1、乳腺癌1 范圍(fnwi)本指南(zhnn)規定了乳腺癌的診斷、辨證和治療。本指南適用于乳腺癌的診斷(zhndun)和治療。2 規范性引用文件下列文件中的條款通過本標準的引用而成為本標準的條款。凡是注明日期的引用文件，其隨后的修改單(不包括勘誤的內容)均不適應于本部分。然而，鼓勵根據本標準達成協議的各方進行研究并適時采用這些文件的最新版本。凡是不注明日期的引用文件，其公開發布的最新版本適用于本標準。美國癌癥聯合委員會(AJCC) 乳腺癌分期(2010年，第七版)美國國家癌癥綜合網絡中心(NCCN)乳腺癌臨床指引（2013版）3 術語和定義下列術語和定義適用于本標準乳腺癌breast cance

2、r乳腺癌是指發生在乳腺上皮組織的惡性腫瘤，以外上象限常見。其發生與家族遺傳、月經初潮早、高齡初產、未經產、閉經晚、電離輻射、乳腺囊性增生、避孕藥使用和營養狀態等有關。根據臨床表現和古代醫籍的描述，乳腺癌歸屬于“乳巖”的范疇。釋義中醫學認為乳癌病是由于機體為七情所傷，引起體內氣血失調、臟腑功能紊亂，導致邪毒內蘊、氣滯血瘀、痰濁交結、滯于乳中所成，以乳腺腫塊為主要表現，晚期可見累累如堆栗，堅硬如巖，故稱為“乳巖”。4 診斷41 診斷要點411 臨床癥狀乳腺癌初起時可為無痛性腫塊，位于外上象限者居多，質較硬，邊界不清，表面不光滑，活動度差，繼而出現酒窩征，橘皮樣改變，皮膚衛星結節，皮膚潰爛、炎癥樣改

3、變，乳頭回縮、溢液和濕疹樣變，局部淋巴結腫大并浸潤胸肌乃至胸壁，晚期可轉移至肺、骨、肝、腦、胸膜、腎上腺等。412 影像學診斷4121 X線檢查X線主要用于觀察腫塊的形狀、邊緣特征、密度、大小，鈣化點的大小、形態、分布及導管的改變等，從而進行診斷和鑒別診斷。4122 B超檢查B超能明確區分密度不同的乳腺和病變組織，顯示彩色血流，觀察淋巴結的分布和形態等。4123 磁共振(MRI)檢查MRI對于乳腺癌的確診及臨床分期具有重要價值。413 病理學診斷(zhndun)乳腺癌在組織病理學上分為(fn wi)非浸潤性癌和浸潤性癌，前者包括導管內癌和小葉原位癌，后者包括浸潤性導管癌和浸潤性小葉癌。少見類型

4、包括髓質癌、小管癌膠質癌、乳頭狀癌和腺樣囊腺癌(xin i)。414 實驗室檢查目前，實驗室檢查對乳腺癌的診斷無特異性。血清中相關標記物如CEA、CA15-3、CA242等雖然不能作為乳腺癌診斷和療效評估的標準，但對判斷患者的病情、預后、療效及術后復發有一定意義。術前CEA、CA15-3、CA242升高者多預后不良。腫瘤生物學檢查方面，ER(雌激素受體)、PR(孕激素受體)的檢測實現了內分泌預見性的治療。ER、PR不僅是乳腺癌內分泌治療的預先性標志物，而且是判斷預后的標志物。如高分化乳腺癌者的ER、PR陽性率明顯高于低分化者，淋巴結轉移者的ER、PR陽性率低于無轉移者，而ER、PR陰性者一般預

5、后差。因此，ER、PR的檢測為腫瘤的個體化治療提供了依據。釋義典型的乳腺癌診斷并不困難，根據病史中腫瘤的性質、活動度、邊界、乳頭乳暈異常、溢液性質、腋下淋巴結性質等給予臨床初步診斷。乳腺癌的診斷需要參照現代醫學各種檢查方法。乳腺B超及數字化鉬靶攝影可作為乳腺癌診斷的主要輔助手段。常規行胸部X-ray正側位、B超（頸部淋巴結、腋窩、上腹、盆腔）除外乳腺癌常見遠處轉移以利準確分期。術前乳腺MRI檢查是排除多中心或多灶性微小病變的重要檢查手段。病理是診斷的金標準，常用粗針吸活檢或切檢明確，細胞學檢查不能作為確診依據。腫瘤標記物的檢測對評估治療療效、監測腫瘤復發轉移具有一定的參考意義。乳腺癌病理檢測中

