈導管，使導管頭端到達上腔靜脈的下1/3處或上腔靜脈和右心房交界處。PICC置管操作簡單、穿刺成功率高，帶管時間最長可至1年，可以為患者提供中、長期的靜脈輸液治療，保護了外周靜脈并避免了反復靜脈穿刺給患者帶來的痛苦。第2頁，共34頁。PICC常見并發癥穿刺相關并發癥12穿刺后并發癥第3頁，共34頁。送管不到位A導管易位B誤穿動脈C滲血、水腫D穿刺相關并發癥第4

2、頁，共34頁。穿刺后并發癥機械性靜脈炎12導管堵管3穿刺點的滲血、滲液4導管相關性感染5導管損失與斷裂6穿刺點局部皮膚問題7導管脫落第5頁，共34頁。CONTENTS機械性靜脈炎1第6頁，共34頁。1、原因：置管因素：穿刺針、導絲、導入鞘對血管及靜脈瓣的刺激置管部位：肘關節下，肘窩處等導管型號選擇：血管內徑與導管型號不配備肢體的活動：導管與血管之間摩擦維護不當：固定不牢導管移位：血流量、高滲性藥物其他因素：心理因素，年齡等機械性靜脈炎級別臨床標準0沒有癥狀1輸液部位發紅伴有或不伴有疼痛2輸液部位疼痛伴有發紅和/或水腫3輸液部位疼痛伴有發紅和/或水腫條索樣物形成可觸摸到條索狀的靜脈4輸液部位疼痛

3、伴有發紅和/或水腫條索樣物形成可觸及的靜脈條索狀物長度 1英寸（2.54cm）第7頁，共34頁。2、臨床表現沿靜脈走行的發紅、腫脹、疼痛。有“紅線”樣改變，觸之有條索狀改變有時可以表現成局限癥狀:局部的硬結多發生在置管后 2-10 天（常見一周）第8頁，共34頁。 抬高患肢，增加手指的精細活動， 促進靜脈回流 局部：- 喜療妥乳膏，可預防性使用。置管后，穿刺點上方可以貼水膠體。- 物理治療：紅外線、微波照射等。-根據需要使用抗生素如果在3天后癥狀沒有緩解考慮拔管第9頁，共34頁。CONTENTS導管堵管2第10頁，共34頁。 不正確固定方法使導管打折 維護不當，未及時或正確沖管 藥物沉積：甘露

4、醇等 藥物配伍禁忌 脂類藥物堵塞：脂肪乳PICC堵塞的常見原因第11頁，共34頁。部分堵塞：能夠輸入液體但輸液速度減慢，不能抽出回血完全堵塞：即不能輸入液體，也不能抽出回血PICC堵塞的標準第12頁，共34頁。不完全堵管處理可以輸注液體，但速度減慢，不能抽回血，或回抽時阻力增大肝素鹽水回抽法：10ML注射器（含25ML肝素鹽水）接導管尾端，盡量回抽注意：血凝塊堵塞可先用注射器輕輕地回抽，盡可能將血凝塊從導管中抽出。反復回抽時切忌將空氣注入體內，同時避免因用力將導管帶出體外。注意不可用暴力沖管來清除血凝塊，以免使導管損傷，破裂。第13頁，共34頁。完全堵管處理準備的材料：三通分別連接導管、20m

5、l空注射器，裝有尿激的1ml注射器。劑量：10萬單位尿激酶用20ml生理鹽水稀釋（5000單位/ml）方法：開通空注射器與導管連接通路，回抽后關閉該通路，使導管內形成負壓。開放三通使尿激酶注射器與導管相通，在負壓的作用下，尿激酶注入導管內，保留半小時至一小時后用20ml空注射器回抽通暢，再用20ml鹽水脈沖沖管，如果回抽不暢，重復上述步驟數次直至通暢。如果不能溶栓再通，可考慮拔除導管。第14頁，共34頁。CONTENTS穿刺點的滲血、滲液3第15頁，共34頁。PICC穿刺處滲血原因：包括穿刺損傷；病人有出血傾向；抗凝治療的病人；穿刺點選擇不當，如靠近關節部位穿刺；穿刺部位活動過度；穿刺針直刺血

6、管等。第16頁，共34頁。1、穿刺點0-級滲血：置管后在穿刺點上方加蓋46層無菌紗布，用透明敷貼固定后再用彈力繃帶加壓包扎預防局部滲血、滲液。術后24h換藥，繼續用24層無菌紗布壓迫止血再蓋以透明貼膜，每班觀察，少量滲血不予干預，48h后再更換敷料。 2、穿刺點級滲血：盡量選擇彈性較好、走向較直的血管進針，穿刺點避開關節，穿刺時避免直刺血管。穿刺后，根據患者凝血功能情況，適當延長按壓時間，使用彈力繃帶加壓固定止血，但應注意彈力繃帶不宜纏繞過緊，否則靜脈回流不暢會導致肢體腫脹不適。對于因長期臥床、鼻飼飲食導致低蛋白血癥使傷口不易愈合而滲血的患者，可指導家屬將魚、肉碾碎，打成糊狀鼻飼；保證每日的鼻

7、飼腸內營養液。滲血處理第17頁，共34頁。3、穿刺點級滲血：發生PICC置管后級滲血的原因主要有穿刺損傷嚴重，凝血功能下降。對于凝血酶時間延長的患者PICC置管后發生的滲血，在穿刺點周圍撒凝血酶粉劑500U，然后在穿刺點上方加蓋46層無菌紗布，用透明敷貼固定后用彈力繃帶加壓包扎24h，并及時匯報醫生局部滲血情況。待滲血級別降至0級，解除彈力繃帶，12d更換敷料1次，用24層無菌紗布壓住針眼，再蓋以透明敷貼。分級標準及處理選自：中華現代護理雜志2015年第21卷第34期 第18頁，共34頁。PICC穿刺處滲液癥狀：穿刺點有液體滲出。原因：纖維蛋白鞘形成或靜脈血栓形成；導管體內部分破損；穿刺損傷淋

8、巴管或病人對導管產生排斥反應第19頁，共34頁。1. 通過 B 超或血管造影明確滲液原因；2. 導管體內部分破損可根據情況修復導管或拔除導管；3. 其他原因引起的可根據滲液多少選擇水膠體/藻酸鹽敷料+透明敷料固定導管。滲液處理第20頁，共34頁。CONTENTS導管相關性感染4第21頁，共34頁。癥狀：穿刺部位局部感染，表現為局部皮膚紅和壓痛甚至膿性分泌物滲出（針眼 2 cm 內）等。局部皮膚的炎性反應，如未及時處理，將會發展為導管相關性血流感染。（紅腫、疼痛、膿性分泌物）原因：包括無菌操作不嚴；局部出血或潮濕后未及時更換敷料；未按規定時間更換敷料；病人免于力低下；等。導管相關性感染第22頁，

9、共34頁。1. 嚴格無菌技術操作。2. 每天評估穿刺局部，并按要求及時更換敷料，夏天適當縮短敷料更換間隔時間。3. 出現穿刺點局部感染時，要及時就診，局部有膿性分泌物要把分泌物盡量擠出，局部可用碘伏濕敷15min后，再用生理鹽水清潔，穿刺局部用銀離子敷料覆蓋，再視滲出多少選擇紗布敷料或透明敷料覆蓋。4. 局部熱敷促進吸收及炎癥消退。5. 必要時遵醫囑給予抗生素治療，加強局部換藥并使用抗菌敷料，取局部分泌物細菌培養并使用敏感抗生素。處理第23頁，共34頁。CONTENTS導管的損失與斷裂5第24頁，共34頁。癥狀： 1、給藥時液體自穿刺點回漏 2、導管外露部分漏液 3、導管斷裂導管的損失與斷裂