6、激素受體狀況是指導內分泌治療的重要依據。415 分期診斷采用TNM國際分期(AJCC，2010年)。釋義本標準是乳腺癌分期診斷的最高標準。乳腺癌的分期對指導患者不同治療方法的應用及預后判斷具有重要意義。42 鑒別診斷421 乳腺增生癥乳腺增生癥是常見于婦女的慢性乳腺良性增生性疾病，與內分泌功能紊亂有關。臨床表現為月經前一周左右乳腺脹痛，月經來潮后脹痛消失，腫物縮小。組織學表現為彌漫乳腺腺體增厚，呈片狀或細顆粒結節狀，增厚的腺體與周圍組織分界不明顯。單純乳腺增生癥多數可以自愈，而乳腺囊性增生癥的惡變率為24，因此須手術切除。422 乳腺炎性疾病乳腺炎易與炎性乳腺癌相混淆。常發生于中青年妊娠或哺乳

7、期婦女(fn)，起病急，病程短，多伴高熱，乳腺局部可出現紅、腫、熱、痛，病變同側腋窩淋巴結腫大、疼痛，血常規檢查可見白細胞增高，經抗感染治療或及時切開引流可以完全治愈，如治療不及時可轉化為慢性乳腺炎。經細針穿刺抽取膿汁或針吸進行(jnxng)細胞學檢查(jinch)可與乳腺癌鑒別。423 乳腺導管內乳頭狀瘤導管內乳頭狀瘤主要表現為乳頭漿液性或血性溢液，多數不能觸及腫塊。由于約10的導管內乳頭狀瘤可以癌變，故乳頭溢液(尤其血性溢液)脫落細胞學檢查對于鑒別是否癌性具有重要意義。手術為唯一治療方法。釋義乳腺癌鑒別診斷時需要詳細地詢問病史和仔細地體格檢查，并結合影像學檢查（乳腺超聲、乳腺X線攝影及乳腺

8、核磁共振等），必要時還需要細胞學和/或組織病理學檢查以協助鑒別。乳腺增生性疾病屬中醫“乳廦”范疇，臨床癥狀多與月經周期及情緒有明顯關聯，多數為良性疾病，少部分可惡性變，需組織病理學鑒別。炎性乳腺癌亦可以乳腺局部炎癥改變為主要臨床表現，惡性程度較高，局部可呈乳腺皮膚紅腫、增厚、變硬，出現橘皮樣外觀，抗生素治療無效，結合乳腺X線、乳腺超聲及組織病理學可鑒別。5 辨證51 肝郁氣滯證癥見乳房腫塊，時覺脹痛，情緒憂郁或急躁，心煩易怒，苔薄白或薄黃，脈弦滑。52 熱毒蘊結證癥見乳房腫塊，增大迅速，疼痛，間或紅腫，甚則潰爛、惡臭，或發熱，心煩口干，便秘，小便短赤，舌暗紅，有瘀斑，苔黃膩，脈弦數。53 沖任

9、失調證癥見乳房腫塊，月經前脹痛明顯，或月經不調，腰腿酸軟，煩勞體倦，五心煩熱，口干咽燥，舌淡，苔少，脈細無力。54 氣血兩虛證癥見乳房腫塊，與胸壁粘連，推之不動，頭暈目眩，氣短乏力，面色蒼白，消瘦納呆，舌淡，脈沉細無力。55 脾胃虛弱證癥見納呆或腹脹，便溏或便秘，舌淡，苔白膩，脈細弱。56 肝腎陰虛證癥見頭暈目眩(tu yn m xun)，腰膝酸軟，目澀夢多，咽干口燥，大便(dbin)干結，月經紊亂或停經，舌紅，苔少，脈細數。釋義(shy)肝郁氣滯證是乳腺癌常見臨床證候，可見于早期或進展期乳腺癌患者，以情緒抑郁，急躁易怒，脈弦為診斷要點。熱毒蘊結證多屬乳癌局部晚期，可見于炎性乳腺癌，或胸壁多發

10、衛星結節乳腺癌患者，局部分期多為T4c或T4d，病情進展呈現邪實或正虛邪實情況，以乳腺局部紅腫熱痛同時合并全身熱證的表現為辨證要點。沖任失調證多見于進展期乳腺癌，臨證以月經失調、腰酸腿軟，五心煩熱，舌淡脈細 為辨證要點。氣血兩虛證多見于化療后患者以及晚期正氣虧虛的乳腺癌患者，以氣短乏力，面色蒼白，舌淡脈弱為辨證要點。脾胃虛弱證多見于放化療后脾胃功能受損，表現為脾胃虛弱的患者，以不思飲食、食少納呆或嘔吐呃逆為辨證要點。肝腎陰虛證本型多見于放療后患者以及晚期乳腺癌患者。臨床以腰膝酸軟，咽干口燥，舌紅少苔等為辨證要點。證侯分類是乳腺癌中醫辨證論治的關鍵，乳腺癌證候錯綜復雜，同一患者在不同階段可呈現不

11、同證候，具有證候個體化、動態演變的特點，臨床中可不同證型互相交織，多證兼見，臨證時應結合患者情況具體進行辨證應用，不可拘泥。6 治療61 治療原則乳腺癌早期以手術切除為主，中晚期宜采用包括手術、化療、放療、內分泌、靶向治療、中醫藥及生物免疫調節等在內的綜合治療。在確定治療方案前必須對疾病分期、手術情況、個體差異等進行綜合評價，其治療原則為：TisN0M0：手術+內分泌治療(ERPR陽性)+中醫；T1N0M0：手術+中醫+化療+內分泌治療(ERPR陽性)；T2N0M0：手術+化療+內分泌治療(ERPR陽性)+中醫；T3、T4N0M0或任何T、N(+)者：術后化療+放療+內分泌治療(ERPR陽性)

12、+中醫； M1：根據情況可給予化療、內分泌治療(ERPR陽性)或單獨中醫治療。以上各期可手術的乳腺癌 Her-2neu(+)者均可使用Herceptin靶向治療。乳腺癌的中醫治療(zhlio)，早期以攻為主，中期攻補兼施，晚期以補為主。疏肝理氣，健脾補腎，調理沖任，清熱散結為其主要治則。釋義(shy)乳腺癌提倡“綜合治療(zhlio)”及“個體化”的原則。根據患者的腫瘤分期及病理狀況采用手術、化療、放療、內分泌及靶向治療等多種手段進行個體化治療；在現代醫學治療的不同階段、不同時期，可以聯合應用中醫藥以減輕抗腫瘤治療的不良反應，提高生活質量，延長生存時間。中醫藥在乳腺癌治療中的作用：圍手術期、圍

13、放化療期、內分泌治療期：中醫藥治療可以減輕手術、放化療、內分泌治療等的不良反應，改善患者臨床癥狀。乳腺癌術后鞏固期：中醫藥治療可以預防或延緩腫瘤的復發轉移。晚期乳腺癌：對于無法耐受放化療、或無內分泌治療機會的乳腺癌患者，中醫藥治療可以緩慢控制腫瘤，減輕臨床癥狀，提高生活質量，延長生存時間。中醫藥可應用于乳腺癌治療的各個時期，其中早期乳腺癌多以實邪為主，隨著病程進展，以及放化療手段的應用，患者正氣逐漸虧損，臨床多表現為虛證或虛實夾雜證。中醫藥治療時應根據腫瘤的分期及不同治療方法（手術、放療、化療等）采用相應的治療原則。62 中醫治療621 分證論治6211 肝郁氣滯證治法：疏肝理氣，化痰散結。主

14、方：逍遙散加減。常用藥：柴胡、白芍、瓜蔞、茯苓、白術、郁金、夏枯草、白花蛇舌草、絲瓜絡、香附、皂角刺、浙貝。6212 熱毒蘊結證治法：清熱解毒，活血化瘀。主方：五味消毒飲合桃紅(tohng)四物湯加減。常用藥：銀花、桃仁、紅花、赤芍(ch sho)、菊花、蒲公英、紫花地丁、生地、連翹、夏枯草、半枝蓮、皂角刺。6213 沖任失調證治法：調理沖任，補益(by)肝腎。主方：青梔四物湯加減。常用藥：青皮、梔子、當歸、生地、白芍、川芎、香附、女貞子、龜板、菟絲子、枸杞子。6214 氣血兩虛證治法：益氣養血，解毒散結。主方：益氣養榮湯加減。常用藥：黨參、白術、茯苓、炙甘草、陳皮、川芎、熟地、白芍、黃芪、丹