10、原因：穿刺鞘反復使用損傷導管 導絲劃傷導管 修剪導管不當 安裝連機器方法不當 不正確的導管固定 暴力沖管和高壓注射所致 銳利物品的意外損傷 患者躁動、精神異常第25頁，共34頁。處理 體外部分損傷：修剪后重新更換新的連接器體內部分：如果是導管體內部分斷裂，應立馬拍胸片，查看斷裂導管的位置，查看斷裂導管是否會漂移。如果隨血流漂移，需立即處理，避免漂移到肺動脈造成阻塞，引起病人呼吸困難，突發死亡。如果斷裂在外周靜脈內，并且殘留較短，可以病人先制動，行靜脈切開術，取出導管；如果斷裂在腋靜脈、鎖骨下靜脈、無名靜脈、上腔靜脈，均可以使用介入方法可以取出。如果不能修復，考慮拔管每次換藥時更換導管位置，呈S

11、或者U狀，避免打折。第26頁，共34頁。CONTENTS穿刺點局部皮膚問題6第27頁，共34頁。CONTENTS張力性損傷或水皰12接觸性皮炎3濕疹4局部肉芽組織增生第28頁，共34頁。張力性損傷與水皰癥狀：常在敷貼固定周邊處皮膚出現小的水皰，伴有發癢、刺痛等。原因：由于皮膚腫脹、膠帶或敷料錯誤應用（敷貼過度拉伸、粘貼過緊）、關節或其他部位的活動而導致延展性的膠帶或敷料與皮膚之間產生剪切力，繼而造成皮膚表皮與真皮分離。處理1. 避免在發紅部位反復黏貼醫用粘膠；2. 避免為使敷料平整而拉伸敷料，同時避免患者上肢過度外展，以預防張力性損傷或水皰的發生。4. 對于小的水皰，在固定導管時避開水皰即可；

12、 對于較大的水皰可以在皮膚消毒以后用注射針刺破將皰液抽出，選用水膠體潰瘍貼/藻酸鹽敷料+透明敷料進行固定，視滲液情況更換敷料直至愈合。LOREM第29頁，共34頁。接觸性皮炎癥狀：最初表現是似燙傷樣皮膚，在紅斑的基底部出現丘疹或者小囊皰，甚至可能會發展為滲出液和/或水腫。原因：皮膚消毒劑可影響皮膚正常菌群并導致皮膚 pH 值升高，從而引起角質層通透性增加；酒精、葡萄糖酸氯己定及聚維酮碘雖然是普遍認可的安全消毒劑，但均可出現接觸性皮炎。LORE1、減少使用刺激性物質，消毒劑應充分待干再粘貼敷料。2、對于易過敏的皮膚通透性高的透明敷料或水膠體敷料。3、碘伏消毒皮膚 3 遍，待干后用生理鹽水將消毒劑

13、清洗掉，待干后用地塞米松注射液 5 mg 用少許無菌棉球蘸取后涂擦在受損的皮膚上。處理第30頁，共34頁。濕疹癥狀：密集的粟粒樣的小丘疹或小水泡，基底潮紅，嚴重時可見明顯的點狀滲出及小糜爛面，并有滲液不斷滲出。原因：濕疹與多種細胞因子的異常產生及超敏反應有關。1、局部皮膚用碘伏棉球消毒，待干；2、濕疹區域用生理鹽水棉球清洗，待干；3、抽5 mg /ml 的地塞米松注射液1支+0.9% 氯化鈉注射液2ml ，用大小合適的無菌干棉球浸濕后外涂在濕疹皮膚區域，待干；4、康惠爾水膠體潰瘍貼4*6cm一個，外用IV3000透明敷料固定；5、 每天評估局部皮膚變化并記錄。處理第31頁，共34頁。局部肉芽組織增生原因：穿刺口慢性炎癥反復發作。處理：通常不需特殊處理，嚴重者拔管后酌情切除。1. 2016 版 INS 靜脈治療實踐指南.2. 鐘華蓀，李柳英. 靜脈輸液治療護理學（第 3 版）.3. 鄺綺，華張璋. 循證護理在防治留置 PICC 常見皮膚問題中的應用. 當代護士，2013 年 12 月下旬刊.4. 翟莉