15、參、白花蛇舌草、蚤休、香附、鹿角霜。6215 脾胃虛弱證治法：健脾和胃理氣。主方：六君子湯加減。常用藥：黨參、白術、茯苓、陳皮、半夏、雞內金、麥芽、甘草。6216 肝腎陰虛證治法：滋補肝腎。主方：一貫煎合杞菊地黃丸加減。常用藥：枸杞子、麥冬、沙參、黃精、熟地、女貞子、山茱萸、冬蟲夏草、菊花。622 中成藥6221 參一膠囊：每次2粒，每日2次。用于乳腺癌化療氣血虧虛證的輔助治療。6222 貞芪扶正膠囊：每次5粒，每日3次。用于乳腺癌化療氣滯血瘀證的輔助治療。6223 平消膠囊：每次48粒，每日3次。用于乳腺癌化療、放療肝郁氣滯證的輔助治療。6224 香菇多糖注射液：每周12次，每次2支(2mg

16、)，加入250ml生理鹽水或5葡萄糖注射液中靜脈滴注。可用于乳腺癌放療、化療、手術的輔助治療。惡性胸腔積液的病人可用香菇多糖35mg溶于生理鹽水40ml中注入胸腔內，每周1次，連續2周為l療程，共2個療程。釋義本指南中提供的方劑為基本處方，可根據具體情況酌情調整藥味、劑型等，并參照相關法規和臨床經驗確定藥物劑量。抗腫瘤的中藥注射液并不局限于本指南所列，可分為扶正與祛邪兩類，臨床應用中藥注射劑要參照藥品說明書標明的功效主治及適應癥，根據患者的辨證結果選擇應用，由于各地區差異，中成藥品種及劑型有所不同，臨床具體應用時，可根據地域特點和臨床經驗，參照藥品說明書選擇與本指南推薦藥物具有相同功效的中成藥

17、。623 中醫(zhngy)外治中藥聯合(linh)理療治療患側上肢淋巴水腫治療(zhlio)方法：推薦方藥：柴胡、郁金、路路通、當歸、雞血藤、絡石藤、海風藤、車前子、水蛭、桂枝。水煎內服兼外洗，每日一劑。中醫按摩治療：首先按摩淋巴水腫肢體附近的正常功能的淋巴管以改善淋巴回流，然后反復按摩水腫肢體，從遠心端到近心端方向進行向心性按摩。壓力泵治療：使用氣壓式血液循環驅動治療儀，將可充氣的袖套置于水腫肢體，間斷地充氣，使水腫液向心流動，每次治療15分鐘，每日一次。624 針灸治療6241.針灸治療腫瘤合并焦慮抑郁狀態適應證：適用于確診為焦慮抑郁狀態的腫瘤患者。取穴：肺俞、心俞、膈俞、肝俞、脾俞、腎

18、俞。針具：華佗牌針灸針規格為25mm、0.35mm。手法：將針向脊柱方向斜刺0.5寸。捻轉至患者產生酸麻脹感為度。留針三十分鐘。療程：每周5次，共觀察六周。根據辨證論治，可隨證加減適當穴位。6242.針刺治療惡心嘔吐適應證：適用于惡心嘔吐患者取穴：雙側內關、足三里、太沖及中脘，嘔吐特別嚴重者，加經外奇穴“止吐穴”(掌面腕橫紋正中下0.5寸)。手法：患者取仰臥位，穴位常規消毒后，用2540毫針，快速刺入皮下，足三里針刺1.52.0cm，內關穴針刺0.5cm，中脘穴針刺1.0cm，太沖穴平刺1.0cm，至“得氣”后，雙側內關穴同時施快速輕提輕插手法1015次，在反復提插過程中，囑患者深呼吸23次；足三里、中脘、太沖穴施以平補平瀉手法；止吐穴針尖刺向中指端(針體呈1530度角)，大幅度捻轉強刺激。留針3060分鐘，每隔10分鐘行針1次。療程：每日治療12次。5天為1療程。6243.隔姜灸治